בלעדי ל"כלכליסט": חולים יוכלו לעבור בין הקופות בלי לאבד זכויות ביטוח סיעודי

המפקח על הביטוח במשרד האוצר פרופ' עודד שריג עומד להשלים בקרוב מהלך רגולטורי מקיף שיאפשר לראשונה לחולים שמשלמים עבור ביטוח סיעודי דרך קופת החולים לעבור לקופת חולים אחרת בלי שיאבדו את הזכויות בביטוח הסיעודי שלהם.

במצב כיום מעבר מקופה לקופה אפשרי אולם כרוך באובדן הזכויות בביטוח הסיעודי, כשהמשמעות היא ייקור אפשרי של הפרמיה החודשית, ובמקרים מסוימים אף חוסר היכולת לרכוש מחדש ביטוח סיעודי בקופה החדשה, אם הקופה חושבת שהמצב הרפואי של החולה הופך את ביטוחו הסיעודי ללא משתלם.

הביטוח הסיעודי שנמכר דרך הקופות (המבטחות בפועל הן חברות ביטוח רגילות - ש"א וה"ש) מהווה את חלק הארי של ביטוחי הסיעוד בישראל - 87%. בסוף 2010, מספר המבוטחים בביטוח סיעודי דרך קופות החולים עמד על כ־4 מיליון איש, מחציתם בכללית. הענף גלגל באותה שנה כ־2 מיליארד שקל, עלייה של 20% בממוצע בכל אחת משבע השנים הקודמות.

היעדר האפשרות לשמור על הזכויות בביטוח הסיעודי בעת המעבר בין הקופות מהווה חסם לתחרות ביניהן, אולם לא החסם היחיד, כפי שמסבירים באגף הפיקוח על הביטוח. מלבדו, שני חסמים מרכזיים נוספים, שמהותיים בעיקר לחולים מבוגרים יותר, הם הרצון להישאר אצל אותו רופא מטפל וכן אי־היכולת להעביר בצורה נוחה את התיק הרפואי של החולה לקופה החדשה. לראיה, אומרים באגף הפיקוח על הביטוח, על פי נתוני הביטוח הלאומי, בשנת 2011 עברו בין קופות החולים רק 11 אלף איש מקרב המבוטחים הצעירים (בגילים 0–45) מתוך כ־5.4 מיליון מבוטחים בגילים אלה, שפחות מושפעים מחסם אובדן הזכויות בביטוח הסיעודי. "אם כל כך מעט אנשים עוברים בין קופות חולים בלי קשר לביטוח הסיעודי, נראה שהיעדר התחרות בין קופות החלים נובע גם מדברים אחרים", אומרים באגף שוק ההון.

קופת חולים כללית (ארכיון) צילום: גלעד קוולרצ'יק

בשטח, הביטוח הסיעודי מהווה חסם לתחרות

בשטח, עבור מבוטחים בביטוח סיעודי שמבקשים לעבור בין קופות החולים התהליך עלול להתגלות כסיוט. י' מנתניה (השם שמור במערכת) הוא עדות חיה לכך. לאחר שמלאו לו 50, ולאחר שהיה כל חייו חבר בכללית, ביקש לעבור למכבי מכיוון שלא היה שבע רצון מהשירות שקיבל. אלא שלאחר שגילה כמה יצטרך לשלם במכבי עבור הביטוח הסיעודי שלו, החליט לוותר על המעבר. מאחר שי' לא יכול לשמור על הזכויות שצבר בביטוח הסיעודי בעת המעבר לקופה החדשה, התעריף שהציעו לו במכבי היה גבוה בכמה אלפי שקלים בשנה לעומת התעריף שהוא משלם בכללית.

"אתה מוצא את עצמך במלכוד אם אתה מבקש להמשיך ולרכוש ביטוח סיעודי בקופה החדשה", מסביר י'. "דורשים ממך למלא הצהרת בריאות לגבי כל המחלות שלך. בגיל 50 פלוס ברור שכל המחלות האלה יגרמו לייקור הביטוח הסיעודי אם קופת החולים החדשה בכלל תסכים למכור לך אותו. אין לי ספק שהמצב הקיים הוא מכשול משמעותי בפני חולים שעברו את גיל 50 בבואם לקבל החלטה אם להחליף את הקופה שהם חברים בה".

