שמאות בבני אדם

האח שהגיע מטעם חברת הביטוח לביתה של שרה ביקש ממנה לקום מהכיסא כחלק ממבחן הערכת תפקוד שהיא צריכה לעבור כדי לקבל קצבה סיעודית. שרה (73), תושבת השפלה, סובלת מ־23 בעיות רפואיות שונות. "ראיתי שהמבוטחת מרימה עצמה ממצב ישיבה למצב עמידה כאשר היא תופסת את השולחן בשתי ידיה ומתרוממת בעזרתו - בצורה זו היא בסיכון רב לנפילה ועל כן זקוקה להשגחה", כתב האח בדו"ח סיכום הביקור. ואולם בסופו של דבר הוא קבע כי הקושי של שרה לקום לא מספיק חמור כדי להגדיר אותה כמי שנזקקת לעזרה רבה במעבר מישיבה לעמידה. שרה מתקשה, אבל לא מספיק מתקשה. היא לא קיבלה את הקצבה.

יעקב (78) מתל אביב עבר כבר כמה ניתוחים להוצאת גידולים סרטניים מהמעי הגס ואשפוז של חודש בבית חולים שיקומי. הוא מסתובב עם סטומה, שקית לאיסוף צואה המחוברת לבטנו, וגר בקומה רביעית בבניין ללא מעלית. אחרי שנים שבהן שילם לביטוח סיעודי הוא ביקש לקבל קצבה שתאפשר לו לשכור מטפל. בתביעה שהגיש לחברת הביטוח הסביר יעקב, בין השאר, כי הוא מתקשה להתלבש לבד ואינו שולט בסוגרים. הרופא מטעם חברת הביטוח טיפס לדירתו, בדק אותו במשך 25 דקות, ובסופו של דבר קבע שיעקב בסך הכל עצמאי. גם הוא לא קיבל קצבה.

יותר מעשרת אלפים קשישים ונכים עברו בשנים האחרונות את החוויה הזאת, המכונה "מבחן הערכת התפקוד". הם פונים לחברת הביטוח (הפרטי או הקיבוצי, דרך קופת חולים או מקום העבודה) ומבקשים עזרה. כדי לקבוע אם הם זכאים לה או לא חברת הביטוח פונה לאחת מחברות הערכות התפקוד, ששולחת לבית הקשיש או הנכה אח או רופא. איש המקצוע מבצע את המבחן, בודק אילו מתוך הפעולות ברשימה המבוטח יכול לבצע באופן עצמאי, וכותב דו"ח שבעצם מעריך עד כמה המבוטח זקוק לעזרה, ולשם כך זקוק לקצבה. האחראי עליו קורא את הדו"ח, משווה אותו למסמכים הרפואיים שהתקבלו מהקשיש ומעביר המלצה לחברת הביטוח. שם משווים את ההמלצה לפוליסה של המבוטח ומחליטים אם יקבל את הקצבה. לפי נתוני משרד האוצר, בתום התהליך הזה כשליש מהתביעות לסיוע בביטוחים הסיעודיים הפרטיים - נדחות.

אריה קופיצ'ינסקי. קיבל קצבה שנתיים, עד שבדיקה חוזרת שללה אותה צילום: אריאל שרוסטר

זו מערכת מתוחה של אינטרסים מנוגדים. הקשיש או הנכה נמצאים במצוקה וזקוקים לעזרה שלעתים קרובות אין להם שום אפשרות לממן מכיסם, ולכן הם מצפים לקבל אותה מחברת הביטוח שלה שילמו, חודש בחודשו, במשך שנים. חברת הביטוח, לעומת זאת, מעוניינת לשלם כמה שפחות. זה נכון תמיד, באופן כללי, ונכון במיוחד במקרה של ביטוחים סיעודיים, כשהחברות מתמודדות עם העלייה בתוחלת החיים שמכבידה מאוד על הקופה שלהן. 

