הרופאים נגד רפורמת הניתוחים הפרטיים: "החולים ישלמו יותר"

במסגרת הרפורמה לא ניתן עוד ללכת לרופא מנתח באופן פרטי ולקבל החזר מקופת החולים או מחברת הביטוח על ידי הצגת חשבונית, אלא ניתן לבחור רק מנתח מתוך רשימה שנמצאת בהסדר עם הקופה. המטרה היא להפחית את התעריפים שהרופאים גובים עבור ניתוחים פרטיים.

בפרק הזמן הקצר מאז נכנסה הרפורמה לתוקף, ב־1 ביולי, חולים רבים עוד מגיעים למערכת הפרטית לבצע הליכים ללא כל קשר לרשימות ההסדר, ובכך מקבלים השתתפות מזערית או לא מקבלים כלל השתתפות מצד המבטחת. במסגרת הרפורמה המבוטח משלם השתתפות עצמית אחת עבור מוצר הכולל את כל רכיבי ההוצאה דוגמת שכר מנתח ואביזרים מושתלים, ולכן בניסיון למכור מוצר שלם — עלות הניתוח עולה בחלק מהמקרים, כאשר בחלק אחר היא מופחתת. גם ההשתתפות העצמית למפגשי ייעוץ עם מומחים עולה בחלק מהמקרים בעקבות הרפורמה, ובחלק אחר היא דווקא מופחתת.

"הממוצע ששילמו לניתוחים שלי היה 5,800 שקל, וזה אחרי שקיבלו החזרים מהקופות", מספר רופא מבוקש עם רשימת המתנה של כשלושה חודשים. "אחרי הרפורמה ההוצאה הממוצעת לניתוח השכיח ביותר שאני מבצע ללא שתלים עלתה ל־13.5 אלף שקל שהחולה מוציא מכיסו לאותה החבילה". רופא בכיר נוסף מסביר כי באמצעות הרפורמה "שר הבריאות יעקב ליצמן חסך לעצמו לבקש עוד תקציב והפיל את העלויות הללו על החולים, שהם מי שסופגים".

שר הבריאות יעקב ליצמן. פתוחים לשינויים צילום: אלכס קולומויסקי

משרד הבריאות: הרפורמה תעזור ל־80% מהאוכלוסייה

מנגד, במשרד הבריאות מגנים על הרפורמה ומסבירים כי בניתוחים רבים תשלום המבוטח ירד באופן משמעותי. "העלות למבוטח בשירותי בריאות כללית לא השתנתה משמעותית (שכן שיטה דומה של רופאי הסדר היתה נהוגה בה עוד לפני הרפורמה — ס"ק), אולם כן יש ירידה בתשלום בחלק מהניתוחים", אומרים במשרד הבריאות.

לדבריהם, "בקופות החולים האחרות כל מודל ההשתתפויות העצמיות השתנה עקב הכללת השתלים בעלות הניתוח, ולכן יכול להיות שבחלק מהניתוחים התשלום של המבוטח עלה מעט, אולם קיימים ניתוחים רבים שבהם התשלום של המבוטח ירד באופן משמעותי".

כך, למשל, מביאים במשרד כדוגמה את עלות ניתוח קטרקט שנחשב לאחד המבוקשים ביותר במסגרת השב"ן (שירותי בריאות נוספים). מנתונים שהעביר המשרד ל"כלכליסט" עולה כי הניתוח עלה בקופת חולים כללית לפני הרפורמה למבוטח 18 אלף שקל ולאחר הרפורמה ההשתתפות העצמית עומדת על 2,600 שקל; בקופת חולים מכבי עלות ההשתתפות העצמית בניתוח היתה בטווח של 580–9,600 שקל לפני הרפורמה ולאחר שהחלה היא בטווח של 620–750 שקל; בקופת חולים מאוחדת עלות ניתוח קטרקט היתה 1,200 שקל לפני הרפורמה וכיום היא כ־900 שקל; ובקופת חולים לאומית הניתוח עלה לפני הרפורמה יותר מ־1,000 שקל ולאחריה מחיר ההשתתפות העצמית נע בין 360 ל־450 שקל.

