מי נגע לי בכסף: אין סודות בביטוח

תיאור המקרה

אשתו של מבוטח בביטוח חיים תבעה את חברת הביטוח הראל, כיוון שהיא סירבה לשלם לה את תגמולי הביטוח לאחר מות בעלה. המנוח, חולה סוכרת, מילא בחייו שתי הצהרות בריאות: אחת ב־2001 והשנייה ב־2004, בעקבות הרחבת הפוליסה. שנה לאחר שהרחיב את הפוליסה בתוקף הלוואה

כאשר אלמנתו פנתה לקבל את תגמולי הביטוח, גילתה הראל כי המנוח סבל למעשה ממחלות שונות ובין היתר עבר צנתור. הראל טענה עוד כי לאחר הצהרת הבריאות הראשונה מ־2001 סבל המנוח מהפרעה נפשית, הפרעה נוירולוגית, שיתוק של עצב הפנים, יתר לחץ דם, כאבי גב ופריצת דיסק, שומנים בדם וכולסטרול.

השופט ד"ר אחיקם סטולר דחה את מרבית התביעה, והכריע שככל שהדבר קשור להרחבת הפוליסה מ־2004 יש לפטור את חברת הביטוח מתשלום תגמולי ביטוח, מכיוון שכל חברת ביטוח סבירה לא היתה מתקשרת באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידעה את מצבו הרפואי של המנוח לאשורו. השופט קבע כי המבוטח חייב לגלות כל פרט מהותי שיכול להשפיע על ההחלטה אם לבטח אותו או על גובה פרמיית הביטוח.

מה קובע החוק

הכללים לגבי חובת הגילוי והתוצאה של אי־גילוי מרוכזים בסעיפים 6-8 ו-43 לחוק חוזה הביטוח, הקובעים כי מבוטח חייב לענות על כל שאלה שיכולה להשפיע על ההחלטה של החברה אם לבטח אותו ובאילו תנאים.

אם המבטחת מוכיחה שהמידע הוסתר מתוך כוונת מרמה היא פטורה לחלוטין מתשלום, אלא אם חברת ביטוח סבירה היתה צריכה לדעת על ההסתרה. החוק קובע גם כי המבטחת אינה זכאית לבטל או להפחית את שיעורי התגמולים אם עברו שלוש שנים מכריתת החוזה.

דעת מומחה

"צריך לגלות הכל", אומר עורך הדין ערן יעקובוביץ, שייצג את חברת הביטוח הראל בתיק הזה. "אסור לסמוך על כך שחברת הביטוח לא תגלה את המצב האמיתי של המבוטח לאחר המוות, שכן אז יישארו המוטבים ללא כלום, והפרמיות ששילם המבוטח יירדו לטמיון. גם מחלות שאינן משפיעות ישירות על קיצור תוחלת החיים צריכות להיכלל בדיווח לחברת הביטוח, מכיוון שבשקלול של כל המחלות רמת הסיכון של המבוטח עלולה לעלות".

גם עו"ד יראון פרסטינגר סבור שחובת הגילוי של המצב הרפואי לחברת הביטוח היא כמעט מוחלטת. "תחום ביטוח החיים וכל הביטוחים הנגזרים ממנו הם ענף כמעט לא מפוקח", מסביר פרסטינגר. "למבוטח יש חובת גילוי מוגדלת, והחברות יכולות לנצל את זה. מדובר בביטוח וולונטרי, והפסיקה של בית המשפט העליון אוהדת לחברות הביטוח".

השורה התחתונה

אין מנוס: חייבים לגלות לחברת הביטוח את כל הבעיות הרפואיות. במיוחד חשוב לבקש מחברת הביטוח את "השרוול" של הפוליסה (אותו חלק כללי בחוזה שמסביר מה צריך לגלות ומה כולל הביטוח), ולפענח אותו באמצעות אנשי מקצוע - סוכן ביטוח או עורך דין שאפשר לסמוך עליהם בעיניים עצומות. "ביטוח הוא עסקה כבדה ומורכבת ולא עסקה רגילה", אומר עו"ד פרסטינגר. לדבריו, יהיה קשה מאוד לאזרח מן השורה לפענח את כל פרטי העסקה.