איך תתגברו על הביורוקרטיה החדשה של תאונות הדרכים
בחוק ההסדרים עברה האחריות לפיצוי נפגעי תאונות מחברות הביטוח לקופות החולים . "כלכליסט" מגיש: מה כדאי לדרוש מקופות החולים ואיך תייעלו הליכים
במסגרת חוק ההסדרים, שנכנס לתוקפו בתחילת השנה, הועברה האחריות על פיצוי נפגעי תאונות דרכים מחברות הביטוח לקופות החולים. אם עד אז כל נפגע היה זכאי לכיסוי מלא של הוצאותיו הרפואיות מחברת הביטוח של הרכב שבו נהג, או מחברת הביטוח של הרכב שפגע בו - שינה החוק את היוצרות והפך את
אם לפני כניסת החוק לתוקף היו הקופות זכאיות להחזר מחברת הביטוח על טיפולים רפואיים שהגישו לנפגע, כעת עברה האחריות לקופות עצמן, שזכאיות להחזר גלובלי שנתי מחברות הביטוח. בעקבות השינוי, יש כעת לכל נפגע שתי כתובות: בכל הקשור להוצאות רפואיות בסל הבריאות עליו לפנות לקופות, ובכל הקשור לכאב וסבל עליו לפנות לחברת הביטוח.
החוק השאיר פתח לאחריות של חברות הביטוח למקרה שבו הנפגע יזדקק לטיפול שאינו בסל. ואולם, במקרה כזה יידרש הנפגע להיאבק בביטוח ויוכל לקבל את הטיפול רק לאחר שיוכיח כי אינו יכול לקבלו מקופת החולים.
במשרד הבריאות מודים שהחוק פגע בזכויות הנפגעים: "קיימת מבוכה ביישום החוק. הנפגעים נופלים בין הכיסאות בניסיון לקבל שירותי בריאות המגיעים להם", אומר עו"ד נתן רון ממשרד רון־פסטינגר, העוסק בנזיקין ובביטוח.
התוצאה של חוק ההסדרים - אותה פרמיה, פחות כיסוי
במהלך דיון שהתקיים בוועדת הכספים, זמן קצר לפני כניסתו לתוקף של חוק ההסדרים, תהו כמה חברי כנסת: להיכן ינותב הכסף שייחסך כתוצאה מהשינוי בחוק? מדובר בסכום של כ־40 מיליון שקל שהיה אמור להיחסך עקב העברת חלק מהשירותים מחברות הביטוח לקופות החולים. על רקע זה, מחיר ביטוח החובה היה אמור לרדת משמעותית, עקב הפחתת העלויות שבהן חברות הביטוח נדרשות לשאת. "אגרת החובה תקטן בכ־10%", הודה נציג האוצר בדיון.
ואולם, חודשים ספורים לאחר כניסת החוק התברר כי מחיר הפרמיה לא השתנה. "האזרח מקבל פחות, אבל מטורטר יותר", אומר עו"ד רון. באוצר טוענים מנגד כי החוק לא שינה את היקף הכיסוי שלו זכאים הנפגעים: "דמי הביטוח ברוטו שמשלמים המבוטחים לא השתנו, וכך גם היקף הטיפול. החוק קבע כי המבוטחים ימשיכו לשלם עבור טיפולים בסל הבריאות דרך פרמיית הביטוח, וכי מתוך זו 9.4% יועברו לקופות החולים על ידי חברות הביטוח".
1. פונית באמבולנס? אם לא אושפזת, התכונן לשלם
לפני החוק: נפגע תאונת דרכים שפונה לבית חולים באמצעות אמבולנס היה מעביר את דרישת התשלום לחברת הביטוח, וזו היתה משלמת באופן אוטומטי על האמבולנס.
המצב היום: מי שפונה באמצעות אמבולנס ואושפז בבית חולים, זכאי לתשלום על ידי קופת החולים, אבל מי שפונה לבית חולים ולא אושפז, לא יהיה זכאי לתשלום מהקופה - ויידרש לבוא בדברים עם חברות הביטוח. בגלל לקונה בחוק, עלולות חברות הביטוח לטעון כי פינוי באמבולנס הוא חלק מסל הבריאות וצריך להיות משולם על ידי קופות החולים. וכך, עלול הנפגע למצוא את עצמו נופל בין הכיסאות. חשוב לציין כי מי שלא אושפז - אבל פונה למיון באמצעות אמבולנס של נט"ן או אט"ן - יהיה זכאי לתשלום מקופות החולים בכל מקרה.
איך למזער נזקים: "נפגעי תאונות רבים שלא אושפזו מוצאים את עצמם פתאום נאבקים במערך הגבייה של מד"א, שהוא אגרסיבי מאוד ויש לו הרבה סמכויות", מסביר רון. "מד"א לא חייבת לפתוח תיק בהוצאה לפועל, והיא יכולה להטיל עיקולים על החייב גם בלי לפנות לבית המשפט. מאחר שעלול לחלוף זמן רב עד שחברת הביטוח תשלם את הכסף, ההמלצה שלי היא לשלם את החוב מיד כדי למנוע צבירת ריביות פיגורים וקנסות. אם קופת החולים מסרבת לשלם עבור הפינוי, יש לבקש ממנה אישור לכך ולהגיש תביעה מיד עם הקבלה על הסכום ששולם לחברת הביטוח".
