מאחורי הקלעים של ועדת גבאי על הדסה

1. מאחורי הקלעים - למה האוצר סירב לחתום על הדו"ח?

דו"ח ועדת גבאי לבדיקת הגורמים שהובילו להיווצרות המשבר בבית החולים הדסה מטיל את האחריות על מגוון רחב מאוד של גורמים. מהבעלים - ארגון נשות הדסה האמריקני - דרך הרופאים ויתר העובדים (למעט האחיות), עבור בהנהלות הדסה לדורותיהן (גם ההנהלה הנוכחית) ומגיע אפילו עד רואי החשבון של הדסה, וגם למשרדי האוצר והבריאות. אלא שבדיקת "כלכליסט" מה קרה שם מאחורי הקלעים מגלה כי גם בתוך ועדת גבאי היו מחלוקות רבות באשר לניתוח האירועים שהובילו למשבר הדסה, באשר לאופן הצגת הדברים.

על פי כמה מחברי הוועדה, המחלוקת המרכזית הייתה בין נציגי האוצר בוועדה - בהובלת סגן הממונה על התקציבים משה בר סימן טוב - לבין נציגי משרד הבריאות בוועדה, בנוגע לשאלה "האם השיטה אשמה, או האם הדסה היא מקרה יוצא דופן?". כלומר, האם זו שיטת התקצוב של מערכת הבריאות, ומערכת ההתחשבנות שמכתיבה המדינה לקופות החולים ולבתי החולים שלא הותירה להדסה ברירה - ואז לאוצר יש אחריות לא מבוטלת באשר למשבר הדסה - או שמא ההתנהלות בהדסה היא התורמת העיקרית למשבר, בלי קשר לשיטה.

נציגי האוצר התנגדו לתזה לפיה לשיטה עצמה יש אחריות לא מבוטלת להיווצרות המשבר בהדסה, ודרשו שלא יהיו בדו"ח הוועדה אמירות חד משמעיות ברמה המקרו כלכלית, כאלה שיטילו את האחריות "על השיטה".

בסופו של דבר אמירות מקרו-מערכתיות כן נכללו בדו"ח, ונבדקה אחריותם של הרגולטורים - משרדי האוצר והבריאות - למשבר הדסה. אולם האמירות הללו מרוככות, ולמעשה מטילות את מרבית האחריות על הנהלות בית החולים שלא השכילו להתמודד כמו שצריך עם הרגולציה ולקרוא את השינויים בה. "הניסיון מוכיח שהדסה לא יעדה לנהל את יחסיה עם קופות החולים ולכן בהחלט אפשר להסתכל גם על ההקפאה (הכוונה להקפאת ההסכמים הקיימים עם הקופות לשלוש השנים הקרובות - ש"א ומ"פ) גם בכיוון ההפוך כמצב שבו המדינה הגנה על הדסה".

בי"ח הדסה צילום: אלכס קולומויסקי

כך או אחרת, בסופו של דבר נציגי האוצר סירבו לחתום על הדו"ח, שנכתב כולו אך ורק בידי יו"ר הוועדה אבי גבאי (יוצא אגף התקציבים בעצמו). בסופו של דבר, בגלל המחלוקת, לא רק שגבאי כתב את הדו"ח לבדו, הוא גם היחיד שחתום עליו. בימים הקרובים, כך הבטיחו היום בלשכת שרת הבריאות, יפורסמו לציבור התמלילים של העדויות שנשמעו בפני הוועדה - ויש רשימה ארוכה מאוד של עדים שהגיעו לוועדה או שלחו מכתבים - כך שהציבור יוכל לקרוא לפרטי פרטים מה בדיוק נאמר שם.

2. המשמעות לגבי תוכנית ההבראה של הדסה

שאלת 1.3 מיליארד השקל כרגע היא מה המשמעות של המלצות ועדת גבאי לגבי ההסכם שאמור להיחתם בקרוב בין המדינה לבין ארגון נשות הדסה על עתידו של בית החולים. אם בתחילת המגעים בין הצדדים לפני כמה חודשים באוצר לא אהבו את הרעיון להלאים את בית החולים בצורה כלשהי, הרי שהיום עמדת האוצר שונה.

אין כוונה להלאים את בית החולים במובן הקלאסי, אולם באוצר לא פוסלים תמיכה תקציבית שוטפת בבית החולים לתקופה של כמה שנים טובות, אולם מתנים זאת בכך שהציבור יקבל תמורה הולמת לתמיכה כספית זו, שתגיע בסופו של דבר ליותר ממיליארד שקל.

איך בדיוק הציבור עומד לקבל תמורה באשר לכסף הציבורי שהולך להיות מוזרם להדסה? הפרטים האלה עדיין נמצאים במשא ומתן, אבל לפחות חלק מהעקרונות כתובים בדו"ח גבאי. ראשית, בית החולים לא יולאם אבל יעבור "ציבוריזציה". כלומר, חלקן של נשות הדסה בבעלות יפחת בצורה משמעותית (לכל מי שתוהה - נשות הדסה צפויות להמשיך ולהזרים כסף לבית החולים גם אחרי דילול חלקן שכן אין לארגון הצדקה לקיומו לולא בית החולים הדסה). הכוונה לכך שחלקן של נשות הדסה בדירקטוריון בית החולים יפחת משמעותית ולא יהיה לו רוב בדירקטוריון.

