ניתוחהרפורמה בביטוח הסיעודי: מבחני היכולת צפויים לצמצם את מספר הזכאים
ניתוח
הרפורמה בביטוח הסיעודי: מבחני היכולת צפויים לצמצם את מספר הזכאים
רשות שוק ההון רוצה להגדיל את מספר הפעולות המינימלי שמבצע נתמך כדי להיחשב סיעודי. המהלך מעורר ביקורת לפיה צריך לחדד דווקא את הגדרות המבחן ולא רק את מספרן: "יהיו אנשים שאמורים לקבל פיצוי, אך לא יקבלו אותו"
בשבוע שעבר פירסמה רשות שוק ההון להערות ציבור את השינויים שהיא מתכוונת לבצע בביטוחי הסיעוד הקבוצתיים, במרכזם הקשחה דרמטית של המבחן שמגדיר מיהו אדם סיעודי. השינויים אמנם צפויים להשפיע על כל 4.9 מיליון המבוטחים בקופות החולים, אך הם נועדו בראש ובראשונה לסייע לקופת החולים הכללית, שבה מבוטחים 2.6 מיליון איש, למצוא חברת ביטוח שתסכים לתפעל את הביטוחים שלה וכך למנוע את קריסתם בעוד כחודש וחצי.
על חלק מהצעדים שהרשות הכריזה עליהם יש קונצנזוס מקצועי בנוגע לנחיצותם, אך גורמים בענף מותחים ביקורת על החלטתו של הממונה עמית גל להקשיח את מבחני ה־ADL, כך שאדם סיעודי יוגדר כמי שאינו יכול לבצע לפחות ארבע מתוך שש פעולות שהוא כולל. מבחני ADL מעריכים את יכולתו של אדם לבצע פעולות יום־יומיות בסיסיות כדי לקבוע אם הוא זכאי לקצבת סיעוד. כיום אדם סיעודי הוא מי שאינו יכול לבצע לפחות שלוש מתוך שש פעולות: להתלבש ולהתפשט, לקום ולשכב, להתרחץ, לאכול ולשתות, להתנייד ולשלוט על סוגרים. החל מ־1 בינואר 2025, אדם סיעודי יוגדר כמי שאינו יכול לבצע לפחות ארבע פעולות. בדברי ההסבר למהלך כתבה רשות שוק ההון, שהקשחת תנאי הפוליסה נעשית מתוך הכרח, וכי נבחרו צעדים ש"פגיעתם הרוחבית בכלל הציבור היא הפחותה ביותר".
ההחלטה הפתיעה רבים בענף: זהו מהלך חריג ביחס למקובל בעולם, וההערכה היא שהוא יהיה אפקטיבי מאוד בבלימת שטף התביעות לסיעוד בעשור האחרון, שהביא למשבר העמוק שבו ענף ביטוחי הסיעוד נמצא כעת. ההערכות הן שהעלאת רף הפעולות המינימלי במבחן ה־ADL לארבע פעולות היתה מפחיתה את כמות התביעות שאושרו בשנים האחרונות בשיעור משמעותי של 20%–30%. יש להתיחס להערכות האלו בזהירות, שכן רק לרשות שוק ההון יש נתונים על השוק והיא לא פרסמה אותם. אך ככל שההערכות אכן מדויקות, מדובר בשינוי שיסייע לייצב את הענף, לפחות בשנים הקרובות.
אלא שהמהלך עלול להיות אפקטיבי מדי ולצמצם משמעותית את מספר הזכאים, בניגוד להצהרת הרשות על פגיעה מינימלית בציבור. "המעבר משלושה לארבעה ADL משנה את אופי הביטוח, כך שהוא יינתן כעת לאוכלוסיה מצומצמת יותר מזו שהוא נועד לה כשיצרו מלכתחילה את הביטוח", אומר לכלכליסט מנכ"ל מרכז טאוב ניר קידר. "במקום לייצר שער כניסה ראוי, ולדאוג שמי שבאמת ראוי לסיוע יקבל אותו, כעת יהיו אנשים שאמורים לקבל פיצוי אך לא יקבלו אותו, רק בגלל שאין טיפול מערכתי בשינויים שנדרשים".
חלק מהשינויים הנדרשים אותם מציין קידר הם חידוד הגדרת פעולות ה־ADL ולא דווקא מספר ה־ADL הנדרשים כדי להיות מוכר כסיעודי. כלומר, התמקדות באופן ספירת הפעולות.
