בעל הבית השתגע: הרפורמה בשירותי בריאות הנפש חנקה את הפסיכותרפיה

בדצמבר האחרון פרסם משרד הבריאות קריאה חסרת תקדים לציבור הסטודנטים לפסיכולוגיה: אל תלכו ללמוד פסיכולוגיה קלינית — המבוקשת והיוקרתית שבפרקטיקות המקצועיות. הסיבה: שוק העבודה מלא בפסיכולוגים, ואין מקום בהתמחויות. הפסיכולוגית הראשית של משרד הבריאות, ימימה גולדברג, הסבירה כי מספר הממתינים לתחילת התמחות היה בסוף 2016 כ־400 איש, ומשך זמן ההמתנה להתמחות עתיד להיות כשנתיים. תהליך ההכשרה כולו עומד על 11 שנים לפחות.

הקריאה הזו עוררה תסכול וזעם בקרב פסיכולוגים ומתמחים שסבורים שהשוק, ובפרט השירות הציבורי, משווע לאנשי מקצוע — אבל היא לא הפתיעה אף אחד. קרוב לשנתיים לאחר כניסתה לתוקף של הרפורמה בבריאות הנפש, נראה כי רבים מחששותיהם של הפסיכולוגים התאמתו, וכי הרפורמה גרמה לפגיעה במעמד המקצוע ובעתידו. מבחינתם, ההמלצה שלא לפנות להתמחות הקלינית היא מסמר נוסף בארון הקבורה של המקצוע — כזה שמצטרף לשורה ארוכה של מסמרים מסוגו: למשל, קיצוץ התקציבים שמופנים להתמחויות.

"יש פה משבר שמאיים בהכחדה של המקצוע", אומרת הפסיכולוגית הקלינית חנה שטרום־כהן, יו"ר פורום הפסיכולוגים והעובדים הסוציאליים למען רפורמה מיטיבה בבריאות הנפש. "משרד הבריאות לא משלם למתמחים עבור התמחויות, הקופות לא מוכנות להשלים את שכרם, אין איפה להתמחות, אין הכשרה של מטפלים חדשים, יש מחסור בשירות הציבורי של אנשי מקצוע, יש תורי המתנה של חודשים לקבלת טיפול בקופות החולים. אנחנו מחליקים במדרון לקראת התרסקות".

איור: דניאל גולדפרב

בעוד 20 שנה נצטער שאין פסיכולוגים?

"זה יקרה עוד קודם, תוך עשר שנים. בשיחות עם פסיכולוגים בכירים, מנהלי שירותים ופסיכיאטרים אומרים את זה בבירור: אנחנו לפני אסון שבו לא יהיו אנשי מקצוע ולא יהיה מי שיכשיר אותם. זו תהיה בכייה לדורות".

התקציב קוצץ, ואיתו גם מקומות ההתמחות

הדבר המתסכל ביותר, מבחינת הפסיכולוגים, הוא שלתור להתמחות שנגדו מתריע משרד הבריאות אחראי המשרד עצמו. נזכיר במה דברים אמורים: בכל שנה, כ־200 סטודנטים מסיימים את לימודי הפסיכולוגיה הקלינית ויוצאים לחפש התמחות במגזר הציבורי, שם משולם שכרם של המתמחים באמצעות מלגות התמחות שמעניק משרד הבריאות. אלא שבשנה האחרונה החליט המשרד לצמצם את המימון הישיר של מלגות ההתמחות בשיעור דרסטי של כ־70%. שאר העלויות של המתמחים הושתו על קופות החולים ותחנות בריאות הנפש הממשלתיות, שקיבלו ממשרד הבריאות סל של 2 מיליארד שקלים עבור הרפורמה, בין היתר לצרכים אלה ממש. הבעיה היא שהמשרד לא צבע את הסכומים שיועדו למתמחים, ואלו פשוט נעלמו בגירעון השוטף של הקופות.

