תאונת הברום: הרכבת מודה שאושר ל-2 קטרים לעלות יחד על אותה מסילה

"הסיבה להתנגשות - מתן אישור שגוי של הפקדים במרכז הבקרה והשליטה של רכבת ישראל, לרכבת המתנגשת להיכנס לקטע מסילה תפוס, כתוצאה מהסחת דעת ו/או קשב או טעות אנוש בזיהוי. לדעת הוועדה אישור זה הינו הגורם הישיר לאירוע ההתנגשות" - כך מסכמת רכבת ישראל את אירוע הבטיחות החמור שנרשם במרץ האחרון.

באירוע שתי רכבות התנגשו אחת בשנייה באישון לילה כאשר מטען של ברום נפל על הקרקע וגרם לאלפי תושבי דימונה להסתגר בביתם שעות ארוכות עד שהסכנה ממגע או שאיפת החומר נוטרלה.

ועדת החקירה שהוקמה ברכבת לאחר האירוע כללה את ד"ר אלכס דן, מנהל אגף אסטרטגיה ברכבת ישראל, ושני חוקרים מומחים שהם נציגי ציבור: סא"ל (מיל') דני בן שושן - מומחה לניהול סיכונים וביצוע תחקירים, לשעבר ראש ענף תחקירים בצה"ל, וסא"ל (מיל') זוהר פלג – לשעבר ראש ענף חקירות חיל האוויר; אל אלו הצטרפו מנהלים בכירים מרכבת ישראל, והחוקר הראשי לתאונות ברכבת ישראל.

דליפת ברום עקב תאונת הרכבות ליד דימונה באדיבות: מכבי אש

מסקנות הוועדה מצאו עוד כי "הרכבת נעצרה בתחנת דימונה ע"פ תכנון הנסיעה ולא בבלימת החרום", מה גם ש"הקטרים באירוע ההתנתקות – לא התריעו על ניתוק הקרונות, כך שהנהג לא יכול היה לזהות שקרונות התנתקו בפועל מהרכבת". זה גרם לכך שהנהג שהתנגש בקרון כלל לא ידע שהוא נמצא על המסילה.

עוד נמצאו כשלים בבדיקות התקופתיות כך ש"לא בוצע פירוק ובדיקה תקופתית של מצמדי הקרונות ע"י בעל הקרונות והחברה המתחזקת", מה גם ש"התנהלות צוות הרכבת המתנתקת והעדר חפיפה ודיווח – בניגוד לנהלים".

מה היה בסדר, אם בכלל? ברכבת טוענים ש"פעולת מערכת ההתרעה על שלמות הרכבות באירוע", תפקדה היטב וגם צוות הקטר הפוגע. נושא העברת החומרים המסוכנים התברר בדיעבד כראוי, ולכן השימוע של מנכ"ל הרכבת צפריר יצא לדבריה ללא פגע. "רכבת ישראל עמדה בכל התנאים המיוחדים המפורטים בהיתר הרעלים השנתי, שניתן לה מאת המשרד להגנת הסביבה. בכל הנוגע לטיפול באירוע, החל מדיווח והזעקת גורמים וכלה בתיאומים בשטח עם גורמי ההצלה וכלל הגורמים המקצועיים, הוועדה התרשמה כי ניתן מענה מהיר ויעיל. הוועדה מציינת כי חל שיפור בהפעלת הגורמים השונים ברכבת ישראל ותפקודם".

לסיכום אומרים ברכבת שהם לא חיכו שמישהו יאמר להם מה לעשות ולכן השעו את העובדים המעורבים, חידדו נהלים והגבירו את התחזוקה והפיקוח. "חברי צוות ועדת החקירה פעלו לבחינה יסודית של הגורמים לאירוע, על מנת לזהות את הממצאים, הסיבות שהביאו אליו, מסקנותיו ולקחיו. מנכ"ל רכבת ישראל, בעז צפריר, הנחה על מספר צעדים מידיים כבר לאחר האירוע, קיבל את כל המלצות הצוות שחקר אותו והנחה על ביצוען המידי. הצוות כלל אנשי מקצוע בתחום הרכבות ומומחים חיצוניים בחקר תאונות ואנו בטוחים שעבודתם בוצעה ללא רבב", אומרים ברכבת ישראל.