פרופ' צ'רניחובסקי: "לגוף שמטפל בחולה סיעודי אין תמריץ למנוע החמרה במצבו"

הכירו את מרים ישראלי. מרים (75), שעדיין מתגוררת בביתה בראשון לציון, נחשבת לקשישה די מתפקדת, למעט מגבלה קטנה בתפקוד היומיומי. בשל המוגבלות היא מקבלת סיוע מהמדינה שכולל מטפלת בביתה ל־15.5 שעות שבועיות כדי שתמשיך לתפקד במסגרת חייה. המימון למטפלת מגיע דרך הביטוח הלאומי במסגרת חוק ביטוח סיעוד.

אלא שיום אחד מרים שוברת את רגלה ומאושפזת בבית החולים. מרגע זה, הטיפול בה עובר לקופת החולים. למעשה, לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי היא עברה ממסגרת תקציבית אחת לשנייה, מהביטוח הלאומי לקופת החולים.

אתרע מזלה של מרים וכתוצאה מהשבר היא הפכה לחולה סיעודית, שנזקקת לטיפול וסיוע צמודים יותר כדי שתוכל להתגורר בביתה. על פי חוק שירותי סעד, כחולה סיעודית מרים עוברת לאחריות משרד הבריאות, שאמור לכל הפחות להשתתף בהוצאות הסיוע הרפואי הצמוד שהיא אמורה לקבל.

לא מתאמצים לשקם

יש כמעט תמימות דעים בקרב חוקרי סיעוד וכלכלני בריאות בישראל שלביטוח הלאומי ולקופת החולים אין אינטרס שמרים תחזור לתחום אחריותם, ולכן, אף שזה נשמע נורא, לשניהם עדיף מלכתחילה לא להעניק למרים טיפול שאולי ימנע ממנה מלהפוך לסיעודית. כך יוצא, לדעת המומחים, שככל שהיא תהיה מוגבלת יותר, כך המצב הכלכלי של הביטוח הלאומי ושל קופת החולים ישתפר, ולכן אין להם שום אינטרס לרפא או למנוע את החמרת המצב. בעגה המקצועית הכשל הזה מוכר בתור "תמריץ לדחיפת עלויות" (cost shifting).

מרים ישראלי היא לא אשה אמיתית, אבל היא המחשה לתהליכים שמתרחשים מדי יום בתחום הסיעוד בישראל. למה זה קורה? בעיקר בשל מה שמגדיר פרופ' דב צ'רניחובסקי, כלכלן בריאות מאוניברסיטת בן־גוריון וראש תוכנית לבריאות במרכז טאוב, כ"פיצול תפקידים רוחבי לסוגי הזכאויות וריכוזיות רוחבית של המערכת הציבורית".

"יש מערכת תמריצים כלכלית שיוצרת מצבים כמו של ישראלי. אנשים לא פועלים מזדון אבל גם לא עושים אקסטרה מאמץ כדי למנוע הידרדרות, שמשמעותה העברת האחריות על המטופלת לגורם אחר", אומר צ'רניחובסקי בשיחה עם "כלכליסט".

צ'רניחובסקי. "האחריות נחלקת בין גורמים רבים" צילום: תומי הרפז

נטל על המגזר הפרטי

גם מבקר המדינה התייחס לבעיה בדו"ח מ־2008 באומרו כי "פעמים רבות שוררת אי־בהירות בנוגע לגוף המחויב לטפל בקשיש הסיעודי. קופות החולים אחראיות לשיקום הקשישים, אך אם חלה הרעה במצבם והם נהיים סיעודיים - האחריות, ובכללה מימון אשפוזם, עוברת למשרד. לכאורה אין לקופת החולים תמריץ כלכלי לשקם את הקשישים".

"האחריות לסיוע נחלקת בין גורמים רבים", מסביר צ'רניחובסקי, "במצב הקיים יש לכל מוסד ראייה צרה ותמריץ לדחיפת המטופל לגורם אחר, ויותר מכל להעברת ההוצאות למשפחת הקשיש. זאת אף שמצבם הבריאותי של הזקוקים לטיפול ממושך עשוי לעבור מרמת מוגבלות אחת לאחרת או להצריך כמה שירותים במקביל". מערכת התמיכה בקשישים סיעודיים בישראל ממומנת באופן פרטי וציבורי וכוללת מערכת זכאויות, הסדרי מימון, מערך מוסדות סיעודיים, מעונות יום, שירותי טיפול ביתי ועוד.