באמצעות הרפורמה, משרד הבריאות ביקש לפנות לעצמו כסף לפתיחת עוד מרפאות, כך שניתן יהיה לפתוח מקומות נוספים להתמחות לפסיכולוגים קליניים (ועל כך בהמשך). אלא שבכך הובלעה ההנחה כי הקופות ישקיעו מיליוני שקלים לטובת מקומות התמחות ושעות הדרכה לפסיכולוגים, ואת הדרישה הזו הקופות, שנמצאות בגירעון כרוני, סירבו לקבל. ביוני הודיעה הכללית, שהפעילה כשליש ממערך המתמחים, כי תחדל לאלתר לקבל מתמחים. בעקבותיה איימו גם כמה בתי חולים לנקוט צעדים דומים. התוצאה: התור להתמחות התארך משנה לשנתיים.

חנה שטרום־כהן: "משרד הבריאות מעביר לקופות סכום קבוע לכל מטופל, ללא קשר למספר הטיפולים, ולכן הקופות נוטות לשלוח את הפונים לטיפול תרופתי זול וקצר, גם כשהוא פחות מתאים" צילום: אלכס קולומויסקי

ועכשיו, כאמור, מתריע משרד הבריאות על התארכות התור הזה, במה שבעיני הפסיכולוגים הוא תעלול ציני. "להודעה הזו יש השפעה בעייתית על מקצוע הפסיכולוגיה", אומר ד"ר מאיר נעמן, יו"ר הסתדרות הפסיכולוגים בישראל. "התור הארוך להתמחות מרחיק פסיכולוגים מההתמחות הקלינית, שהייתה מאז ועולם הכי מבוקשת והכי נדרשת. יש תסכול עצום, בעיקר בקרב סטודנטים ומתמחים, שמתלבטים אם לעבור מהתמחות קלינית לתחומים כמו פסיכולוגיה חינוכית".

אולי באמת השוק מוצף?

"אין הצפה של פסיכולוגים קליניים. מה שיש הוא דיספרופורציה בין מספרם למספר מקומות ההתמחות. יש כאלה שממתינים להתמחות שלוש שנים. אין מקומות, אין תקנים, אין מלגות ואין די תקציבים ממשרד הבריאות.

"הטיעון שצריך לצמצם את כמות הפסיכולוגים הוא שגוי. אין ספק שצריך יותר פסיכולוגים קליניים בישראל, ואולי בעולם, ולו מהסיבה שהמצוקות הנפשיות של אנשים מצויות בתהליך מתמיד של עלייה וגדילה".

משרד הבריאות סבור אחרת. בפנייה שפרסמה באוגוסט 2016 לציבור הפסיכולוגים, כתבה גולדברג: "בדיקת צורכי כוח אדם שנעשתה על ידי המשרד, הראתה באופן חד־משמעי שאין צורך בפסיכולוגים קליניים חדשים, וכי ההיצע הקיים עונה על הצרכים".

מאיר נעמן: "במקום לחזק את הפסיכולוגיה הציבורית, הרפורמה החלישה אותה: פחות פסיכולוגים טובים רוצים להישאר במערכת הציבורית, ומעדיפים לעבור למערכת הפרטית"

אין מי שיכשיר את הדור הבא

גם אם נקבל את טענת משרד הבריאות, ברור שמספרם של הפסיכולוגים הקליניים עומד בפני צניחה בעתיד הקרוב. גרוע מכך: גם איכות ההכשרה שלהם הולכת ונשחקת.

הרפורמה בבריאות הנפש, שנכנסה לתוקף ביולי 2015, העבירה את האחריות לבריאות הנפש של הציבור מהמדינה לקופות החולים, ונועדה בין השאר להנגיש את מערכת בריאות הנפש על ידי הוספת מרפאות: היעד היה להגדיל את מספר המטופלים במערכת הציבורית ל־2% מכלל הילדים המטופלים ול־4% מהמבוגרים — מה שהיה אמור להגדיל את הדרישה לפסיכולוגים ולמתמחים קליניים.

עד לרפורמה, היה משרד הבריאות האחראי לפיקוח על המתמחים, להכשרתם ולמלגות שמממנות את שכרם של רוב המתמחים. אלא שהרפורמה לא הגדירה כל גוף שאחראי לפעילויות הללו.

