רגע לפני הבחירות: מחלקים מחדש את סל הבריאות

היקף סל הבריאות עומד ב־2019 על 53.4 מיליארד שקל והוא מחולק לכל קופה מראש בגין כל מבוטח שלה (ההליך מכונה “קפיטציה”), מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי. אולם התגמול בגינו איננו אחיד, והוא תלוי במספר מאפיינים של המבוטחים. יישום השינויים המוצעים כעת על ידי נציגי הממשלה, משמעותם הסתות של מיליארדי שקלים. לכן המהלך רגיש ומהותי ועל כל נקודה ונקודה בו נערכו דיונים סוערים, בישיבות, בכנסים ובחוות דעת מלומדות.

קשה שלא לחבר את מועד פרסום המתווה - ימים ספורים לפני הבחירות - בניסיון להרוויח נקודות פוליטיות. שכן הנוסחה החדשה היא חברתית יותר ויישומה יתבצע רק לאחר הרכבת הממשלה הבאה. מי שהתניעה את המהלך הנוכחי היתה שרת הבריאות יעל גרמן מיש עתיד שבאוגוסט 2013 הקימה את “צוות הקפיטציה” האחרון, ומאז התהליך התקדם באיטיות גם בשל מורכבותו.

 

סיכון סוציו־אקונומי

לפי טיוטת המתווה ששוגרה למנהלי קופות החולים והגיעה ל”כלכליסט”, מטרת השינויים בנוסחה החדשה היא "להקצות את המקורות הכספיים בין הקופות בצורה יעילה ושוויונית ובאופן אשר יצמצם, ככל שניתן, את התמריץ להפליה וסינון מבוטחים על ידי קופות החולים". אלא שהנוסחה החדשה מבטיחה קרבות מורכבים בין קופות החולים לבין עצמן ובינן לבין משרדי הממשלה, שכן, כפי שציין גורם בכיר במערכת הבריאות “קפיטציה זה סכום אפס”, והכוונה: כאשר קופה אחת מרוויחה שקל, קופה אחרת מפסידה אותו.

חלוקת המקורות על פי נוסחה החלה יחד עם חוק ביטוח בריאות ממלכתי ב־1995, אז היא פעלה רק לפי מאפיינים של גיל, והקופות קיבלו יותר או פחות לפי גיל המבוטח. רק ב־2010 - 15 שנים מאוחר יותר, בוצעו שני תיקונים דרמטיים: הוכנס קריטריון המגדר - אשר העדיף גברים (אשר מטופלים יותר) על פני נשים, למעט נשים בגילאי היריון. בנוסף, הוענק משקל לריחוק מקום המגורים של המטופל ממרכז הארץ - וניתנה העדפה למבוטחים בפריפריה.

שלושת הפרמטרים הקובעים את קבלת הכספים ימשיכו להוות גיל, מגדר, וגם פריפריה גיאוגרפית, אך כאן כבר ניתן להבחין בשינוי הדרמטי הראשון - הכנסה של קריטריון סוציו־כלכלי.

הנוסחה תתעדכן כך שהאוכלוסייה המתגוררת ביישובים באשכולות 1 עד 4 (ישובים עניים) או חסרי מדד בפריפריה הגיאוגרפית (ישובים בדואים), תקבל החל מאוקטובר 2019 תוספת של 600 מיליון שקל. הרציונל שעומד מאחורי השינוי הוא כי גם המצב הסוציו־אקונומי מהווה סיכון ובגינו קופות החולים חייבות לקבל תוספת תקציבית עבור מטופלים אלו.

מנכ"ל משרד הבריאות משה בר סימן טוב וסגן השר יעקב ליצמן צילום: אלכס קולומויסקי

 

יותר לקשישים ולסוכרתיים

אוכלוסייה נוספת שתוטב באופן ניכר היא הקשישים העניים או הנכים. הנוסחה החדשה תקצה 250 מיליון שקל לכ־260 אלף מטופלים בני 65 פלוס אשר מקבלים קצבת זקנה וזכאים להשלמת הכנסה, או מקבלים קצבת זקנה מוגדלת בגין זכאות לקצבת נכות טרם גיל הפרישה. אלה מתפלגים באופן הבא: כ־54% בכללית, 26% במכבי וה־20% הנותרים מתחלקים בין מאוחדת ולאומית באופן כמעט שווה.