מיקי פלד מדבר סיעודי בקושי יותר מעשרת אלפים קשישים ונכים עברו בשנים האחרונות את החוויה הזאת, המכונה "מבחן הערכת התפקוד". מתברר שכשליש מהתביעות לסיוע בביטוחים הסיעודיים הפרטיים - נדחות. למה? עוזי בלומר לכתבה המלאה 

בתווך נמצאות חברות הערכות התפקוד. הן מעסיקות אנשי רפואה שאמורים לספק חוות דעת ענייניות, ובמקביל מתפרנסות מחברות הביטוח. בודקות את הנזקקים, אבל משרתות את מי שרוצה לשלם להם פחות. זה מצב כמעט בלתי אפשרי. עשרות העדויות והמסמכים שאסף "מוסף כלכליסט" ממפים לראשונה את האופן שבו פועל הענף הזה ומעידים על המורכבות הגדולה הגלומה בו: על חולים סיעודיים שנותרים לבדם בלי עזרה, על פקידים שלעתים מחמירים את הדו"חות כדי לשלם פחות, על משפחות שלעתים מנסות להציג מצג שווא כדי לקבל קצבה, ועל רופאים, מרפאים בעיסוק ואחים מנוסים שמוצאים את עצמם עוסקים ב"שמאות גוף", כפי שהגדיר זאת אחד מהם בשיחה איתנו. כאילו בודקים רכב שעבר תאונה. כשהאינטרס המובהק של חברות הביטוח מרחף מעל ראשם, הם יושבים מול אדם סובל וממלאים סעיפים בטופס קשוח, שבו בן אנוש מצטמצם לרשימת פעולות בסיסיות, רשימה שלעתים מכריעה גורלות כלכליים ורגשיים של משפחות שלמות.

איור: אסף חנוכה

4.5 מיליון מבוטחים "רדומים"

רבע מבני ה־75 כיום יגיעו למצב סיעודי, לפי מסמך של מכון המחקר ברוקדייל שפורסם לפני שנתיים. הביטוח הלאומי שילם בשנה שעברה קצבת סיעוד ל־156 אלף קשישים (לא כולל נכים סיעודיים מתחת לגיל הפנסיה). מאז 1991 מספר מקבלי הקצבה הזאת גדל פי חמישה(!), ומאז 2009 הוא גדל ב־3%-5% בשנה. עם העלייה במספרים האלה, ענף הביטוחים הסיעודיים התפתח משמעותית בעשור האחרון ותפס תאוצה בעיקר בשנים האחרונות, כשבצדו צמח ענף המשנה של חברות הערכות התפקוד, שבודקות מבוטחים המחזיקים בפוליסות של נכות, אובדן כושר עבודה - ובעיקר סיעוד.

מעבר להגדרה הרשמית, למצב סיעודי יש משמעות כלכלית אדירה. עלות אשפוז במוסד סביר מגיעה לכ־15 אלף שקל בחודש. מטפל בבית עולה כ־6,000 שקל בחודש, לא כולל מימון הוצאות המזון, החשבונות והלינה (התאמת הבית וכו'). מישהו צריך לשלם את הסכומים האלה. במקרה של כשליש מהקשישים, לרוב העניים ביותר, המדינה מסבסדת חלק מהאשפוז הסיעודי או את כולו. כל השאר, אלה שיש להם קצת, מנסים להיערך לעניין מבעוד מועד, ולכן לא פחות מ־4.5 מיליון ישראלים (חלקם אפילו ילדים) מחזיקים בביטוח סיעודי, דרך הביטוח המשלים של קופות החולים (שמשתייך גם הוא לאחת מחברות הביטוח), ביטוח קבוצתי ממקום העבודה או ביטוח פרטי באחת החברות. הפוליסות הללו מכניסות לחברות לא פחות מ־3 מיליארד שקל בשנה.

הביטוחים הללו עולים מ־7-6 שקלים בחודש לבני 21 שקונים פוליסה ועד יותר מ־100 שקל לבני 70 שמחזיקים בה. הם בדרך כלל מבטיחים קצבה סיעודית חודשית של כמה אלפי שקלים, למשך שלוש־חמש שנים. כלומר מלכתחילה הם מיועדים לתקופה מוגבלת, ומבטיחים סכום מוגבל, כזה שמקל על המעמסה הכלכלית אבל עדיין מטיל הוצאות גדולות מאוד על החולה הסיעודי ומשפחתו. מי שרוצה להבטיח לעצמו, במקרה שייהפך לסיעודי, שיקבל סכום חודשי גדול יותר ולכל החיים, ישלם לאורך הדרך פרמיות גבוהות הרבה יותר.