הפסיכולוגים, מצדם, הסתייגו מהרפורמה עוד בטרם אושרה: ראשית, הם הביעו חשש שהמתמחים יקבלו הכשרה גרועה, כיוון שלקופות לא יהיה אינטרס להשקיע בהכשרתם ובטיפוחם. שנית, הם חששו שקופות החולים יעדיפו להעסיק מטפלים שעלותם נמוכה יותר מזו של הפסיכולוגים — למשל עובדים סוציאליים ומרפאים בעיסוק. אבל החשש המרכזי היה שהרפורמה מעודדת העדפת טיפולים קצרי־מועד וטיפולים תרופתיים על פני טיפול פסיכולוגי ארוך־טווח. "ההסכם בין משרד הבריאות לקופות מציג נוסחה שלפיה הקופה תרכוש שירותים ממרפאות המדינה על בסיס שלושה 'מינויים': אבחוני (2–1 פגישות), קצר (6 פגישות) וארוך (30 פגישות)", מסבירה שטרום־כהן, "אבל כיוון שמשרד הבריאות מעביר לקופות סכום קבוע עבור כל מטופל, ללא קשר למספר הטיפולים, הקופות הבינו שאם לא יאשרו טיפולים ארוכים יישאר אצלן יותר כסף. לכן הן נוטות שלא להפנות לפסיכותרפיות ארוכות, אלא לפסיכיאטרים שעושים מעקבים תרופתיים, כי זה זול בהרבה".

"מפני שמעבירים את בריאות הנפש לגוף ביטוחי עם אתוס רפואי, שיותר חשובים לו ניתוחים ולא טיפול נפשי, זה יוצר יותר לחץ לקצץ בנושא של בריאות הנפש, וספציפית בטיפולים הפסיכולוגיים", אומר רפאל יונתן־לאוס, פסיכולוג קליני מתמחה. "אם הייתי מנהל רפואי בקופת חולים, גם לי היה בוער לשים את מעט הכסף שיש לי בחדרי מיון או חדרי ניתוח, ולא בפסיכותרפיה: זה פחות סקסי, פחות רפואי. ואכן, לפי נתונים שהוצגו בסיכום שנה לרפורמה, עולה שהקופות סיפקו רק כ־55% מהמפגשים הטיפוליים שתוקצבו. שאר התקציב הושקע במקומות אחרים".

התוצאה, מסביר נעמן, היא "מצב פרדוקסלי שבו התהליכים הללו גורמים להידלדלות הכוחות הטובים במערכת הציבורית, ויותר ויותר פנייה לכיוון הפרטי. יש אמנם פסיכולוגים שמתפרנסים בסדר, אבל זה יוצר מצב שבו האנשים הזקוקים לעזרה פונים לכל מיני מכשפים, איצטגנינים, קוראים בקפה ושרלטנים, או שהם נאלצים לפנות לטיפול פרטי, ושם מדובר בתעריפים גבוהים בהרבה מאלה שבשירות הציבורי המסובסד. פחות פסיכולוגים טובים רוצים להישאר במערכת הציבורית. הם פורשים כנף והולכים למערכת הפרטית".

"המשבר הזה מאיים בהכחדת המקצוע", מתריעה שטרום־כהן: "כדי לקיים את תהליך ההכשרה נדרשים מדריכים־פסיכולוגים קליניים בכירים, שעוברים הסמכה להדרכה בהכשרה מיוחדת של שנתיים. הנשירה של פסיכולוגים בכירים מהמערכת הציבורית יוצרת בעיה אמיתית למצוא מדריכים: אלה שיודעים את העבודה פורשים, והצעירים כבר לא לומדים את המקצוע. המצב רק הולך ומחמיר".

