החוק להגבלת שכר הבכירים: הגרסה הרפואית

ב־1 ביולי, ביום שישי האחרון, נכנס לתוקפו תיקון לחוק ההסדרים עם משמעויות גדולות בעבור כולנו. שמו הגדול של התיקון הוא "הרפורמה בתחום הניתוחים הפרטיים" ומי שמקדם אותה הוא משרדי הבריאות והאוצר. במסגרת הרפורמה הזו, לא ניתן יהיה עוד ללכת לרופא מנתח באופן פרטי ולקבל החזר מקופת החולים או חברת הביטוח על ידי הצגת חשבונית, אלא ניתן יהיה לבחור רופא שנמצא ברשימת הסדר. המטרה היא להקטין את התעריפים שהרופאים, בעיקר הרופאים הבכירים, גובים עבור ניתוחים פרטיים. מה זה בעצם אומר? מי בעד הרפורמה, מי מתנגד לה ולמה? אספנו לכם סדרה של שאלות ותשובות.

מה הם בעצם השינויים העיקריים?

מיום שישי, כל מי שיש לו ביטוח משלים יכול לבחור רופא מנתח מתוך רשימת רופאים מומחים הנמצאים בהסדר עם הקופה במסגרת השב"ן (שירותי בריאות נוספים), למעט מקרים חריגים שבהם ניתן יהיה לבחור רופא מומחה מחוץ לרשימה (סוגיה זו נמצאת עדיין בדיונים: בעוד ששר הבריאות יעקב ליצמן תומך בהכנת רשימת רופאים למקרים חריגים, הקופות שבחרו לא להכין רשימות שכאלו טוענות שאין בכך צורך, מכיוון שיש כיסוי מספק של רופאים ברשימות שכבר הכינו).

מי שמבוטח ישלם השתתפות עצמית אחת בעבור הניתוח שתכלול את כל רכיבי ההוצאה — כולל הוצאות חדר הניתוח, שכר המנתח ואביזרים מושתלים. יחד עם זאת, לא יגבה כל תשלום נוסף בגין הניתוח. כמו כן, כל רופא שיהיה קשור בהסכם עם הקופות לביצוע ניתוחים במסגרת הביטוחים המשלימים, יוכר גם כרופא מייעץ במסגרת הביטוחים המשלימים. המבוטח יידרש לתשלום השתתפות עצמית בלבד עבור הייעוץ אצל רופא זה.

האם אוכל לקבל החזר מהביטוח המשלים על ניתוח?

כן, ניתן לקבל החזר חלקי על ניתוחים כל אימת שהרופא המנתח נבחר מתוך רשימת רופאים מומחים הנמצאים בהסדר עם הקופה שבה אתה מבוטח. לא יינתן החזר כספי על ניתוח שבוצע על ידי רופא מנתח שאינו בהסדר, למעט במקרים חריגים ובהתאם למדיניות המשתנה של כל קופה.

יעקב ליצמן צילום: אוהד צויגנברג

אז האם נשלם יותר או פחות?

ובכן, תלוי את מי שואלים. במשרדים הממשלתיים המקדמים את החוק — משרד הבריאות ומשרד האוצר — משוכנעים שהוא יוזיל עלויות. הם מסבירים כי כעת, לאחר שהרפורמה נכנסה לתוקף, העלויות למבוטח ירדו שכן המשא והמתן יתנהל בין הקופה החזקה לרופאים במקום בין החולה החלש לרופא. מנגד, הרופאים וכן גופים פרטיים המספקים ניתוחים פרטיים, גורסים כי הרפורמה דווקא תגרום לעלייה במחירי ההשתתפות העצמית של המבוטחים. יושב ראש ההסתדרות הרפואית ד"ר ליאוניד אידלמן אמר אתמול כי "מוליכים שולל ציבור רחב שהחוק הזה ישפר את מצב מערכת הבריאות הציבורית. מי שחיכה להחלפת מפרק חצי שנה, יחכה עכשיו שנה וחצי. החוק הזה פוגע בכל השלישיה: במטופלים, ברופאים ובקשר בין רופא לחולה".