אלא שברגע האמת, קבלת הסכומים האלה תלויה בהערכת התפקוד של החולה, כלומר בקביעה אם הוא אמנם סיעודי. לפני שלושה חודשים חשפה המפקחת על הביטוח במשרד האוצר דורית סלינגר כמה אדירים המאמצים שמשקיעות חברות הביטוח כדי להגדיר כמה שפחות מבוטחים כסיעודיים, בדמות פרשנות יצירתית של ההגדרה "סיעודי" ושל הקריטריונים למבחן שקבע הפיקוח על הביטוח. למשל, במקום לבדוק אם הקשיש מצליח "לשבת ולקום" בעצמו, סלינגר מצאה שאנשי ביטוח פירקו את הפעולה לשניים, ואם הקשיש מצליח לעבור בעצמו משכיבה לישיבה אבל לא מצליח לעבור מישיבה לעמידה ללא עזרה, הוא עדיין לא יוגדר סיעודי.

הזרוע של חברות הביטוח שעושה זאת היא חברת הערכת התפקוד, באמצעות העובדים הרפואיים שלה ופקידיה שחורצים גורלות מהמשרד, אפילו בלי לפגוש את הקשיש. גם אם ההחלטה על מתן הקצבה או מניעתה מתקבלת רשמית בחברת הביטוח, ברוב המקרים היא מתקבלת בעצם בחברות הערכת התפקוד. "לפקיד התביעות בחברות הביטוח אין כמעט שיקול דעת בתחום הסיעודי", אומר ל"מוסף כלכליסט" שוקי מדנס, בעלי אחת מסוכנויות הביטוח הגדולות בישראל בתחום הבריאות ומי ששותף גם באחת מחברות הערכות התפקוד הגדולות (נ.ע.ם). בכיר באגף התביעות של אחת מחברות הביטוח מחרה מחזיק אחריו: "נכון שלפקיד התביעות של הביטוח יש תפקיד חשוב, יש לו הכוח להחליט אם לאשר קצבה או לא, אבל בסופו של דבר יש זהות כמעט מוחלטת בין ההערכה של הרופא ובין ההחלטה הרשמית של פקיד התביעות".

אותה בדיקה, תוצאות שונות

מבחן הערכת התפקוד מורכב משישה פרמטרים, שאמורים לבחון עד כמה הקשיש או הנכה יכולים להסתדר בכוחות עצמם. אם הם עצמאיים יחסית ברוב הפעולות שלהם, או אכן זקוקים לעזרה צמודה שמצדיקה להעניק להם קצבה. לכאורה, זו שאלה פשוטה וברורה. בפועל, כשמתחילים לפרוט אותה לרמת שמאות בבני אדם, העניין מסתבך. אולי בעצם הקריטריונים לא כל כך ברורים.

כל פרמטר נקרא ADL (Activity of Daily Living): מעבר משכיבה לישיבה ואז לעמידה, רחצה, התלבשות והתפשטות, אכילה, ניידות ושליטה על הסוגרים. כלל האצבע הוא שמי שצובר לפחות שלושה ADL־ים, כלומר אינו עצמאי בלפחות שלוש מהפעולות, לרוב מוגדר כסיעודי ומקבל את הקצבה מהביטוח.

השאלה היא כמובן איך מגדירים "עצמאי" בכל אחד מהפרמטרים. ניידות, למשל, הוא אחד הבעייתיים. קשיש שמצליח להתקדם בעצמו בעזרת הליכון, אבל עושה זאת בקושי רב, באטיות גדולה ותוך כאבים, לא מרגיש נייד. מבחינת מבחן התפקוד, הוא נייד. הנה דוגמה אחת, של אריה קופיצ'ינסקי (64) מראשון לציון, שבילדותו לקה בפוליו. הוא עבר כמה מבחני הערכות תפקוד - במסגרת הנוהל שלפיו בחלק מהמקרים נעשים מבחנים כאלה בכל חצי שנה או שנה כדי לוודא אם באורח פלא התחולל במצבו של הסיעודי איזה שיפור שמאפשר להפסיק לשלם לו. קופיצ'ינסקי קיבל במשך שנתיים קצבה על סמך הערכות התפקוד שנעשו לו, עד שהגיע בודק אחד ששינה את מהלך העניינים. "ראיתי ישר שהרופא הזה בא בגישה של להגיד 'לא'", הוא מעיד על תחושת האווירה הקשה מצד המבוטחים. "מכיוון שאני הולך שלושה צעדים עם קביים, הרופא קבע שאני עצמאי בתנועה.