תחנה לבריאות הנפש. הרפורמה נועדה להסיט מטופלים לשירות הציבורי, אבל בפועל קרה ההפך צילום: אוראל כהן

אנשי המקצוע שנשארים במערכת, מצדם, נאלצים להתמודד עם לחצים כבדים על האתיקה המקצועית שלהם. "כדי להגן על עצמן מעודף פניות, הקופות דורשות שמי שמקבל טיפול פסיכולוגי במסגרתן יקבל אבחנה פסיכיאטרית", מסביר נעמן. "אבל הרבה אנשים זקוקים לטיפול גם אם אין להם אבחנה פסיכיאטרית דרמטית כמו פסיכוזה או פניקה, אלא מצבים כמו בעיית הסתגלות".

"המתמחים לא לומדים איך לתת אבחנה נכונה, אלא מה לכתוב לקופת החולים כדי שתאשר טיפול", מאשרת שטרום־כהן. "אז לא רק שאין מקומות התמחות, גם מתפתחת מלאכת רמייה לא אתית, כדי לאפשר לתת לאנשים טיפול. הרבה מטפלים עצמאים לא מוכנים לעבוד עם הקופות, כי הם נדרשים לתת אבחנות שגויות. זה יכול לעבוד לזמן קצר, כשעדיין יש מטפלים שיודעים את העבודה, אבל זה ייגמר".

תרופות במקום טיפולים

למשבר בפסיכולוגיה הקלינית יש סיבות נוספות, שחורגות מהרפורמה ובכלל מהזווית הישראלית: מתברר שהשימוש בפסיכותרפיה נמצא בירידה מתמדת בכל העולם. מאמר שפורסם ב־2012 בכתב העת האמריקאי "Psychology Today", למשל, ציין כי שיעור הנעזרים בטיפול פסיכולוגי באמריקה ירד מ־44% בשנים 1996–1997 לכ־29% ב־2004–2005. "שימוש נרחב בתרופות מרשם צמצם את תפקיד הפסיכותרפיה, פעם המאפיין המגדיר של טיפול נפשי", כתב מחבר המאמר, הפסיכולוג ד"ר סטיבן דיימונד. "היא נמצאת על ערש דווי, מותקפת בעוינות מכל עבר".

גם בישראל הטיפול התרופתי נגס במעמדו של זה הפסיכותרפי: ב־1999, בעקבות כניסתם לסל הבריאות של נוגדי דיכאון שמאופיינים במיעוט תופעות לוואי, החלו רופאי המשפחה לרשום למטופליהם את התרופות הללו. למעשה, כיום נתפס הדיכאון כעניין לטיפולם של רופאי המשפחה: סקר של הכללית מ־2010 גילה ששני שלישים מהמטופלים שביקשו לטפל בדיכאון העדיפו לפנות לרופא המשפחה, ולא לפסיכיאטר או לפסיכולוג.

רפאל יונתן־לאוס: "קופות החולים הן גופים ביטוחיים, ולכן הן מסיטות תקציב לחדרי מיון וניתוח: פסיכותרפיה זה פחות סקסי ורפואי. בפועל הן מספקות רק 55% מהמפגשים הטיפוליים שתוקצבו" צילום: יואב דודקביץ'

אבל לא רק התרופות נוגסות במעמדה של הפסיכולוגיה הקלינית. בעידן שבו הסבלנות לתהליכים ארוכי טווח אבדה לטובת תוצאות מהירות, חלק גדול מהציבור הפנה עורף לישיבה הממושכת על ספת הפסיכולוג ומחפש הקלה נפשית בתרופות או בגישות אלטרנטיביות כמו טיפולי גוף־נפש, קואוצ'ינג, מדיטציות, דיקור, סדנאות מודעות עצמית ועוד.

"במובן מסוים, ההצלחה התרבותית של הפסיכולוגיה היא זו שבישרה את הדעיכה המקצועית שלה", אומרת הסוציולוגית פרופ' אווה אילוז. "ההצלחה של הפסיכולוגיה היתה בלהגיד שכל פרט צריך לטפל בעצמו. המסר הזה עבר בצורה רחבה בחברה שלנו: זו באמת חברה של הרבה מאוד פרטים שמטפחים את הרוחניות ואת הנפש שלהם.

