ניתוחמשבר הביטוח הסיעודי: משרד הבריאות מהמר על כל הקופה - אם ייכשל, הציבור ישלם
ניתוח
משבר הביטוח הסיעודי: משרד הבריאות מהמר על כל הקופה - אם ייכשל, הציבור ישלם
בטיוטת הוראה שנשלחה לקופות החולים ונחשפה בכלכליסט, מורה משרד הבריאות לקופות החולים על הפסקת מכירת פוליסות סיעוד חדשות החל מהשנה וסיום פעילותן בתחום בתחילת 2026. הצעד, שמערער את היציבות בענף, נועד להקדים משבר למשבר וללחוץ על רשות שוק ההון ואגף תקציבים לגבש מודל חלופי, תוך סיכון הענף כולו
בסוף 2023 הודיעה רשות שוק ההון על החמרת התנאים בביטוחי הסיעוד שמציעות קופות החולים, שכללה קיצוץ של 20% בתשלום למבוטחים וייקור דו־ספרתי של הפרמיות. הרשות עשתה זאת בראש ובראשונה כדי לשכנע את הראל, שתפעלה את הפוליסה של כללית והודיעה על כוונתה לצאת מן הענף, להאריך את ההסכם בשנה נוספת, עד לסוף 2024. משרד הבריאות התנגד לפגיעה בתנאי הביטוח ומנכ"ל המשרד משה בר סימן טוב איים להורות לקופות החולים שלא לכבד את הוראות הרשות.
בסופו של דבר, לאחר שכללית עתרה לבג"ץ, בר סימן טוב קיבל את הרעת התנאים. אך איומו, שעלול היה ליצור משבר רגולטורי, המחיש את המבנה העקום של ענף ביטוחי הסיעוד, שבו קופות החולים מתפעלות ביטוח שנמצא באחריות רשות שוק ההון, אך הקופות עצמן נמצאות באחריות משרד הבריאות.
כמעט שנה וחצי לאחר מכן, האיום של בר סימן טוב התממש: כפי שנחשף באתר כלכליסט, ביום שלישי האחרון שלח משרד הבריאות טיוטת הוראה אל קופות החולים שבו הוא מורה להן להפסיק את מכירתן של פוליסות חדשות החל מ־1 ביולי 2025, ולהפסיק כל תפעול של הביטוח, שבו מבוטחים כ־4.9 מיליון איש, החל מ־1 בינואר 2026.
עבור המבוטח בקצה, המשמעות היא שהחל מיולי הקרוב לא ניתן יהיה לרכוש פוליסות סיעוד חדשות. פוליסות הסיעוד של קופות החולים הן המוצר הפרטי היחיד שקיים היום בשוק, ולכן זו האפשרות היחידה לקבל תגמול כספי במידה שהופכים לסיעודיים, פרט לתגמול שמשלם ביטוח לאומי לכל אזרח כתלות במבחן הכנסה. עם זאת, מבוטחים שכבר משתייכים לפוליסות של אחת מהקופות יוכלו לעבור בין קופה לקופה, וגם לאחר שקופות החולים ייצאו מהתמונה, מי שכבר הוכר כסיעודי ימשיך לקבל את התשלום כרגיל.
המהלך לאו דווקא אמור לשנות הרבה עבור המבוטחים. גם כך, מי שבוחר להצטרף כיום לביטוח אמור לדעת שבתוך שנתיים צפוי שינוי משמעותי בענף. אמנם משרד הבריאות מגביר את אי־הוודאות ועלול להביא לאנרכיה בענף בתוך מספר חודשים, אך בביטוח לתקופה של עשרות שנים השאלה אם יקרוס בעוד חצי שנה או בעוד שנתיים לא אמורה בשלב הזה לשנות הרבה.
שליחת המכתב לקופות החולים הפתיעה גורמים רבים בענף, בהם רשות שוק ההון עצמה, קופות החולים וחברות הביטוח בענף, שציפו לשנתיים של שקט, שבמהלכן אולי יגובש מודל חלופי לביטוחי הסיעוד. אך בר סימן טוב הפר את השקט בהטלת פצצה.