התנגשות בין שני רגולטורים על חשבונם של החולים

ב־2008 ניסה משרד הבריאות להגביר את התחרות בין קופות החולים בכך שקבע כי בעת מעבר בין הקופות הזכויות של החולים בביטוחים המשלימים יישמרו. אלא שבתחום הביטוחים הסיעודיים שנמכרים דרך קופות החולים, כמו במקרים אחרים, מתברר שאין רגולטור אחד שאחראי על העניין אלא שניים, שרחוקים מלשתף פעולה ביניהם, דבר שעלול להשפיע לרעה על האינטרס הציבורי. הרגולטור הראשון הוא משרד הבריאות. במאי 2011 הודיע סמנכ"ל קופות החולים במשרד הבריאות דאז יואל ליפשיץ כי הוא יאפשר לחולים לעבור בין קופות החולים ולשמור על הזכויות שלהם בביטוח הסיעודי. אלא שזמן קצר לאחר מכן התברר כי הרגולטור השני - המפקח על הביטוח במשרד האוצר - טוען כי הדבר כלל אינו נמצא בסמכות משרד הבריאות אלא בסמכות משרד האוצר, וכי הצעד שנקט משרד הבריאות מנוגד לחוק. כתוצאה מכך המהלך נעצר, וכעת המפקח על הביטוח משלים אותו.

סוף לסאגת המכרז הסיעודי של שירותי בריאות כללית?

המהלך של המפקח על הביטוח עשוי לשחרר לדרך - לאחר עיכוב של כ־4 שנים - את מכרז הביטוח הסיעודי של שירותי בריאות כללית, שנוגע ל־2 מיליון איש ונחשב לגדול מסוגו בעולם, ומגלגל כ־400 מיליון שקל בשנה. למעשה, המכרז מוכן לפרסום כבר ממאי, אולם מחלוקת בין משרד הבריאות לאוצר מונעת את פרסומו ובשורה התחתונה פוגעת בשני מיליון מבוטחים שהיו יכולים לשלם מחיר נמוך יותר ולקבל ביטוח איכותי יותר.

משרד הבריאות מעוניין שכחלק מהמכרז תינתן האפשרות לחברי כללית לעבור עם הביטוח הסיעודי שלהם לקופת חולים אחרת. במשרד האוצר מתנגדים בתוקף משום שהדבר עלול ליצור לטענתם אפליה בין חולים בקופת החולים החדשה, ובכל מקרה הוא מנוגד לחוק ופוגע בעקרון השוויון. כאמור, לאחר שהרפורמה של משרד האוצר לאפשר

מעבר בין קופות החולים תוך שמירה על הזכויות בביטוח הסיעודי תצא לדרך, המחלוקת הבין־משרדית עשויה להיפתר ויתאפשר פרסום המכרז של הכללית.

כיום הביטוח הסיעודי של חברי כללית נעשה דרך חברת הביטוח דיקלה שבבעלות מלאה של חברת הביטוח הראל. באוגוסט 2009 מכרה כללית את חלקה בחברת הביטוח דיקלה - 35% - להראל, לאחר שב־2008 המפקח על הביטוח דאז ידין ענתבי קבע שמדובר במצב של ניגוד עניינים וחייב את כללית למכור את אחזקותיה. לפי ענתבי, מצב שבו קופת חולים מחזיקה בחברת ביטוח שמעניקה לחברי הקופה ביטוח סיעודי עלול לפגוע בטובת החולים שהיו יכולים, אולי, להשיג ביטוח טוב יותר בחברת ביטוח אחרת. ענתבי הורה על פרסום מכרז חדש לביטוח הסיעודי, לאחר יותר מעשור של מכירת ביטוח סיעודי לחברי הקופה ללא מכרז. חברות הביטוח הגדולות מחכות מאז בכליון עיניים לפרסום מכרז שירותי בריאות כללית שנחשב לחשוב ביותר בתחום.