כך דוחפת המדינה את הקופות להתחרות רק על לקוחות בריאים
קופות החולים מרוויחות כמעט 60% על מבוטחים בריאים ומפסידות עשרות אחוזים על מבוטחים החולים במחלות כרוניות. כשהמדינה מתמרצת דווקא טיפול במבוטחים בריאים, מה הפלא שמטרת היסוד של חוק ביטוח בריאות ממלכתי מתמסמסת
06:5828.06.12
6 פעמים בשנה יכול כל אחד לעבור בין קופת חולים אחת לאחרת. לרוב, לפני המועדים הללו, מתכסים פתאום שלטי החוצות במודעות מטעם קופות החולים, שקוראות לציבור לעבור אליהן. משהו במודעות האלה מעיד על הבעיה, על השיטה הכלכלית שפועלת מאחורי הקלעים שלדעת כלכלני בריאות מובילים גורמת לקופות החולים לא באמת להתחרות על הלקוחות שלהן, קרי על החולים. אם כבר, הן מתחרות ביניהן רק על החולים הבריאים, משום שאלה החולים הרווחיים.
בכיס כואב לבטח חולי לב
הסיבה ששום קופת חולים לא תצא בקמפיין פרסומי כמו "חולה בסוכרת? בוא אלינו!", היא שקופות החולים מפסידות כ־70% על כל חולה סוכרת. גם חולי הסרטן אינם רווחיים במיוחד לקופות החולים – הן מפסידות 64% לכל חולה. לעומת זאת, על כל חולה בריא יחסית, ללא מחלה כרונית, הקופה תרוויח כ־58%. לא רע.
איור: ערן מנדל הנתונים הללו, שנכונים לקופת החולים הגדולה בישראל - הכללית - נחשפים בעבודה שחיברו פרופ' קובי גלזר מאוניברסיטת תל־אביב ודוד מסיקה ממכון גרטנר ב־2007. הנתונים הללו לא נעלמו מעינו של מבקר המדינה, שעל בסיס העבודה הזו קבע בדו"ח השנתי האחרון שלו כי "המצב כיום הוא שאף קופה אינה רוצה שייוודע בציבור שהיא מטפלת בצורה מיטבית במחלה כלשהי, שכן התוצאה תהיה שיעברו לקופה זו חולים באותה מחלה מקופה אחרת, והקופה תפסיד בגינם".
כך עובדת השיטה, כפי שמנסח זאת פרופ' גלזר: נניח שקופת חולים מסוימת שוקלת להקים מרפאה מיוחדת לחולי סרטן. קופת החולים מודעת לעובדה שאם המרפאה תהיה מוצלחת, חולי סרטן שמבוטחים בקופות חולים אחרות יהיו מעוניינים להצטרף אליה.
בהתאם לחוק, קופת החולים לא תוכל לסרב לחולי הסרטן האלה ותחויב לקבל אותם לשורותיה. אבל, וזו נקודת המפתח, אם הקופה לא תקבל מהמדינה תקציב שתואם את העלות הגבוהה שכרוכה בטיפול בחולי סרטן, הרי שהתמריץ שיש לקופת החולים להקים מרפאה כזו הוא קטן מאוד.
אם התקציב שהיא תקבל יתאים פחות או יותר לעלות הטיפול הגבוהה, אזי קופות החולים לא רק שלא יחששו לספק שירותים נוספים למבוטחים שלהן, אלא ממש יתחרו על החולים. תמריצים כלכליים, הם בסופו של דבר, כל התורה כולה.
נלחמים על המיליארדים
קופות החולים חיות על שני מקורות הכנסה עיקריים: על המדינה, שמעבירה אליה את מס הבריאות שגבתה מהעובדים, ועל החולים שמשלמים על הביטוחים המשלימים, על אגרות ביקור אצל רופא ועל השתתפות עצמית בפרוצדורות רפואיות שונות. ב־2010 המדינה העבירה לקופות החולים 16.5 מיליארד שקל שמקורם במס הבריאות ו־11.8 מיליארד שקל שמקורם בהעברה ישירה של משרד האוצר. 28.3 מיליארד שקל בסך הכל.
זהו שדה הקרבות העיקרי של קופות החולים, הניסיון לקבל נתח כמה שיותר גדול מעוגת המיליארדים. השיטה שבה המדינה מחליטה כיצד לחלק את העוגה בין קופות החולים נקראת קפיטציה, כמעט כאילו שכל מה שקשור בעולם הבריאות והביטוח חייב להיות עמוס במושגים מסובכים ומאיימים.