כיצד יודעים מי הרופאים הכלולים בהסדר ואילו ניתוחים ניתן לקיים במסגרת השב"ן?

מידע על רשימות הרופאים המנתחים, בתי החולים והמרפאות שבהסכם, פירוט ההשתתפויות העצמיות אותם תדרשו לשלם ופרטים נוספים יימצאו במוקדים השונים של הקופה שבה אתם מבוטחים. בין היתר, את המידע יהיה ניתן למצוא באתרי האינטרנט של הקופות, בסניפים ובמוקדים הטלפונים.

אם כבר קבעתי תור לייעוץ או לניתוח לפני 1 ביולי והתור נקבע לאחריו, האם אקבל החזר?

אם קיבלת התחייבות מהקופה שבה אתה מבוטח טרם כניסת החוק לתוקף, הקופה נדרשת לכבד את ההתחייבות גם אם מדובר בניתוח שנעשה על ידי רופא שאינו נמצא בהסדר. במידה וטרם הוצאה התחייבות, לא ניתן להוציא התחייבות לניתוחים שמבוצעים על ידי רופאים שאינם בהסדר עם הקופה (למעט במקרים חריגים המאושרים על ידי משרד הבריאות).

כיצד נערכים בקופות לרפורמה?

בקופות החולים כללית, מכבי, לאומית ומאוחדת מציינים כי רשימות הרופאים הנכללים בהסדר נשענות על רשימות רופאים שעמם עבדו עוד לפני שהחלה הרפורמה. יחד עם זאת, בכל הקופות הסבירו כי מדובר ברשימות משתנות שאליהן מתווספים רופאים חדשים כל הזמן ושמתבצע חיפוש אחר מומחים שונים בתחומם.

האם הרפורמה חלה גם על הביטוחים הפרטיים?

כן, הכללים החדשים יחולו גם על הביטוחים הפרטיים החדשים שמשווקים גם הם החל מה־1 ביולי. כך, כל ביטוח פרטי יחוייב לספק רשימת רופאים בהסדר.

מדוע משרדי הבריאות והאוצר קידמו את הרפורמה?

לדברי נציגי המשרדים, המטרה הראשונה של הרפורמה היא להקל על הבירוקרטיה. לדבריהם, עד כה בחלק מהמקרים, המבוטחים נאלצו לטפל בכוחות עצם בהיבטים השונים הכרוכים בניתוחים: כלומר, לשלם למנתח ולבית החולים בעבור האביזרים המושתלים, וגם לרוץ לקבל החזר חלקי מקופות החולים. הרפורמה הנוכחית, כך מקווים במשרדים, תביא לכך שהמבוטחים יוכלו לקבל את הניתוח על שלל מרכיביו ישירות מקופת החולים כמוצר שלם מבלי לרוץ ולהתעסק עם שלל הביורוקרטיות המלוות אותו.

מטרה נוספת שמציינים במשרדים היא יצירת מנגנון שקיפות ביחס לגובה ההשתתפות העצמית הנדרשת מהמבוטחים בניתוחים הפרטיים במסגרת השב"ן. במלים אחרות: מחיר אחיד וברור שיעשה קצת סדר למבוטחים הנמצאים רגע לפני ניתוח.

כיצד הרפורמה משפיעה על הרופאים ומדוע הם מתנגדים לה?

הרופאים, שפועלים בנושא גם דרך ההסתדרות הרפואית, חוששים מצדם שהרפורמה תפגע במרחב התמרון המקצועי שלהם, שכן מעתה הם יוגבלו ויהיו למעשה תלויים ברשימות שהקופות יפרסמו במסגרת ההסדר.

