כך התחמקו חברות הביטוח מתשלום למבוטחים ב־2017

אם חשדתם שחברות הביטוח מנסות לדחות אתכם בתרוצים קלושים, דו"ח טרי של רשות שוק ההון מאשר את התחושה הזאת. כמה פעמים מכרו לכם ביטוח שכבר החזקתם בלי ששמתם לב? או שחברת הביטוח הבטיחה לבטל לכם הוראת קבע ולא קיימה? אתם לא לבד.

רשות שוק ההון פרסמה אתמול תמצית של הכרעות שקיבלה במחצית השנייה של 2017 בתלונות מקוממות במיוחד שהתקבלו באגף תלונות הציבור. הדו"ח לא חושף את זהות החברות הביטוח וסוכני הביטוח המעורבים, אבל מגולל כמה סיפורים מייצגים.

במקרה אחד, מבוטח שהחזיק בביטוח אובדן כושר עבודה תבע את חברת הביטוח אחרי ניתוח בכתף, ונדחה בטענה שהניתוח נבע ממצב רפואי קודם. הפונה סיפר שסוכן הביטוח במקום עבודתו הוא זה שהציע לו לרכוש את הביטוח בלי למלא הצהרת בריאות וללא החרגה של מצב רפואי קיים. רשות שוק ההון מצאה שהסוכן לא טרח לציין שבשנה הראשונה החברה תוכל לדחות תביעות מהטעם הזה, והורתה לחברה לשלם לפונה את כל התביעה, משום שלא היה גילוי נאות.

צילום: אוראל כהן

במקרה אחר, פנה מבוטח שהחזיק בביטוח אובדן כושר עבודה שתבע את חברת הביטוח אחרי ניתוח בכתף ונדחה. הפונה תיאר כיצד הציע לו סוכן ביטוח במקום עבודתו לרכוש ביטוח אובדן כושר עבודה ללא מילוי הצהרת בריאות וללא החרגה של מצב רפואי קיים, ולכן הופתע לגלות שחברת הביטוח דחתה את תביעתו בטענה כי הניתוח נובע ממצב רפואי קודם. כאשר ברשות שוק ההון נכנסו לעובי הקורה התברר כי סוכן הביטוח לא ציין בפני המבוטח שבשנה הראשונה לביטוח ניתן יהיה לדחות תביעות על בסיס מצב רפואי קודם. הרשות הורתה לחברת הביטוח לשלם לפונה את מלוא תביעתו כיוון שלא היה גילוי נאות טרם הצטרפותו לביטוח.

במקרה נוסף, בעל משאית הובלות שהוצתה ויצאה מכלל שימוש תבע את חברת הביטוח, ונדחה בטענה שלא דיווח על איומים שהופנו כלפיו בעקבות סכסוך משפחתי. החברה גרסה שהאיומים ונזקים אחרים שנגרמו לרכוש אחר שלו החמירו את הסיכון להתרחשות מקרה ביטוח. אולם בדיקת רשות שוק ההון העלתה שהאיומים הושמעו זמן ניכר לאחר רכישת הפוליסה. כמו כן, הפונה כלל לא נשאל מראש על איומים כאלה בעת שרכש את הביטוח, והנושא לא נכלל ברשימה של עניינים מהותיים לחברת הביטוח שמופיעה בפוליסה עצמה. אם המבוטח היה נשאל ‑ אולי היה מיידע את חברת הביטוח על האיומים. רשות שוק ההון הורתה לחברה לשלם לפונה את מלוא הסכומים, בטענה שלא היה בסיס חוקי־משפטי לדחיית התביעה.

במקרה רביעי, פונה התלונן שסוכנות ביטוח צירפה אותו לביטוח חיים למשכנתא בלי לבטל פוליסה דומה שהייתה לו בחברה אחרת, בניגוד להבטחתה. המבוטח שילם למעשה פעמיים על אותו ביטוח. הרשות חייבה את הסוכנות להחזיר את התשלומים הכפולים, בנימוק שהיא הפרה חובה אתית למתן שירות יעיל ומקצועי ללקוחות.

מקרה נוסף מתייחס למשאית הובלות שהוצתה ונגרם לה נזק של טוטאל לוס. בעל המשאית תבע את הביטוח ונדחה בטענה שהמבוטח לא דיווח על איומים שהופנו כלפיו בעקבות סכסוך משפחתי טרם מקרה הביטוח. החברה טענה שהיה על הפונה להודיע לה על האיומים שהופנו כליו ועל פעולות שנעשו כנגד רכוש אחר שלו באותה תקופה כי אלו החמירו את הסיכון להתרחשות מקרה ביטוח. חברת הביטוח אף טענה שאף מבטח סביר לא היה מסכים לבטח את הרכב בכאלו נסיבות. ברשות שוק ההון בדקו וגילו כי האיומים שהופנו למבוטח אירעו זמן ניכר לאחר רכישת הפוליסה. התברר כי הפונה לא נשאל שום שאלה הקשורה לקיומם של איומים בעת שרכש את הביטוח ואם היה נשאל על כך מלכתחילה, היה אולי אמור לדעת שזה נושא מהותי לחברת ביטוח ומחייב אולי את המבוטח לעדכן את חברת הביטוח על האיומים. כמו כן בפוליסה עצמה הופיעה רשימת עניינים מהותיים לחברת הביטוח כאשר איומים לא נכללו בה. לכן, הודיעה רשות שוק ההון לחברת הביטוח שלא היה בסיס חוקי-משפטי לדחיית התביעה והחברה הודיעה על תשלום מלוא הכספים המגיעים לפונה.

ברשות שוק ההון אמנם לא חושפים את זהות חברות הביטוח וסוכני הביטוח המעורבים בפניות אך הרשות כן מפיקה לקחים מהפניות הללו בכל הנוגע לקביעת המדיניות העתידית שלה. כך לדוגמא, רק בשבוע שעבר פרסמה הרשות טיוטת חוזר לפיה על סוכן ביטוח או חברת ביטוח שמשווקות ביטוחים ללקוחות פוטנציאלים לוודא שהם לא מחזיקים מלכתחילה כבר בביטוח הזה במטרה למנוע כפל ביטוחי, זאת אחרי שמצאה כי למעלה מ-50% מהציבור מחזיק בביטוחים כפולים ומיותרים.