ועכשיו תגדירו התקף לב: משרד האוצר מסיר את אחריותו מביטוחי הבריאות

נדיר שרגולטור מודה בטעותו, אבל הנה, אפילו זה קורה, ועוד במשרד האוצר. אתמול (ב') פרסם המפקח על הביטוח במשרד האוצר פרופ' עודד שריג טיוטת חוזר חדשה, שצפויה לשנות לחלוטין את תחום הביטוחים הרפואיים הפרטיים שנועדו לפצות מבוטחים במקרה שבו חלו במחלה קשה כמו סרטן, שבץ או התקף לב, ענף שמגלגל יותר מחצי מיליארד שקל בשנה.

כפי ש"כלכליסט" חשף בכתבה "עכשיו תגדירו התקף לב", חברות הביטוח מוכרות לצרכנים לעתים קרובות ביטוחים ריקים מתוכן לחלוטין. זאת, משום שהביטוחים מפני מחלות קשות מסתמכים על הגדרות שגויות ומיושנות של מחלות, שאותן קבע המפקח על הביטוח ב־2003. כיום, מבוטחים רבים חושבים שהם יכולים ליהנות משקט נפשי, אבל ברגע האמת מגלים שהכיסוי שקיבלו לא באמת מכסה משהו. בשורה התחתונה, משרד האוצר ממש הודה היום בפה מלא שעבור חלק גדול מהמחלות הקשות שהוא עצמו הגדיר ב־2003 נוצר מצב שבו המבוטחים רק חושבים שהם מכוסים, ובפועל פעמים רבות הם כלל לא.

לפיכך, משרד האוצר מעדכן את ההגדרות שמופיעות בפוליסות ומשנה את המצב. לא רק זאת, כלקח מטעויות העבר הוא משנה לחלוטין את שיטת הגדרת הביטוחים.

לפי הרפורמה שמנהיג האוצר, הרגולטור יאפשר לחברות הביטוח להגדיר את המחלות הקשות בעצמן, אולם הוא קובע להן עקרונות מנחים שלפיהם ירכיבו את הביטוחים. אחד העקרונות אומר, למשל, שחברות הביטוח יהיו מחויבות לעדכן את ההגדרות מדי חמש שנים או מוקדם יותר, אם יתברר במהלך תביעה ביטוחית כלשהי שההגדרה הישנה של המחלה כבר אינה תקפה. המשמעות היא שכל חברה תוכל לשווק פוליסה שונה, בהסתמך על עקרונות זהים.

אך אליה וקוץ בה: המצב החדש יקשה על הצרכנים להשוות בין הפוליסות של חברות הביטוח לבין המחירים שהן מציעות. מבקרי השיטה טוענים כי בפועל, משרד האוצר מסיר מעצמו אחריות ומשאיר את המבוטחים להתמודד בעת הצורך עם המערך המשפטי המשומן של חברות הביטוח, במקום לקבוע פוליסה סטנדרטית ולדאוג לעדכן בעצמו את ההגדרות הרפואיות מדי חמש שנים.

בכל מקרה, בינתיים משרד האוצר פרסם רק טיוטה של חוזר, כך שלחברות הביטוח יש מקום להשמיע את טענותיהן בפני הרגולטור. רק לאחר מכן, המפקח על הביטוח יפרסם חוזר מחייב, והוא ייכנס לתוקפו ביולי 2013.

עודד שריג, המפקח על הביטוח צילום: נועם מושקוביץ'

בעלי פוליסות ישנות יוכלו לעבור לחדשות

עבור המבוטחים שכבר רכשו פוליסה שאינה מעניקה כיסוי הולם, משרד האוצר מנהיג מהלך כפול שיש לו יתרונות וחסרונות. ראשית, האוצר מעדכן בדיעבד את ההגדרה להתקף לב, כך שגם בפוליסות קיימות חברות הביטוח יחויבו להעניק פיצוי לחולים שעברו התקף לב על סמך חלק קטן מסל התסמינים שמאפשר כיום לחולים לקבל פיצוי. שנית, האוצר מחייב את חברות הביטוח להציע לחולים לעבור לביטוח מהסוג החדש, תוך שהן מציינות את ההבדלים בין שני הסוגים. עם זאת, באוצר משאירים לכל מבוטח את ההחלטה אם לעבור לביטוח מהסוג החדש או להמשיך את הפוליסה הקיימת - בידיעה שחלק לא מבוטל ממנה ריק מתוכן או לא מעניק את הכיסוי שחשבו. אם המבוטח בוחר לעבור, הוא יזכה אוטומטית לכיסוי ביטוחי מעודכן ורחב יותר ללא צורך בתקופת המתנה או בבירור מצבו הרפואי העכשווי, אולם המחיר שהוא יידרש לשלם לחברת הביטוח יהיה גבוה יותר. אם המבוטח בוחר להישאר בביטוח שכבר רכש הוא ימשיך לשלם את אותו הסכום למבטחו, אך המבטחות יתבקשו להבהיר לו שהביטוח שרכש אינו בהכרח מכסה את המחלות שהוא חשב שכלולות בפוליסה.