מזכ"ל ההסתדרות הרופאית עו"ד לאה ופנר טענה בשיחה עם "כלכליסט" כי "הרפואה הפרטית מאפשרת לבחור את הרופא המטפל ובכך מעניקה ביטחון למטופל שלקח אחריות על גופו ועל הטיפול. הרופאים ממלאים צורך חשוב במתן רפואה פרטית ועושים את תפקידם המקצועי מחוץ למערכת הציבורית מאחר וזו אינה מאפשרת לעבוד בתוכה. המערכת הציבורית אינה ערוכה לאפשר לרופאים לנתח אחר הצהריים, אינה ערוכה לאפשר בחירת רופא וכמו כן העבודה בפרקטיקה הפרטית היא חלק אינהרנטי מזכויות הרופא במדינת ישראל".

סוגיה נוספת שמעלה סמנכ"ל שיווק ופיתוח עסקי ברשת בתי החולים הפרטיים אסותא דני אנגל היא סוגיית הרופאים המתמחים שטרם נכנסו לשוק, אלה שבכל מקרה נאבקים בימים אלו על הוספת תקנים. "בעוד שנה-שנתיים הם יצאו לשוק בתור מומחים ויגיעו לקופות, ואז שם יגידו להם 'תודה, יש לנו מספיק רופאים'. הם ייתקלו בחומה בצורה", הוא טוען.

אז מה הלאה?

רפורמת קיצור התורים וחיזוק מערכת הבריאות הציבורית, שעתידה לצאת לדרך בהמשך השנה או בתחילת השנה הבאה. במסגרת רפורמה זאת יוזרמו מאות מיליוני שקלים בכל שנה למערכת הבריאות הציבורית במטרה לסייע לקיצור התורים לניתוחים ולגרום למערכת להיות אטרקטיבית יותר בעבור הציבור, שנוטה לעתים קרובות להעדיף את המערכת הפרטית.

בנוסף, באוצר מקדמים הכנסת תיקון לחוק ההסדרים שבמסגרתו ייאסר על מנהלי בתי חולים ומנהלי מחלקות במערכת הבריאות הממשלתית לעבוד בפרקטיקה פרטית. מטרת התיקון היא לגרום לרופאים בכירים המקבלים מטופלים באופן פרטי בנוסף לעבודתם בבתי החולים להתמקד בעבודתם הראשית. יחד עם זאת, אם התיקון ייכנס לחוק ההסדרים, יתאפשר לרופאים הבכירים להמשיך לעסוק בשירותי ייעוץ שהם מספקים במסגרת הסדרי השב"ן שמציעות הקופות.

***

הרופאים נותרו בלי ביטוח ועשרות ניתוחים בוטלו

עשרות ניתוחים של מבוטחי קופות החולים בוטלו בעקבות כניסתה לתוקף של רפורמת הניתוחים שהותירה רופאים ללא ביטוח רשלנות רפואית. עד כה יכלו מבוטחי הקופות לבחור מנתח בכיר גם אם לא הופיע ברשימת רופאי ההסדר של הקופה שלהם, לשלם לו עבור הניתוח ולקבל החזר מהקופה. אולם כעת רק רופאים שמופיעים בהסדר יוכלו לנתח במסגרת פרטית תחת כיסוי הביטוח המשלים ולקבל תשלום מהקופה של המבוטח.

ארגון הרופאים וחלק מהקופות טוענים שכאשר רופא מבצע ניתוח במרפאה פרטית אך מקבל על כך תשלום מקופת חולים ההליך נחשב לפרטי, ולכן אינו מכוסה תחת תנאי הביטוח המשלים. שינוי זה דורש מהרופאים לרכוש כיסוי ביטוחי נפרד, אך רבים מהרופאים סרבו לרכוש אותו וניתוחיהם בוטלו.

בשלב זה, קופת חולים שתאפשר לרופא שאינו מחזיק בביטוח רשלנות רופאית להיכנס לרשימת המנתחים שלה מסכנת את המבוטחים שלה, שעלולים להיוותר ללא כתובת במקרה של תקלה. ל"כלכליסט" נודע כי קופת חולים מכבי הסכימה לבטח רופאים שיצטרפו לרשימת ההסדר שלה, בתנאי שהרופאים ישתתפו בעלות הביטוח.

רחלי בינדמן