תזמון ההחלטה לא מקרי
הצעד הראשון - הפסקת מכירת פוליסות - משמעותו המיידית היא פגיעה בקרנות של קופות החולים, שמהן משולמות התביעות. קרנות אלו, שהרעת התנאים המתמשכת בביטוחים נועדה להאט את קצב התרקנותן, מתבססות על הצטרפותם של מבוטחים חדשים וצעירים, שמשלמים פרמיות בזמן שהסיכון שלהם להפוך לסיעודיים הוא זניח.
הצעד השני - הפסקת כל עיסוק בתפעול הביטוח - משמעותו תוהו ובוהו בענף הסיעוד. אומנם חברות הביטוח הן אלו שבוחנות ומאשרות תביעות, אך קופות החולים אחראיות על היבטים רבים של התפעול, לרבות גביית הפרמיות מציבור המבוטחים, הגשת ערעורים על תביעות, התשלום בפועל של הפיצויים, עדכון מבוטחים ועוד.
משרד הבריאות כמובן אינו רוצה ליצור תוהו ובוהו, אלא לאיים בו כדי שרשות שוק ההון ואגף תקציבים יגבשו מודל חלופי לביטוחי הסיעוד, שלא יכלול מעורבות של קופות החולים. לכן, בר סימן טוב החליט להמר על כל הקופה, על פניו לטובת המבוטחים, אך גם תוך ערעור הענף ופגיעה פוטנציאלית בהם. במובן הפשוט ביותר, בר סימן טוב החליט להקדים משבר למשבר, ולהכניס את ענף ביטוחי הסיעוד, שרק לפני שבועיים השיג באופן רשמי שקט לשנתיים, שוב לסערה.
תזמון שליחת המכתב אינו מקרי: לאורך דצמבר האחרון רשות שוק ההון עסקה בהרעה נוספת בתנאי הביטוח שתשכנע את הראל להאריך לתקופה נוספת את ההסכם שלה עם כללית. אי־הארכת ההסכם, מבלי שנמצאה חברת ביטוח אחרת, משמעותו הפעלת מנגנון 'חיסול עצמי', שבו הראל אומנם ממשיכה בעל כורחה לתפעל את הפוליסה של כללית, אך תוך הרעה משמעותית של תנאיה וסגירתה להצטרפות מבוטחים חדשים.
רשות שוק ההון הודיעה שתבטל את מנגנון החיסול העצמי החל מינואר 2027, וכך יצרה את התנאים שיאפשרו את הארכת ההסכם בין הראל לכללית. התאריך שכתוב על המכתב ששלח בר סימן טוב הוא 26.12, כלומר מספר ימים לפני שנכנס לתוקף ההסכם המחודש בין כללית להראל. מן הסתם, לו הראל היתה יודעת מראש על הכוונה של משרד הבריאות, היא ככל הנראה לא היתה מחדשת את ההסכם עם כללית.
משרד הבריאות ניסה להסיט את הסיכון: במקום מצב שבו קופות החולים ייוותרו בתחילת 2027 ללא חברות ביטוח שיתפעלו את פוליסות הסיעוד, המשרד החליט להותיר את חברות הביטוח בתחילת 2026 ללא קופות. על פניו, רשות שוק ההון ואגף תקציבים סיפקו למשרד הבריאות את כל הסיבות לעשות זאת: כבר בסוף 2023 היה ברור שנדרש שינוי עמוק בענף ביטוחי הסיעוד, כזה שיבטיח את יציבותם. משרד האוצר אף התחייב בפני בג"ץ להציג "קריאת כיוון" לפתרון עד ליולי 2024, אך המסמך שפרסמה המדינה נעדר כל אמירות קונקרטיות על פתרון המשבר ואף נכתב בו כי הקופות כרגע מאוזנות, ולכן יש זמן לגבש פתרון.