מלבד זאת, במשרד האוצר לא נותנים מענה לאוכלוסיית המבוטחים שלא באמת יודעים לקרוא את הדו"חות שחברת הביטוח שולחת להם, ועלולים לקבל החלטה שגויה מתוך היעדר הכוונה מתאימה.

בפוליסות החדשות התשלום יהיה דינמי

עבור מי שיצטייד בביטוח מהדור החדש, בעוד יותר משנה ככל הנראה, ההגדרות של חלק גדול מהמחלות הקשות יוגמשו כך שיוענק עליהן כיסוי גדול יותר. שרונה פלדמן, מנהלת מחלקת ביטוחי בריאות באגף הפיקוח על הביטוח במשרד האוצר, מסבירה כי "בשיטה החדשה אנחנו קובעים מספר מינימלי של מחלות קשות שכל פוליסה בתחום צריכה לכסות". לדבריה, "אנחנו מונים 90% מהמחלות - בעיקר שבץ, התקף לב, סרטן ומחלות לב. אנחנו קובעים שחברות הביטוח הן שצריכות להגדיר את המחלות בפוליסה בהתאם להגדרות הרפואיות, להתייחס למקרים הקשים והשכיחים ולעדכן את ההגדרות האלה אחת לחמש שנים או קודם לכן, בזמן בירור תביעה ביטוחית".

השינוי התפיסתי הזה מחייב, כפי שמודים במשרד האוצר, שינוי גם במודל התמחור של הפוליסות. "לצד הרחבת הכיסויים והרחבת החשיפה של חברות הביטוח, הן יצטרכו לעשות עדכון דינמי של הפרמיות המשולמות מדי חודש בהתאם. כרגע אין אפשרות לעדכן פרמיות למבוטחים קיימים אבל דרישה לעדכון דינמי צריכה להתייחס לכך, ולכן החוזר ייכנס לתוקף רק בעוד זמן רב, ובינתיים נפרסם מסמך לדיון בנושא", אומרת פלדמן.

משמעות הדברים היא זו: כיום הביטוחים נגד מחלות קשות הם לכל החיים, כך שחברות הביטוח צריכות לחזות למשך עשרות שנים קדימה מה יהיו ההתפתחויות הטכנולוגיות ברפואה ולתמחר את הביטוח שהן מוכרות בהתאם. בשל כך הן משאירות לעצמן שולי ביטחון רחבים, והביטוחים יקרים יחסית. בשיטה החדשה, שבה ההגדרות הרפואיות ינוסחו מחדש בכל חמש שנים או פחות, הביטוחים צפויים להיות זולים יותר אך מחיריהם יתעדכנו מדי כמה שנים, בהתאם להתפתחויות ברפואה.

בשורה התחתונה, במשרד האוצר חוששים מביטוחים יקרים בצורה לא מוצדקת, שנובעים משולי הביטחון הרחבים מדי שהחברות לוקחות לעצמן.

שרונה פלדמן. "אנו רואים חשיבות עליונה בזה שאנשים יקבלו ייעוץ לפני קניית ביטוח" צילום: מיקי אלון

האוצר: עדיף שהחברות יגדירו את המחלות

המבקרים שלכם טוענים שהרפורמה משאירה את המבוטחים להתמודד לבד מול החברות.

"אנחנו לא מתירים את הרסן, אנחנו קובעים עקרונות שלפיהם חברות הביטוח צריכות לעבוד. אנחנו מגבירים את האחריות של חברת הביטוח, אך משפרים את המצב הקיים. גם עלינו תוטל לא פחות אחריות כי נבדוק את ההגדרות הרפואיות אחת לתקופה, בניגוד למצב היום", אומרת פלדמן.

למה שאתם לא תעדכנו את ההגדרות בעצמכם אחת לכמה שנים, ואז תהיה פוליסה סטנדרטית והצרכן יוכל להשוות בין חברות הביטוח?