אמרתי לו שאני מתנייד עם כיסא גלגלים ובאוטו יש לי מעלון, שאין פה עניין של הצגות. במסמכים יש פירוט של כל השרירים שפועלים ולא פועלים אצלי, וברגל שמאל אף שריר לא פועל. אבל הוא כתב 'רגל שמאל חלשה'". על סמך ההתרשמות האחת של הבודק הזה הקצבה שקיבל קופיצ'ינסקי עד אז נשללה ממנו, והוא עדיין במאבק משפטי על השבתה.

"הערכות התפקוד הן חור שחור", אומר ד"ר רון בן יצחק, "אין אומדן אחיד לביצוע הערכה, ולכן זה נתון לפרשנות של כל בודק בשטח". בן יצחק הוא מומחה בגריאטריה והמנהל הרפואי של חברת רונמד לאבחון וייעוץ לקשישים. הוא ראה כבר עשרות אלפי הערכות תפקוד, כעד מומחה בתביעות על קצבה סיעודית שמגישים מבוטחים נגד חברות הביטוח. גם בן יצחק מתייחס להערכות התפקוד כשמאות, ומסביר כי התהליך הנוכחי - כשההגדרות פתוחות לפרשנות, וכשאחרי הרופא או האח עוברת ההערכה לאחראי בחברת הערכת התפקוד ואחריו לחברת הביטוח - הוא מתכון לכך שבסופו של דבר ההמלצה הסופית לעתים הולכת עם הפרשנות שמחמירה עם הקשיש ומיטיבה עם חברת הביטוח.

שוקי מדנס. "לפקיד התביעות בחברות הביטוח אין כמעט שיקול דעת בתחום הסיעודי"

וטווח הפרשנות באמת נרחב. בדו"ח שמילא האח שהגיע לבית של הלנה קופפר (94) מרמת אפעל לפני שנתיים הוא כתב, בסעיף הרחצה, כי "תנועות ידיה קטנות ולא יעילות, עם רעד ניכר"; ב־ADL הנוגע לרחצה הוא קבע שקופפר אינה עצמאית. לעומת זאת, ב־ADL שעוסק באכילה הוא תיאר איך "הנבדקת נצפתה אוחזת בכוס תה שניתנה לה ולוגמת ממנה", וקבע שהיא עצמאית. הידיים אותן ידיים, פעם רועדות ולא יעילות, פעם מסתדרות היטב עם כוס תה רותח. במקום אחר בדו"ח ציין כי "הנבדקת מדווחת על נפילות רבות וחבלות קהות"; אך בסעיף הניידות, לאחר שציין כי קופפר מצליחה ללכת עם הליכון, בהליכה כפופה, אטית ועם כמה עצירות בדרך הקצרה שמפינת האוכל לחדר השינה, קבע כי "הנבדקת עצמאית". כך נראית פעמים רבות הפרשנות השמאית היצירתית של סעיף הניידות - מרבה ליפול, בקושי הולכת, אבל עצמאית. מי יסייע לה כשהיא נופלת? ואיך תגיע לסופר? לא ברור. עצמאית.

האח בילה בביתה של קופפר 25 דקות בלבד. בסופו של דבר היא קיבלה שלושה ADL־ים, אלא שסעיף קטן בפוליסת הביטוח שלה קובע כי שלושה ADL־ים יעניקו לה קצבה חודשית של 2,500 שקל ואילו ארבעה יבטיחו לה קצבה של 5,000 שקל. רק עוד ADL, זה כל ההבדל. את קצבת הסיעוד מהביטוח הלאומי, אגב, קופפר קיבלה ללא בעיה. גם את זו מחברת הביטוח קיבלה לבסוף, אלא שלשם כך נדרשה תביעה שהגישה עו"ד מאירה זוהר. הדרישה שלה לקצבה רטרואקטיבית עדיין נמצאת בהליך משפטי. לרוב הקשישים והנכים ולמשפחותיהם, חשוב לציין, אין יכולת לצאת למאבקים משפטיים מול חברות הביטוח הגדולות. רובם מקבלים את הכרעת חברת הביטוח, בהתבסס על הערכת התפקוד, בהכנעה. גורלם נחרץ.