יתרה מזו, הנוסחה החדשה תיטיב עם כלל הקשישים: על מנת לעודד את התחרות בין קופות החולים עבור קבוצת המבוטחים בני ה־65 פלוס, יוקצו 250 מיליון שקל נוספים לכלל אוכלוסייה זו. בנוסף, יוקצו 200 מיליון שקל באופן שווה בין ארבע הקופות שכן עבור אוכלוסייה זו, "קיימות הוצאות קבועות הדרושות להפעיל קופה ללא תלות במספר המבוטחים בה".

עוד קבוצה שמוטבת בנוסחה החדשה הם חולי הסוכרת. "מחלת הסוכרת גורמת לירידה באיכות החיים ולעלייה בהוצאה על טיפולי בריאות, ומהווה גורם סיכון לבעיות בריאות קשות נוספות. הסוכרת מכה לרוב בגיל מבוגר יותר, ומעל 80% מהחולים בישראל הם בני 55 ומעלה", מוסבר בטיוטה. הנוסחה החדשה מעניקה 200 מיליון שקל עבור הטיפול במחלה זו "על מנת לשפר את היכולת של מערכת הבריאות להתמודד עם המחלה לאור העלייה המתמדת בשיעור החולים והזדקנות האוכלוסייה”.

לפי המתכונת החדשה, 140 מיליון שקל יחולקו לכ־486 אלף המבוטחים הרשומים במאגר רשם הסוכרת של משרד הבריאות נכון ל־2014 ומתפלגים באופן הבא: 62% בכללית, 21% במכבי ו־17% הנותרים מתפלגים באופן כמעט שווה בין לאומית למאוחדת. 60 מיליון שקל הנותרים, יוקצו כבונוס לקופות חולים אשר יוכיחו שיפור במצבם של אותם מטופלים, לפי קריטריונים שמוגדרים מראש ומפורטים בטיוטה (ביצוע בדיקות, תוצאות הבדיקות, מניעת עיוורון, מניעת קטיעת כף ראש ועוד).

מחלות חדשות בסל

הנוסחה החדשה מתמודדת עם שתי ביקורות נוספות שהתקבלו במהלך השנים האחרונות על הנוסחה הקיימת. הראשונה, התחרות הבלתי הוגנת בין קופות חולים על מטופלים. לפי הנוסחה החדשה, "קופת החולים ממנה עבר המבוטח תקבל עבורו בשנה הראשונה 70% מהמשקל הקפיטציוני, ויתרת הסכום תחולק לקופה אליה הצטרף; בשנה השנייה לאחר המעבר, 30% מהתקבול הקפיטציוני בגינו יועבר לקופה ממנה עבר, ויתרת הסכום תחולק לקופה אליה הצטרף; ורק החל מהשנה השלישית ואילך, מלוא הסכום הקפיטציוני בגין המבוטח יועבר לקופה אליה הצטרף”.

לדוגמה: אם עבור מטופל שעובר מכללית למכבי, משרד הבריאות היה צריך להעניק למכבי 4,000 שקל, בשנה בה הוא עבר תקבל מכבי 1,200 שקל ו־2,800 שקל יוקצו עדיין לכללית. בשנה השנייה מכבי תקבל 2,800 שקל ועדיין 1,200 שקל יוקצו לכללית בגין אותו מטופל. רק בשנה השלישית מכבי תקבל את מלוא הסכום בגינו. המטרה היא להעניק תמריץ שלילי לקופות "לגנוב" מטופלים בריאים. ההיגיון הכלכלי שעומד מאחורי המהלך הוא כי התוספת לעלות עבור מטופל בריא היא כמעט אפסית עבור הקופה הקולטת, אך ההכנסה שהוא מניב לה היא ממוצעת – ומכאן שהשיטה עצמה יוצרת תמריץ שמתנגש עם רוח החוק.

שינוי נוסף קשור לרשימת המחלות הקשות (דיאליזה, טלסמיה, הומופיליה, גושה ו־HIV). לפי החוק, מטופלים במחלות אלו, מתוקצבים ישירות בקופות החולים בהתאם למספרם בכל קופה ולפי עלות הטיפול במחלה. הנוסחה החדשה מכלילה לראשונה עוד 20 מחלות יתום - שחולים בהן מעט מאוד אנשים והטיפול בהן מאוד יקר כשהחולים בהן מתפלגים באופן אקראי בין הקופות. עבורם בוצע תמחור להערכת עלות הטיפול התרופתי בלבד עבור כל חולה.