"העניין הוא שברגע שהמסר הזה נקלט, הופיעו הרבה מאוד מתחרים לתפיסה הזו. יש התפשטות ואינדיבידואליזציה של הטיפוליות; זה כבר לא מעשה של מומחים אלא מעשה כללי, שהרבה מרגישים שהם יכולים ללמד: כל מי שעבר חוויה טרנספורמטיבית בליווי מורה רוחני יכול להצהיר על עצמו כרשאי לטפל באחרים וללמד אותם את ההארה שקיבל".

נוסף על כך, היא אומרת, "היום גם בתוך הפסיכולוגיה יש מגוון טיפולים קצרי טווח שהתפתחו אחרי שנות השמונים, והחדירו את התפיסה שאת בעיות הנפש ניתן לפתור במהירות. הרעיון הזה הוריד מהלגיטימיות של התפיסה האנליטית, שלפיה צריך לבלות הרבה זמן אצל הפסיכולוג בתהליך שנראה אקראי מאוד. בד בבד, זה אפשר את הכניסה גם לטיפולים שיש להם פרוטוקול יותר סטנדרטי, כמו פסיכולוגיה קוגניטיבית וביהביוריסטית, וגם כניסה של תרופות וטיפולים תרופתיים שנתפסים כיותר יעילים".

ורדה רזיאל־ז'קונט: "טיפול דינמי הוא מעולה למי שיש לו זמן וכסף, אבל מה תעשה עקרת בית שיש לה שני ילדים עם הפרעות קשב? פתרונות אלטרנטיביים לפסיכולוגיה אולי רעים לפסיכולוג, אבל טובים למי שמחפש עזרה"

"טבעי לרצות פתרון מהיר"

לעובדה שרופאי המשפחה גויסו לטובת הטיפול הנפשי יש כמובן השלכות רבות, ובראש ובראשונה עלייה במספר המאובחנים ובמספר המטופלים בתרופות. הפסיכולוגים, ברובם, טוענים שמדובר באסון. "הנהירה לפתרון התרופות צופנת סכנות קשות, ומבוססת בעיקר על צרכים כלכליים פרופר של חברות התרופות", אומר נעמן.

"כשגיליתי בשנות התשעים את ההטבה העצומה שתרופות יכולות לגרום, הייתי בהלם חיובי", אומרת הפסיכולוגית ואשת התקשורת ורדה רזיאל־ז'קונט (בעלת תואר שני בפסיכולוגיה קלינית שלא עשתה התמחות). "פגשתי נגנים שוויתרו על קריירה של סולנים, או אנשים שלא יכלו לתת הרצאה בגלל חרדות, שהתרופות שיפרו את מצבם פלאים. מובן שאפשר לטפל בהם באופן פסיכולוגי, אבל המחיר, הזמן ואי־הביטחון שזה יצליח, מעלים את השאלה אם זה בכלל כדאי."העובדה שרופא משפחה יכול לרשום תרופה פסיכיאטרית היא מהפכה שמבטלת גם את התיוג השלילי, כי אתה לא חייב ללכת לפסיכיאטר, אתה לא 'פסיכי', אתה הולך לרופא משפחה ואתה מקבל טיפול. זה הרחיב את האפשרות של אנשים מן היישוב לקבל טיפול, ושאב מהפסיכולוגיה הקלינית המון מטופלים.

כדורים פסיכיאטריים. מטופלים שסובלים מדיכאון מעדיפים לפנות לטיפול תרופתי אצל רופא המשפחה, ולא לפסיכולוג צילום: מיכאל קרמר

"גם הטיפולים הניו־אייג'יים נוגסים בפסיכולוגיה הקלינית, גם אם הם לא תמיד עוזרים. ברור שהיום מגוון האפשרויות לטיפול הוא ענק. טיפול דינמי זה דבר מעולה למי שיש לו כסף וזמן, אבל אם את עקרת בית ויש לך שני ילדים עם הפרעות קשב ואת בעצמך מנקה כפייתית, מה תעשי? תשלחי את כולכם לטיפול דינמי? מה יעשו אלה שאין להם כסף?