גם ישראל (80) מהשרון נאלץ להיאבק, כשטווח הפרשנות בהערכת התפקוד הגיע לכדי אבסורד. אחרי אירוע מוחי וניתוח בעמוד השדרה, ועם סוכרת, אי־ספיקת לב ומחלת ריאות קשה, ישראל הגיש תביעות בשתי פוליסות שהחזיק בשתי חברות שונות. בינואר 2012 בדקה אותו אחות מטעם חברת ביטוח אחת; אחרי 45 דקות היא קבעה לו שלושה ADL־ים, ותיארה כיצד הוא מתקשה לקום משכיבה לישיבה, מתקשה להתלבש ולהתפשט ומתקשה ברחצה. שבועיים אחריה הגיעה אחות אחרת, מאותה חברת הערכת תפקוד אבל עבור חברת ביטוח אחרת. הבדיקה אותה בדיקה, אך הפעם י' קיבל רק ADL אחד, בסעיף ההתלבשות. האחות כתבה כי הוא מצליח לרדת מהמיטה בכוחות עצמו וכי הוא יכול לרחוץ לבדו את פלג הגוף העליון, כך שאין לו בעיה להתרחץ בעצמו. את הקצבה מהחברה הראשונה ישראל קיבל מיד, את זו מהחברה האחרת רק אחרי שנתיים של מאבק.

בן יצחק. "דרושה מטריציה להערכה אובייקטיבית" צילום: עמית שעל

רופא בכיר נכנס לשטח עוין

מיהם אנשי הרפואה שעושים זאת, שחורצים גורלות בטופס אחד? לרוב מדובר בהשלמת הכנסה של אנשים בעלי משרה מסודרת. רופאים גריאטריים בכירים עושים זאת, כולל מנהלי מחלקות בבתי חולים. גם רופאים שיקומיים וניורולוגים. חלקם בודקים כמה מבוטחים בשבוע, אחרים רק כמה בחודש. גם האחים שעושים זאת בדרך כלל עובדים במשרה מרכזית אחרת, ונהנים מתוספת שכר נחמדה של 200-100 שקל לשעה. לפי רופאים ואחים שאיתם שוחחנו, מבחן התפקוד שהם נדרשים לעשות למבוטח והזמן הנדרש להתרשמות כללית ממצבו אכן אורכים כ־45 דקות־שעה, ולאחר מכן נדרש עוד זמן עבודה להסדרת הדו"ח. הדו"ח עצמו מורכב לא רק מאותם שישה פרמטרים, אלא כולל גם את ההתרשמות הכללית.

בחברות הערכות התפקוד סירבו להתראיין לכתבה, אך כל בעלי התפקידים שאיתם הצליח "מוסף כלכליסט" לדבר בחברות השונות הציגו את אותה עמדה: אנחנו ממלאים את הטפסים על פי הוראות הפיקוח על הביטוח באוצר, ופשוט בודקים את מידת העצמאות בתפקודים הבסיסיים. כל כך פשוט, בלי להזכיר במילה שמדובר בכר אדיר לפרשנות.

מעבר לפרשנות ה־ADL־ים, גם להתרשמות הכללית יש משקל משמעותי בתוצאות הדו"ח. ריח ומראה חיצוני, למשל, משחקים בו תפקיד משמעותי. הבודקים מקפידים לציין בתחילת או בסוף המסמך הערות המתייחסות ללבוש, למראה הכללי ולריח של המבוטח - "נינוח", "מצב כללי משביע רצון", "לבושה בהתאם לעונה", "משתף פעולה", "אין לתובעת ריח רע". כל אלה, כמובן, התרשמויות שמקטינות משמעותית את הסיכוי לקבל קצבה. התיאור האחרון חשוב במיוחד, משום שריח רע יכול להעיד על קושי ברחצה עצמאית או על אי־שליטה בסוגרים.