"שונות בין הפוליסות היא לא בגדר הטעיה של הציבור. אל תשכח שיש את המינימום שחברת ביטוח צריכה לתת והוא מוגדר לפי הוראות שלי. ובכל מקרה, לאחר הפקת לקחים מההגדרות שנקבעו ב־2003, החלטנו שעדיפה הגישה השנייה".

ביקורת נוספת שמושמעת כלפי כלפי אגף הפיקוח על הביטוח היא, שבאופן אבסורדי בענייני ביטוח בריאות למשרד הבריאות אין מנדט.

עם מי התייעצתם לגבי ההגדרות?

"ישבנו גם עם משרד הבריאות. יש יועץ רפואי שמלווה את המחלקה הזו מאז ומתמיד. אנחנו מתייעצים עם כל מיני מומחים בתחום".

במשרד הבריאות טוענים ששיתוף הפעולה ביניכם לא מזהיר.

"אנחנו משתפים פעולה עם משרד הבריאות אבל לפעמים יש חילוקי דעות מקצועיים. בנושא הספציפי הזה אנחנו יזמנו את הפנייה למשרד הבריאות ואמרנו להם שאנחנו מעוניינים לשבת איתם. לעיתים אין הסכמות, וההחלטות מתקבלות כאן".

אבל לביטוחים הפרטיים יש השפעה על מערכת הבריאות. בין אם בשכר שהרופאים מקבלים מחברות הביטוח, ומשפיע על השכר בכל מערכת הבריאות, ובין בכך שהצרכן משלם גם על ביטוח פרטי וגם על משלים בקופת החולים אך מנצל רק אחד מהם בעת הצורך. המבנה הרגולטורי הזה נכון?

"עצם זה שאנחנו יושבים במשרד האוצר יחד עם אגף תקציבים אומר שאנחנו רואים את ההשפעות החיצוניות על מערכת הבריאות, והן דווקא נלקחות בחשבון. בישראל יש כמה רבדים למערכת הבריאות, הרובד הממלכתי הבסיסי, הביטוחים המשלימים והביטוחים הפרטיים. לכל רובד את היתרונות והחסרונות שלו. לביטוחים הפרטיים יש את הערך המוסף שלהם, בהשוואה לביטוחים המשלימים של קופות החולים. המצב החוקי כיום הוא שיש שני רגולטורים. זה נעשה אחרי מחשבה. הם התכוונו שיהיו מפקחים שונים. אנחנו יושבים במשותף עם משרד הבריאות ואגף התקציבים וחושבים על כלל המערכת".

מבחינתך כרגולטורית זה מקובל שחברות הביטוח יעודדו את המבוטחים שלהם למצות קודם כל את הביטוח המשלים של קופת החולים ואף יציעו להם פיצוי כספי, רק שלא יפעילו את הביטוח הפרטי. זה הרי כפל ביטוח?

"אני יודעת שהתופעה מתרחשת. אבל זה משהו שנתון לשיקול דעתו של המבוטח. הדבר היחידי שלא ייתכן שיקרה הוא שהמבוטח יבוא לחברת ביטוח וירצה להפעיל את הביטוח והיא תזרוק אותו מכל המדרגות. והנה, עובדה שיש לא מעט מקרים שמשולמים בידי חברות הביטוח. אם המבוטח רוצה להפעיל את הביטוח המשלים וחברת הביטוח מפצה אותו זה עניין שלהם. הוא מקבל את מה שהוא צריך וזה בא לידי ביטוח במחיר הפרמיה. כך המחיר הוא זול יותר".

כלומר שאם הייתם מבטלים את הסעיף שמאפשר למבטחות לפצות את מי שמפעיל את הביטוח המשלים של קופת החולים, מחירי הביטוחים היו גבוהים יותר?

"חד־משמעית כן".

תגובת משרד הבריאות: "בחודש ינואר 2012, לאחר עבודת מטה שכללה מספר רב של מומחים בכל תחומי הבריאות, הגיש משרד הבריאות לממונה על הביטוח מסמך מקיף אשר כולל התייחסויות מפורטות לכשלים הקיימים בחוזר המחלות הקשות. לצערנו, מקריאה ראשונית של טיוטת החוזר נראה כי משרד האוצר התעלם מחלק ניכר מההערות המקצועיות של משרד הבריאות. אנו רואים חשיבות רבה בקיום רגולציה על ביטוחי הבריאות המסחריים למען שמירה על זכויות המבוטחים. לכן אנו חוששים כי מתן האפשרות לכל חברת ביטוח להגדיר את המחלות בצורה שונה (כפי שמוצעת בטיוטה), תביא בסופו של יום לפגיעה בצרכנים".