פרופ' אווה אילוז: "הצלחת הפסיכולוגיה היא שבישרה את דעיכתה המקצועית: ברגע שהיא העבירה את המסר שכל פרט צריך לטפל בעצמו, זה פתח דלת להרבה מתחרים לתפיסה הזו" צילום: יואב גלאי

"לכן נגמר הסיפור של מעמד בינוני עשיר שהולך לפסיכואנליזה. היום, אם סיימת התמחות בפסיכולוגיה קלינית, אתה יוצא לשוק, מקבל משכורת ירודה, ונגלה שקשה לך למכור את עצמך כמי שהפתרון בידיך, כי יש לך המון מתחרים זריזים ורעבים מכל הסוגים, כולל רפואה. האם זה כל כך רע שיש פתרונות אלטרנטיביים? זה רע לפסיכולוג במגדל השן, אבל זה טוב לבן אדם שרוצה עזרה, זה טוב לאנשים שיש להם מגוון פתרונות. לא כל דבר לוקח שנים ולא כל דבר עולה מיליונים".

הפסיכולוגים טוענים שאלה פתרונות אינסטנט שבאים במקום תהליכים הכרחיים.

"אנשים רוצים פתרונות מהירים, וזה הגיוני. עדיין, בנושאים כמו בעיות משפחתיות, זוגיות, בעיות בין־דוריות, אנשים זקוקים לפעמים לאדם שיבהיר להם את עולמם, ולזה לא יעזרו לא תרופות ולא כלום".

ובכל זאת, עדיין לא הגיעה השעה להספיד את הפסיכולוגיה, סבור הפסיכיאטר והפסיכותרפיסט ד"ר אילן קוץ. "תרופות הן זמינות, זולות ומהירות, אבל גם הפסיכולוגים לומדים היום שיטות קצרות טווח ומכוונות בעיה. אם לאדם יש טראומה ממוקדת, אפשר לפתור את הבעיה בכמה פגישות. לרפואה יש טיפולים אלטרנטיביים. האם הם החליפו אותה? לא. גם בבריאות הנפש יש פתרונות אלטרנטיביים; חלקם טובים, אבל כיום אני לא רואה דרך שבה ניתן לפתור כל מצוקה אנושית בלי להתייחס לנפש האדם במובן הפסיכולוגי".

"חיזקנו את המגזר הציבורי"

ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "הרפורמה בבריאות הנפש מעודדת אזרחים הסובלים ממצוקה לקבל טיפול במערכת ציבורית נגישה, בעלות מינימלית. בשנה הראשונה לרפורמה גדל מספר המטופלים בכ־23 אלף, וככל שהתהליך יגיע להבשלה המגמה צפויה להתחזק. המשרד פועל כדי שכל מטופל יקבל את סוג הטיפול המתאים למצבו; אין שום צורך בכתיבת אבחנה כוזבת. כחלק מתהליך הטיפול האדם יאובחן תוך שימוש במגוון רחב מאוד של אבחנות נפשיות. תקצוב הקופות הוא על פי שיטת מנויים, כך שהטענה כאילו תקצוב כזה מעודד טיפול מינימליסטי אינה נכונה. בניגוד לנטען בכתבה, יש עלייה של אנשי מקצוע המועסקים במערכת הציבורית. לא ידוע לנו על מחסור בפסיכולוגים לצורך הכשרת הדור הבא. באשר להודעת משרד הבריאות לסטודנטים המתעניינים בהתמחות קלינית, המשרד פעל מתוך אחריות כלפיהם כשיידע אותם באשר לתורים להתמחות זו, ולחוסר הגדול בפסיכולוגים התפתחותיים וחינוכיים. בעניין היקפי המלגות: המשרד לא קיצץ כהוא זה בתקציב המלגות, שעומד על 28.5 מיליון שקל. השתת השתתפות המעסיק דווקא מאפשרת קליטה מוגברת של מתמחים וקיצור התור. משרד הבריאות וקופות החולים עומדים בימים אלו בפני הסכם חדש בנושא ודומה שבעקבות זאת קופות החולים ימשיכו לקלוט מתמחים".