שליטה בסוגרים היא אחת הנקודות הרגישות במבחן התפקוד. הבודקים חשדנים כלפי דיווחים של הקשישים על חוסר שליטה בסוגרים, ורופאים ואחיות שעמם שוחחנו מספרים שנתקלו במקרים שבהם קרובי הקשיש קונים חבילות של חיתולים למבוגרים ושמים אותם בביתו לקראת הבדיקה, גם אם הקשיש שולט בסוגרים ואינו משתמש בחיתולים. התופעה הזאת צברה תאוצה עד שלפני כשנתיים החלו חברות הביטוח לחייב את הקשישים לעבור בדיקה אורודינמית, שבה מחדירים צינור גומי דק לשלפוחית השתן של הקשיש ולעתים גם לפי הטבעת שלו. זו פרוצדורה לא נעימה, וההנחה היא שאף אחד לא יקנה חבילת חיתולים וישלח את עצמו לבדיקה הזאת אם הוא שולט בסוגרים. במילים אחרות, היא נועדה לא רק לקבוע מה מצבו של הקשיש בתחום הזה אלא גם להרתיע מדיווחים לא מדויקים או טריקים אחרים.

אווירה של חוסר אמון הדדי מלווה את כל האינטראקציה בין המבוטח ומשפחתו לחברת הביטוח ולחברת הערכת התפקוד, והיא מגיעה לשיאה בביקור של הבודק בבית המבוטח. "מבחינתם חברת ביטוח זה משהו גדול ואמורפי, כמעט דמוני", מספר רופא שעוסק בבדיקות הללו כבר כמה שנים. "אתה נציג החברה עלי אדמות, זה שמגיע לפתח ביתם. אז למדתי להבין את הכעס של המשפחה שיוצא עליי".

כל הרופאים והאחים שעמם שוחחנו תיארו "אווירה עוינת" שלרוב מלווה את הבדיקה. "בהתחלה את נכנסת וכולם מקבלים אותך בסבר פנים יפות, אבל המצב עלול להידרדר מהר", מספרת אחות מנוסה בתחום. "לא נתקלתי באלימות פיזית ולא שמעתי אישית על מקרה כזה, אבל בהחלט יש צעקות". היא מתארת את הקושי הכרוך בעבודה, את הימצאותם של הרופאים והאחים כחוליה הלכודה בין הפטיש לסדן, כך: "בסופו של דבר את צריכה לבחון את התפקוד ולמלא דו"ח לא לפי קריטריונים שאת קובעת אלא לפי אלו שקובעות חברות הביטוח. אם, למשל, קשיש יכול ללכת עם הליכון, אבל לא יכול לקום במקרה שהוא נופל, הוא עדיין מוגדר 'נייד'. אלה הקריטריונים הברורים. והמשפחה לא מבינה את זה".

הכל כשר, אבל לחומרה

אפשר להתווכח עד כמה ברורים הקריטריונים. מה שבכל מקרה ברור הוא שמבחינת חברות הביטוח, חברות הערכת התפקוד בעצם אמורות לשמור להן על הקופה, בכך שידאגו שמי שלא זכאי לקצבה לא יקבל אותה. ב־2013 שילמו חברות הביטוח 1.3 מיליארד שקל בקצבאות סיעודיות, פי חמישה מב־2003; כלומר הנתח של הקצבאות האלה מתשלומי החברות גדל בהתמדה, עד לכדי חשש אמיתי שהחברות פשוט לא יוכלו לעמוד בתשלומים. החשש הזה כבר הוביל את המפקחת על הביטוח להודיע בשבוע שעבר כי החל מיוני לא יחודשו פוליסות הסיעוד הקבוצתיות דרך מקומות העבודה.

כדי להבין עד כמה כבד העול אפשר לקחת כדוגמה תביעה סבירה, שבה מקבל המבוטח קצבה של 5,000 שקל לחודש במשך חמש שנים (רוב הפוליסות, כאמור, מוגבלות מראש לשלוש־חמש שנים. בפוליסות הפרטיות אדם יכול לשלם מראש על פוליסה לסכום גבוה הרבה יותר ולתקופה ארוכה יותר). לאורך אותן חמש שנים, המבוטח שיקבל את הקצבה יעלה לחברת הביטוח 300 אלף שקל. מבוטח אחד. זה הרבה מאוד כסף, ואין פלא שהחברות רוצות לצמצם את מספר המבוטחים שמקבלים אותו.