חשוב לציין, רשות שוק ההון הודיעה כעת גם על שינויים בהגדרה של חלק מפעולות ה־ADL. כך לדוגמה היא מציעה להחמיר עם הלקוחות ולקבוע שרק מי שאינו יכול ללבוש אף סוג של בגד שמכסה את פלג גופו העליון והתחתון ייחשב כמי שאינו יכול להתלבש ולהתפשט עצמאית, בשונה מההגדרה הקיימת שמתייחסת לאי־יכולת ללבוש כל סוג של בגד. הטענה היא שהרשות לא הלכה רחוק מספיק עם הידוק ההגדרות, והלכה רחוק מדי עם ההחלטה להעלות את מספר ה־ADL לארבעה.
"זהו גם כך תחום שבו יש מקרים מאוד אפורים. ההגדרות צריכות להיות חדות וברורות ככל שניתן, כך שכללי הדחייה והזכאות יהיו ברורים יותר, כמקובל בעולם", אומר גורם בענף.
הסעיף שאין עוררין בקרב גורמים בענף על הצורך לשנותו הוא כלל ה־50%: בישראל, בשונה מבעולם, נקבע שאם אדם לא יכול לבצע 50% מפעולה מסוימת, היא תיספר כפעולה שהוא לא יכול לבצע. אלא שמדובר בהגדרה מאוד עמומה ותלויית פרשנות. דוגמה נוספת היא הגדרה עמומה למושג "נפילות חוזרות". הגדרות אלו הביאו לכך שאושרו תביעות של אנשים רבים, שעל פי כל הגיון בריא לא היו אמורים להיות מוגדרים סיעודיים. אישורי התביעות מזרזרים את קריסת הביטוח, כשאת המחיר ישלמו אלו שזקוקים יותר מכל לסיוע.
פרט לשינוי אופן ספירת ה־ADL, קידר מציין שני שינויים נוספים שנדרשים: ניתוק הקשר מביטוח לאומי ושינוי במדיניות קביעת הזכאות בביטוח הלאומי עצמו.
הראשון נתון להחלטה של רשות שוק ההון. החל מ־2019, בעקבות שינויים שהובילה הממונה דאז דורית סלינגר, חברות הביטוח התקשו לדחות תביעות של אנשים שביטוח לאומי הכיר בהם כסיעודיים. כך, נוצר קשר ישיר בין מדיניות ביטוח לאומי, שבדיוק באותם שנים החל להקל דרמטית בהליכי אישור תביעות, לבין חברות הביטוח. ההערכה הייתה שרשות שוק ההון תשקול לשנות כעת את הסעיף הזה. עם זאת, הדבר היה משפיע לא רק על המבוטחים בביטוחי הסיעוד, אלא גם על מיליון מבוטחים בפוליסות הפרט, אותן הפסיקו חברות הביטוח למכור ב־2019.
המהלך השני שמציין קידר, שינוי במדיניות הביטוח הלאומי עצמו, שמספק קצבת סיעוד כתלות במבחן הכנסה, אינו נמצא בשליטת רשות שוק ההון ודורש את התערבות הממשלה. תוך 16 שנה בלבד ירד שיעור הבדיקות שנעשו באופן פיזי בידי מעריכים של ביטוח לאומי מ־100% מהבדיקות ל־1.2% בלבד, והתוצאה – מספר מקבלי קצבת הסיעוד של ביטוח לאומי בין 2012־2024 גדל ב־139%, והיקף התשלומים הוכפל תוך שש שנים מ־9.1 מיליארד שקל ל־18.5 מיליארד שקל.
הסערה הנוכחית אמנם מתמקדת בביטוחים של קופת חולים כללית, ועל אף האחריות של כללית בהגעה למשבר, קריסת הביטוח שלה מציגה בעיה עמוקה ובסיסית בענף הסיעוד, שמגולמת ואף מושפעת ממדיניות ביטוח לאומי. הטענה בענף היא שהקשחת תנאי הזכאות שמתבצעת כעת בביטוחים הקבוצתיים של קופות החולים צריכה גם להתבצע במדיניות הביטוח הלאומי. אך הממשלה מתקשה להתעלות לגודל השעה ולהתייחס בראייה רחבה למשבר הסיעוד.
מרשות שוק ההון נמסר: "הרשות פרסמה טיוטת הוראות להערות הציבור במסגרת הצעדים לייצוב תוכניות הביטוח הסיעודי בקופות החולים. הרשות תשקול את כלל ההערות כשיתקבלו לקראת פרסום ההוראות הסופיות".