הסיוע הציבורי לטיפול ממושך בקשישים מעוגן בשלוש חקיקות שונות: חוק ביטוח סיעוד, חוק ביטוח בריאות ממלכתי וחוק שירותי הסעד. האחריות בין הגופים המעורבים בטיפול ממושך נחלקת בין הביטוח הלאומי, משרדי הבריאות והרווחה, קופות החולים, משרדי התמ"ת והאוצר. לטענת צ'רניחובסקי, הסרבול הזה יוצר ריכוזיות אנכית.

כך זה עובד: משרדי הבריאות, הרווחה והביטוח הלאומי קובעים את זכאות הקשישים הסיעודיים לשירותי המדינה, מממנים ומבצעים שירותים אלה, בנוסף לתפקידם כאחראים על תקינה ופיקוח. "הריכוזיות האנכית הזו", הוא אומר, "שבה הגורם הקובע מדיניות ותקינה גם מארגן את צריכת השירותים, עשויה לייצר ניגוד עניינים כי הגורם הקובע מדיניות מפקח על עצמו בביצוע התפקיד".

המוסד לביטוח לאומי אחראי לתשלום קצבת סיעוד לקשישים החיים בקהילה וזקוקים לסיוע בפעולות היומיום. משרד הבריאות אחראי לטיפול בקשישים תשושי נפש וקשישים סיעודיים. מימון האשפוז מוטל על הקשיש ובני משפחתו. עם זאת, משפחות שלא מסוגלות לממן את האשפוז זכאיות לסיוע מהמשרד.

"מאחר שהזכאות למימון המשרד מותנית במגבלות התקציב, גם קשישים הזכאים לסיוע עשויים להמתין עד שתתפנה מיטת אשפוז", מסביר צ'רניחובסקי.

משרד הרווחה אחראי לקשישים עצמאים ולקשישים תשושים המבקשים להתגורר בבתי אבות או בדיור מוגן; משרד הבריאות מופקד על מציאת פתרונות מוסדיים לקשישים במצב סיעודי קשה; וקופות החולים אחראיות לאשפוז חולים סיעודיים הסובלים גם מבעיות רפואיות, ולחולים סיעודיים שיקומיים, שסובלים מירידה משמעותית בתפקוד עקב בעיה רפואית חדה כגון אירוע מוחי או ניתוח.

אף שאשפוזים אלה כלולים בסל הבריאות, באשפוז סיעודי מורכב נדרשת השתתפות עצמית. תפקידן הבסיסי של הקופות במקרה זה הוא ביצוע תקציב. בחלק מהמקרים הן גם ספקיות השירות.

אין פתרונות ביניים

משרד התמ"ת מופקד על מתן היתרים לעובדים זרים בסיעוד, כולל הצגת אישורים רפואיים על רמת התלות של הפרט. אגף שוק ההון, הביטוח והחיסכון באוצר מסדיר את שוקי ביטוח הסיעוד הפרטיים. האוצר אחראי גם על מימון עקיף של שירותי אשפוז מוסדי דרך מתן זיכויי מס למי שמממן את אשפוז הוריו.

בעיה נוספת לדברי צ'רניחובסקי היא היעדר פתרונות ביניים לקשישים שממשיכים לחיות בביתם.

"למרות המדיניות בישראל התומכת בהשארת הקשיש בקהילה, אין מענה למי שזקוק לטיפול אישי יותר מ־15.5 שעות בשבוע. הפתרון היחיד של המדינה הוא העסקת עובד זר 24 שעות ביממה. מאחר שהמדינה מציעה רק פתרונות קצה, קשישים במצב ביניים נדחפים לבחור בפתרון טיפולי 'מסביב לשעון'. זה מוביל להסתמכות על עובדים זרים או לבחירה באשפוז מוסדי כשניתן לטפל בקשיש בביתו. היעדר פתרונות ביניים פוגע בקשיש וגובה מחיר כלכלי וחברתי גבוה".

ברפורמה המוצעת כיום בסיעוד יש איחוד סמכויות ורצון להכפיף אותן תחת קופות החולים, אבל צ'רניחובסקי מסביר שעד שלא ירוכזו התקציבים תחת קורת גג אחת בעיית תמריץ דחיפת העלויות לא תיפתר. "ללא ריכוז כל המשאבים, כלומר תקציבים מהביטוח הלאומי, משרד הבריאות ומשרד הרווחה, חלק גדול מהבעיות לא תיפתרנה. להבנתי זה לא מה שיקרה ברפורמה. צריך להקים מנגנון חיצוני שירכז ויפעיל את כל המשאבים, לא קופות החולים, כדי שלא תהיה מדיקליזציה של הטיפול הסיעודי".

הגורם הקובע מדיניות ותקינה בתחום הסיעוד, כגון משרדי הבריאות, הרווחה והביטוח הלאומי, מארגן ומבצע גם את צריכת השירותים שעליהם הוא מפקח, ובכך עשוי בעצם להיווצר ניגוד עניינים.