הלנה קופפר. בדיקה של 25 דקות בלבד חרצה את גורלה, וגררה מאבק משפטי ארוך צילום: ענר גרין

לשם כך הן מפעילות את חברות הערכת התפקוד, ומשלמות להן בסך הכל, על פי הערכות בענף, כמה עשרות מיליוני שקלים בשנה. על כל ביקור רופא, שנשלח למקרים המורכבים יותר, מקבלת חברת הערכת התפקוד כ־1,000 שקל, על כל ביקור של אח — כ־300 שקל. רוב הכסף הזה מתגלגל לארבע החברות ששולטות בשוק: מדיטון של ד"ר חיים פרלוק; לוטם של אביבית דניאלי; ונ.ע.ם שבבעלות ד"ר איציק הרמן וסוכנות מדנס (השייכת בחלקה גם להראל).

בעלי התפקידים בהנהלות החברות הללו שעמם שוחחנו הדגישו שוב ושוב שהם מבצעים את תפקידם באובייקטיביות, כפופים רק לשיקולים רפואיים, ושההחלטה על הקצבה הרי נמצאת בידי חברת הביטוח. אלא שבפועל, כאמור, החלטת חברת הביטוח כמעט תמיד זהה להמלצת החברה המעריכה. ובחברה המעריכה, המומחים הרפואיים הם רק חלק מהעניין.

רובם המוחלט של הדו"חות שכותבים הרופאים והאחים עוברים שלב נוסף בדרך לחברת הביטוח, זה של האחראי בחברת הערכת התפקוד. הוא עובר על המסמך שמילא הרופא ומצליב אותו עם המסמכים הרפואיים השונים של התובע. עם כל החומר הזה, האחראי למעשה מגבש את הדו"ח הסופי שעובר לחברת הביטוח, וזאת בלי שפגש את המבוטח עצמו. לעיניים הנוספות הללו יש תפקיד חשוב של בקרה על מעריכי התפקוד הרפואיים, ול"מוסף כלכליסט" הגיעו עדויות על מקרים שבהם האחראי מצא טעויות בדיווח של הרופא או האח - לעתים גם לטובת התובע.

אבל העיניים הנוספות האלה גם נוטות, ככל הנראה, להחמיר בדו"חות לרעת המבוטח. "ראיתי מקרים ששינו דו"חות", מספרת רופאה שעבדה עבור אחת מחברות הערכת התפקוד. "הכל חוקי וכשר ובתוך התחום הלגיטימי של חוות הדעת הרפואית, אבל לחומרה. היו מתקשרים, למשל, לרופא או לאח שביקר את התובע ואומרים לו שהוא טועה באבחנה שלו את חומרת המצב, נגיד חוסר יכולת להזיז חלק מיד שמאל. אם אותו אח או רופא היה מתעקש לא היו משנים את הדו"ח, אבל רופא או אח שעובד שנים עם החברה ומתפרנס ממנה לא ימהר להגיד לא, בעיקר רופאים לא בכירים שנוטים יותר להתגמש".

ד"ר בן יצחק מתנסח בזהירות: "לעתים קיים תהליך של עיבוד המידע (בדו"ח ביקור הבית) בידי גורם בחברת הערכת התפקוד, שגורם לכך שניירות העבודה של המעריך בשטח לא מגיעים לידי ביטוי בחוות הדעת הסופית. פעמים רבות קיים חוסר הלימה בין ההחלטה בדו"ח לממצאים בשטח, והרבה פעמים ההחלטה הסופית היא בהתאם לכללים שקבעה חברת הביטוח".

סלינגר. כבר פועלת להסדרת הביטוחים הסיעודיים צילום: אבי אוחיון, לע"מ

האוצר צריך לסדר את העניינים

זה יכול להיות גם אחרת. דווקא בביטוח הלאומי, גוף שסופג לא מעט ביקורת על ההתנהלות הקשוחה של הוועדות הרפואיות והבוחנים הסיעודיים שלו, מבחני הערכת התפקוד עברו בשנים האחרונות ריכוך משמעותי. הבודקים מטעם הביטוח הלאומי לא מסתפקים בהערכה קשוחה של התפקודים הבסיסיים בבית, אלא מעריכים גם את יכולתו של הקשיש לצאת מהבית ולבצע פעולות בסיסיות בחוץ (כגון ירידה במדרגות, ניידות ברחוב, יכולת לבצע קניות וכן הלאה), ובמסגרת אי־שליטה בסוגרים מתייחסים גם להליכה אטית שעלולה למנוע הגעה לשירותים בזמן - תוספות והגמשות שמרחיבות את ההגדרה "סיעודי". במקביל, במסגרת תוכנית ניסיונית שמופעלת בכמה אזורים, בני 80 ומעלה יכולים לבחור לעבור את הערכת התפקוד בידי רופא עצמאי ולא בידי בודק מטעם הביטוח הלאומי. אפילו לבנת פורן, העוסקת במימוש זכויות רפואיות ומוכרת כמי שמרבה לבקר את הביטוח הלאומי, אומרת ל"מוסף כלכליסט": "הם עשו שיפורים גם בגישה וגם במהות הבדיקה. הם מתייחסים אל האדם ואל המכלול, כולל התייחסות לפרטים קטנים שעושים את ההבדל. זו לא התייחסות טכנית לאדם כמו חברות הביטוח".