הדירקטוריון יתמנה בידי ועדה ציבורית שתוקם על ידי המדינה. יו"ר הדירקטוריון יתמנה מתוך הדירקטוריון, ומנכ"ל בית החולים ימונה בידי הדירקטוריון, בניגוד למה שהיה נהוג עד כה.

בנוסף, המדינה תדרוש פיקוח על שכר עובדי הדסה - הן הרופאים והן עובדי המנהלה. דו"ח גבאי מציין זאת במפורש: "להגדיר רשימה של החלטות ופעולות שמחייבות אישור של המדינה כולל בפעם הראשונה להביא לידיעת הממונה על השכר כל הסכם קיבוצי חדש עם העובדים ולתת לממונה זכות וטו על ההסכם".

מלבד זה, המדינה צפויה לדרוש למנות חשב לבית החולים מטעמה שיעקוב מקרוב אחר ההתנהלות הכספית של בית החולים, במטרה למנוע ממנו להגיע שוב לגירעון.

3. כמה הערות אחרונות - מה זה גדול מכדי ליפול

למה אפילו באוצר הבינו שלא יהיה מנוס מתמיכה ממלכתית שוטפת בבית החולים הדסה, על אף שהוא נמצא בבעלות פרטית? את התשובה לכך אפשר, אולי, למצוא בפסקה שמסתתרת בדו"ח גבאי בעמוד 26 לגבי אחריות המדינה לשירותים ציבוריים.

וכך כותב גבאי: "במקרים מסוימים של מתן שירותים ציבוריים באמצעות עמותות וארגונים סמי ציבוריים אחרים (למשל, מגן דוד אדום, יד שרה, רשתות בתי ספר עצמאיות וכדומה) המדינה כביכול מעבירה את האחריות למתן השירות לעמותות וחברות לטובת הציבור, ובסופו של דבר נותרת עם עמותות שנהנות מחופש ניהולי מלא אבל לאו דווקא יעילות ועם אחריות של המדינה למצב שהן נכשלות".

במלים אחרות, גבאי - איש אגף התקציבים בעצמו, כדאי לזכור - קובע כי המדינה לא יכולה עוד להסתפק בהזרמת כסף לעמותות וארגונים מהמגזר השלישי בהנחה שהם יידעו לנהל טוב יותר ממנה מתן שירותים חברתיים חיוניים כמו בריאות (או חינוך). אלא לכל הפחות, רומז גבאי, צריכה המדינה לקחת אחריות ולפקח באופן הדוק על כל הנעשה בארגונים אלה, החל מרמת השכר לעובדיה, איכות השירות שניתנת לציבור ובמקרה הצורך גם לדאוג שהארגון לא יהפוך להיות "גדול מכדי ליפול", כפי שקרה בהדסה. אלה דברים לא מובנים מאליהם כשהם באים מפיו של איש אוצר לשעבר.

ולבסוף, השר"פ. הוועדה קובעת באופן נחרץ למדי כי לשר"פ שמתנהל בהדסה מיום הקמתה - כלומר, לאפשרות של חלק מהרופאים לאפשר לחולים להינתח תמורת תשלום פרטי - הייתה תרומה לגירעון של הדסה. בין היתר כותב גבאי כי "השר"פ בפועל לא באמת נוהל בידי הנהלת בית החולים", אלא על ידי הרופאים, וכי הייתה הסטה גדולה של הפעילות לשר"פ בידי קבוצת הרופאים המצומצמת שעוסקת בשר"פ בהדסה.

עוד כותב גבאי כי לא יעלה על הדעת שחלקו של בית החולים בהכנסות משר"פ יהיה רק 20% - למרות שבית החולים הוא זה שנותן את התשתיות לניתוח, את המוניטין של הרופאים וכיוצא באלה - ושהכנסותיו צריכות להיות גדולות ממחצית. ולבסוף, ממליץ גבאי כי "מכיוון שמדובר בבית חולים ציבורי, יש לאסור על רופא פעילות בשר"פ מעבר לשיעור מסוים (איסור פרטני ולא ממוצע מחלקתי)".

אם ההמלצות האלה אכן יתקבלו במסגרת ההסכם הנרקם בין המדינה לבין בית החולים, המשמעות תהיה מרחיקת לכת לגבי השר"פ בהדסה. לא ביטול מוחלט לגמרי שלו, אבל בהחלט פגיעה בקודש הקודשים של רופאי בית החולים שמבצעים את השר"פ, שאיימו לא פעם לעזוב את בית החולים לטובת מערכת הבריאות במרכז הארץ, אם לא יתאפשר להם להשתכר באופן פרטי בבית החולים.