2. רוצה טיפול? קופת החולים תקבע איפה תקבל אותו
לפני החוק: קביעת מקום הטיפול נעשתה על בסיס שיקול דעת רפואי. מטופל היה ניגש לקופת החולים או לבית החולים, רופא מטפל היה מכין מסמך רפואי שמגדיר את צורכי הלקוח וזה היה ניגש עם המסמך לחברות הביטוח, שהיו משלמות עבור הטיפול. נשמרה הפרדה מוחלטת בין הגורם המממן לזה שקובע את סוג הטיפול ומקום הטיפול.
המצב היום: כעת נכנס לתמונה גורם הרווחיות של קופת החולים, דבר הגורם לניוד חולים ללא צורך ולצמצום ימי אשפוז. "משום שהחוק חל גם רטרואקטיבית על כאלה שנפגעו בתאונות לפני שנים, יכולים להיווצר מצבים אבסורדיים, למשל מטופל שעובר שנים טיפולים בבית לוינשטיין או בתל השומר שיידרש לקטוע את הטיפולים ולעבור למקום אחר לחלוטין, לעתים רק בשל שיקולי רווח והפסד של הקופה והסדרים כספיים עם בית חולים זה או אחר", מסביר רון.
איך למזער נזקים: "אסור לוותר לקופות החולים. יש לדרוש מהן לתת לנפגע את הטיפול המיטבי, ואם הן מסרבות, יש לתבוע אותן ואת חברת הביטוח בבית המשפט ולהביא לפתחו את ההכרעה בסוגיה", מדגיש רון.
3. זקוק לטיפול ממושך? התכונן לטרטור בין גופים שונים
לפני החוק: נפגע תאונת דרכים שכתוצאה מפגיעתו נזקק לטיפולים ממושכים (פיזיותרפיה, טיפולים פסיכולוגיים ועוד) היה זכאי לקבל את כל הטיפולים במקום אחד. חלק מהם היו ממומנים באמצעות חברות הביטוח וחלק על ידי קופות החולים.
המצב היום: אדם שזקוק, למשל, ל־40 טיפולי פיזיותרפיה יוכל לקבל 12–18 טיפולים מקופת החולים, ורק אחר כך יוכל לקבל את המשך הטיפולים ממטפל אחר של חברת הביטוח. "הדבר בלתי נסבל במיוחד כאשר מדובר בטיפולים פסיכולוגיים שלהם זקוק המבוטח", אומר רון.
איך למזער נזקים: רון ממליץ כבר בתחילת הטיפול לבקש מהקופה אישור בכתב לכך שהמטופל אינו זכאי ליותר מ־12 טיפולים, למשל. כך הוא יוכל לגשת לחברת הביטוח, לדאוג להמשך רצף טיפולי ולקבל החזר כספי מהיר יותר על טיפולי ההמשך. כמו כן, מומלץ לדרוש כבר בתחילת הדרך הפניות לכל הטיפולים הדרושים, לרבות טיפולים פסיכולוגיים ופיזיותרפיים, וכן במידת הצורך הפניה לבדיקות מיוחדות כגון בדיקת MRI.
4. רוצה לתבוע? התכונן לנהל הליכים בבתי משפט שונים
לפני החוק: הדיונים בעניין תביעות לפיצויים או קבלת הוצאות לנפגעי תאונת דרכים התנהלו רובם ככולם בבתי המשפט הרגילים, משום שההתנהלות היתה מול חברות הביטוח.
המצב היום: ניהול תביעה נגד חברת הביטוח מתבצע בבית משפט רגיל, בעוד שסכסוך מול קופת החולים מתנהל בבית הדין לעבודה. "הדבר מוביל לשורת מצבים אבסורדיים, ומבוטחים רבים עלולים למצוא את עצמם מתנהלים במקביל מול שני בתי דין שונים ובסופו של הליך משפטי נשארים עם חור גדול בכיס", אומר רון.
איך למזער נזקים: כדאי לנסות להשיג דברים מול הגופים המטפלים עוד לפני שמגיעים לבית המשפט. חשוב גם שהמטופל יבהיר לגופים המטפלים בו בקופת החולים כי מצבו המשפטי שונה ממצב של כל מבוטח אחר, כי הוא זכאי לטיפול מרבי ומיטבי וכי הוא אינו מוגבל בסל הבריאות. לכן, אם יש צורך רפואי לתרופה או בדיקה שאיננה בסל, עליהם ליידע אותו ולרשום לו את אותה תרופה או בדיקה. כך, אם הקופה תסרב לממן, הוא יוכל לפנות לחברת הביטוח ולדרוש ממנה את התרופה או הבדיקה הנדרשות.
תגובת משרד האוצר: "לא חל כל שינוי בזכויות המבוטחים עם תיקון החוק. נפגעים בתאונות דרכים זכאים לקבל היום את אותם הפיצויים והטיפולים שלהם היו זכאים טרם תיקון החוק. מטרת השינוי היתה להבטיח שמבוטחים יוכלו להסדיר את עלות כל הטיפולים הכלולים בסל הבריאות מול גורם יחיד - קופות החולים. בנושא הסעד המשפטי של נפגעי תאונות דרכים, תיקון החוק אינו מחייב את הנפגעים להתנהל מול שתי ערכאות משפטיות. החוק לא שינה את היקף הכיסוי שלו זכאים נפגעי תאונות דרכים".