השינויים בביטוח הלאומי הם תוצאה של לחץ ציבורי, שהוביל את שר הרווחה להתערב בעניין. חברות הביטוח פחות כפופות ללחץ ציבורי, ולכן הקלה בבעייתיות הקיימת כיום בהערכות התפקוד יכולה להתרחש רק עקב התערבות הפיקוח על הביטוח באוצר. כבר עתה פועלת המפקחת דורית סלינגר לשנות את ענף הביטוחים הסיעודיים, בראש ובראשונה מתוך דאגה ליציבותן הכלכלית של חברות הביטוח ולהגינות כלפי הלקוחות. אולי בשלב הבא היא תוביל שינויים שיתמקדו גם ברווחתם הבסיסית ביותר של המבוטחים החלשים ביותר.

לא בטוח שהקלה וריכוך נוסח הביטוח הלאומי הם הפתרון לבעיות עם חברות הביטוח הפרטיות, שבהחלט אפשר להבין את החשש שלהן מאישור תביעות מקל מדי. "האוצר פשוט צריך לקבוע סטנדרטים מסודרים לביצוע הערכות התפקוד", אומר ד"ר בן יצחק, "הגדרות אחידות לרישום החומר הרפואי, לאיך מבצעים את ההערכה הפיזית, התפקודית והמנטלית. לאלץ את הבודק לכתוב מטריציה ברורה שבסיומה באמת תתקבל הערכה אובייקטיבית למצבו של התובע". השאלה היא, כמובן, כמה קשישים לא יקבלו את הקצבה שמגיעה להם עד שמטריציה כזאת תצא לדרך.

***

בינתיים, משרד האוצר סירב להגיב ל"מוסף כלכליסט" על הבעייתיות במבחני הערכת התפקוד ועל הצורך בתיקון ההגדרות.

מכלל ביטוח נמסר: "חברות הערכת התפקוד הן חברות עצמאיות ואינן מתוגמלות על בסיס תוצאות חוות הדעת. החלטתנו לקבל או לדחות תביעת סיעוד מתקבלת על סמך שקלול של פרמטרים שרק אחד מהם הוא הערכת התפקוד. אנו בוחנים את החברות באופן שוטף ובודקים את שביעות הרצון של מבוטחינו מאופן ביצוע הבדיקה".

ממדיטון נמסר: "החברה מבצעת הערכות תפקוד תוך הקפדה מרבית על רגישות ועקרון כיבוד אב ואם, על הוראות הפיקוח על הביטוח ועל ההגדרות המקצועיות של ה־ADL". יו"ר נ.ע.ם איציק הרמן מסר: "ההנחיות שלי הן שהצוות הרפואי יפעל לפי קריטריונים מקצועיים בלבד ואין שום רשות לשנות איזושהי החלטה רפואית. לרוב מי שמבקשים הגדרה של סיעודי הם אנשים במצב רפואי ותפקודי קשה, אבל החובה שלנו היא לבחון את הזכאות לפי הגדרות הפיקוח". מלוטם נמסר: "הערכה תפקודית מתארת תמונת מצב שנכונה לזמן ביצוע הבדיקה בלבד. יכולת תפקודית של אדם מושפעת מכמה גורמים דינמיים שמובאים בחשבון בעת הבדיקה, כגון מחלה, טיפול תרופתי, מצב נפשי, מחלוקת המשפיעה באופן זמני על התפקוד וכדומה. היא מושפעת גם ממצב הנבדק בעת הבדיקה, שיתוף הפעולה שלו ושל משפחתו ושיקול דעתו המקצועי של הבודק. משכה משתנה, ומצוין בחוות הדעת".