בחודש שאחרי ההנחה הזו התבדתה באופן מוחלט, כאשר אף חברת ביטוח לא ניגשה למכרז שפרסמה כללית. רשות שוק ההון, שכשלה בלהעריך נכון את העלייה המתמשכת במספר החולים הסיעודיים בעשור האחרון, כשלה גם בלנתח את מצב השוק. המשמעות היא שרשות שוק ההון ואגף תקציבים לא נתנו כל סיבה להאמין שעד סוף 2026 אכן יגובש פתרון אחר.
החשש העמוק של משרד הבריאות הוא שמשבר הסיעוד יפגע ביציבות קופות החולים ויתגלגל עד כדי משבר בריאות כולל. מבחינת המשרד, העובדה שהקופות אחראיות על ביטוחי הסיעוד היא טעות היסטורית. ההחלטה לאפשר להן למכור ביטוחים סיעודיים נבעה מההנחה - שהתבררה כנכונה - שהקופות יצליחו להנגיש את הביטוח לחלק גדול מהאוכלוסייה. ואכן, כ־4.9 מיליון איש מבוטחים בפוליסות, וכללית ומכבי מחזיקות דה־פקטו בפוליסות הסיעוד הקבוצתיות הגדולות בעולם.
ההנחה השנייה, שהתבררה כשגויה לחלוטין, היתה שגודלן של הפוליסות, שכמו כל פוליסה קבוצתית הן מבוססות על ביטוח הדדי, יבטיח את יציבותן. אך כאמור, דווקא כללית, שהיא הקופה הגדולה ביותר שמבטחת כ־2.6 מיליון איש, נמצאת במצב הגרוע ביותר - זאת בשל שיעור זקנים גבוה יותר, אך כנראה גם בשל התנהלות חסרת אחריות בניהול התביעות. הפרכת ההנחה השנייה מוציאה בעיני משרד הבריאות את כל הלגיטימציה שהיתה לאפשר לקופות לתפעל את הפוליסה.
מבריח את חברות הביטוח מתחום הסיעוד
מן הצד השני, גורמים רבים בענף טוענים כי המהלך של בר סימן טוב הוא קיצוני ולא אחראי, וככל הנראה מהווה את המסמר האחרון בארון קבורת המוטיבציה של חברות הביטוח לעסוק בתחום הסיעוד. הוא פוגע ברמת האמינות מצד גופים פרטיים בממשלה - שבדצמבר האחרון דיברה בקול אחד במעמד בג"ץ ואיפשרה את התנאים להארכת ההסכם עם הראל, רק כדי לנפץ אותו לרסיסים שבועיים לאחר מכן.
הנפגעת המרכזית בטווח הקצר היא הראל, שסביר שהמשפטנים שלה יושבים ברגעים אלו ובוחנים אם ההוראה של משרד הבריאות נחשבת כהפרה יסודית של ההסכם שחתמה עם כללית. בכלל, עולה כאן שאלה משפטית: מה דינה של התחייבות של חברת ביטוח אל פרט שמשתייך לפוליסה קבוצתית, כשבעל הפוליסה - במקרה הזה כללית, שתפסיק לצרף מבוטחים חדשים בניגוד להסכם שלה עם הראל - מפר את כללי ההסכם. סביר שהמחויבות לאדם בקצה גבוהה יותר, ולכן הראל תישאר בענף עד סוף 2026.
צריך גם לזכור שבר סימן טוב שלח טיוטה, ולא הוראה סופית. מטרתו היתה להראות את רצינות כוונותיו, ולהציב אולטימטום לרשות שוק ההון ולאגף תקציבים. השאלה היא אם הטיוטה תהפוך לגרסה רשמית.
מהראל לא נמסרה תגובה.
מרשות שוק ההון נמסר כי "הרשות תלמד את הוראת משרד הבריאות ותמשיך לפעול באופן שישרת את המבוטחים על הצד הטוב ביותר".