הקפיטציה – קרי הקריטריונים שקבעו ארבעה נציגים מטעם משרדי האוצר והבריאות – היא שקובעת הכל. כמה זמן תצטרכו להמתין לתור אצל האורתופד, לאבחון לילד, להתייעצות עם מומחה עיניים ידוע, לבדיקת קולונוסקופיה. ארבעה פקידי ממשלה קובעים את השיטה הזו אחת לכמה שנים. בלי פרוטוקולים, בלי דיון ציבורי.
אז מה הקריטריונים? האמת שהתשובה פשוטה מדי: גיל החולים, וזהו. קופת חולים מקבלת יותר עבור חולים מבוגרים יותר, משום שחולים מבוגרים יותר צורכים יותר שירותי בריאות, ומשום שהטיפול בהם לרוב הוא רחב יותר ויקר יותר.
למעשה, רק ב־2010, 15 שנה אחרי שהחוק הנחה זאת במפורש, משרדי הבריאות והאוצר הוסיפו שני פרמטרים לשיטת הקפיטציה: מגדר ורמת פריפריאליות, בניסיון לתמרץ את קופות החולים להשקיע יותר בפריפריה. עם זאת, גם ניסיון זה זכה לביקורת, למשל מצד כלכלן הבריאות דב צ'רניחובסקי שקבע כי בפועל השיטה לא תגרום לקופות החולים להסיט תקציבים לפריפריה.
לא כדאי להחליף קופה
משהו בשיטת הקפיטציה הנוכחית, לפחות אם שואלים כלכלני בריאות מובילים ואת מבקר המדינה, לקוי. כפי שפרופ' גלזר הראה, היא לא מתמרצת את קופות החולים להתחרות על החולים הקשים יותר, אלא דווקא על החולים הבריאים יותר, וכך המטרה הבסיסית של חוק ביטוח בריאות ממלכתי מתמסמסת. יתרה מכך, כפי שקבע מבקר המדינה, "נוסחת הקפיטציה הקיימת היא חסם למעברים בין הקופות משום שחולה שחושב שגם בקופות אחרות לא יטפלו במחלתו טוב יותר, לא יעבור לקופה אחרת".
מלבד עניין הקריטריונים שקובעים כיצד הכסף יחולק בין הקופות, המבקר והכלכלנים טוענים כי כשל נוסף בשיטה הוא העובדה שהמדינה מחלקת את הכסף מראש, בתחילת השנה, וכמעט שאינה מחלקת תקציבים בדיעבד, בסוף השנה. אם המדינה היתה עושה תמהיל כלשהו ומחלקת לקופות יותר תקציבים בדיעבד, היא היתה יכולה לתמרץ את קופות החולים לעמוד ביעדים שונים – למשל, להשקיע בתשתיות בפריפריה - ואז לחלק להן תקציבים רק אם עמדו בהם.
אבל הסיבה לכך, כרגיל, היא ניסיון לחסוך בכסף. כפי שמודים באוצר, כשהמדינה מחלקת את הכסף מראש היא בעצם גורמת לקופות החולים לנהוג בחיסכון, ולא להשקיע בחולים יותר מדי, במחשבה שבסוף השנה המדינה תשלם את החשבון באין מפריע.
או כמו שציינה ועדת הקפיטציה האחרונה, מעבר להעברת תקציבים בדיעבד יחייב "קיום מערך בקרה נרחב על פעילות הקופות והיקף הוצאותיהן כדי לאמת את הדיווחים על עלות הטיפולים".
באחרונה, אולי בשל הביקורת הרבה מצד כלכלני הבריאות, נדמה שמשהו השתנה מעט, לפחות במשרד הבריאות. שם טוענים כי ועדת הקפיטציה הבאה, שתחל עבודתה בשנה הקרובה, תחלק את התקציב בין קופות החולים לא רק על פי גיל החולים ומידת הפריפריאליות שלהם, אלא גם על פי המצב הרפואי שלהם.
קרי, קופות החולים יקבלו יותר אם הן יטפלו ביותר חולים במחלות כרוניות, ופחות בחולים בריאים. אם הדבר באמת ייצא לפועל, הוא יהווה מהפכה של ממש באופן שבו פועלת מערכת הבריאות הציבורית, דבר שכל החולים בישראל ירגישו בו.
מהי בעצם שיטת הקפיטציה? השיטה שלפיה מחלקת המדינה את התקציב בין קופות החולים. זאת, באמצעות פרמטרים שקבעו משרדי האוצר והבריאות: גיל החולים, מגדר ורמת פריפריאליות.
לכל הכתבות בפרויקט "קופון חולים" לחצו כאן