מנגד, מנתוני המשרד עולה כי חלה עלייה בהשתתפות העצמית בכמה ניתוחים. כך, לדוגמה, ניתוח קיצור קיבה במכבי עלה למבוטח לפני הרפורמה 13,893 שקל ואחרי הרפורמה 14,029 שקל; ניתוח להסרת גידול עור בלאומית עלה למבוטח לפני הרפורמה 436 שקל ואחרי הרפורמה 339–506 שקל; וניתוח להסרת גידול עור במאוחדת עלה למבוטח לפני הרפורמה 864 שקל ואחרי הרפורמה 1,037 שקל.

במשרד הוסיפו כי מבדיקה שערכו עולה כי יותר מ־80% מהאוכלוסייה משפרים את מצבם מבחינת התשלום הניתן לפרוצדורות הנכללות ברפורמה, או לכל היותר ישלמו עשרות אחדות נוספות של שקלים. עוד הוסיפו כי מתבצע מעקב אחר עלות ההשתתפויות העצמיות ואם יהיה בכך צורך — יבוצעו שינויים.

הקשר בין חופשת הקיץ לעליית הרפורמה

בשבוע האחרון חדרי הניתוח בבתי החולים הפרטיים לא היו עמוסים כבעבר, הן על רקע הערפל העולה מהרפורמה והן בשל תקופה זאת, שבה רבים מהרופאים נמצאים בחופש. "חצי מבית החולים נותר ריק", מתאר את המצב מנתח. "יש אשכול של ארבעה חדרי ניתוח שתמיד היו מלאים אבל כולם ריקים עכשיו. כל החולים מוסטים בלית ברירה למערכת הציבורית, אבל אין מצב שהרפואה הציבורית תוכל לקלוט את כל החולים מהמערכת הפרטית, נדרשות תשתיות והכשרות שלוקח שנים לבנות וללמד".

קופות החולים נאבקות נגד החרגת רופאים בכירים

קרב על רשימות הרופאים החריגים

רגע לפני שהחלה הרפורמה, התעקש השר ליצמן על סעיף שמחייב את הקופות להכין רשימות של 50 רופאים חריגים שאינם נמצאים ברשימות ההסדר עמן, המוגדרים כ"ייחודיים", כלומר נחשבים למומחים בתחומם. הקופות התנגדו והבהירו כי רשימות רופאי ההסדר שלהן טובות וכוללות בתוכן מומחים רבים ו"כוכבים" בתחומם, כך שאין צורך ברשימה נוספת של רופאים שימשיכו לבצע הליכים כירורגיים באופן פרטי ובעלויות גבוהות.

ברגע האחרון הושגה פשרה שבמסגרתה הוחלט לאפשר לקופות להגיש עד סוף השבוע (פרק זמן של שבועיים) את רשימות החריגים. אולם המצב הנוכחי שבו, מצד אחד, הקופות ממשיכות לגייס רופאים לרשימות ההסדר, אך מצד שני, מתבקשות להגיש עד לסוף השבוע הנוכחי רשימות של רופאים חריגים, גורם לכך שחלק מהרופאים מעדיפים להישאר "על הגדר" ולהמתין להתפתחויות.

בכללית, הגדולה מבין הקופות, פנו לשר בניסיון אחרון לשנות את דעתו והסבירו כי הקופה "הגיעה להסכמים עם 1,000 מטובי המנתחים במדינה במסלול הסדר ולכן לא נדרשת תוספת של 50 מנתחים במסלול החזר, מסלול שייצור פרצה שיש בגללה עלות כספית כבדה ללקוח". במכבי הבהירו כי לרשות חבריה "עומדים קרוב ל־1,000 רופאים מנתחים בהסדר וזאת בנוסף לרופאי שר"פ הדסה ושערי צדק. אם יעלה צורך, נשקול עניינית צירוף רופאים נוספים", כשהכוונה היא גם לרופאים ברשימות ההסדר וגם לרשימת חריגים. בלאומית צפויים להגיש את הרשימות אף על פי שסברו שאין בהן צורך. הראשון להגיש רשימת חריגים של 20 מומחים למשרד הבריאות היה מנכ"ל מאוחדת זאב וורמברנד שתומך ברעיון וסובר כי הוא ייטיב עם לקוחותיו.