חברות הביטוח גוזרות רווח של 19% מביטוחי בריאות פרטיים

הרווח הממוצע לפני מס בביטוח ההוצאות הרפואיות (הביטוח שמאפשר לחולים לבחור את המנתח שלהם) של ארבע חברות הביטוח הגדולות – הראל, כלל, הפניקס ומגדל, שחולשות יחד על 90% מהענף - מכל פוליסת ביטוח בריאות פרטית עומד על כ־19%.

בביטוחי בריאות שנעשים דרך מקום העבודה, כנהוג בחברות גדולות בעלות כוח מיקוח, הרווח של חברות הביטוח מתכווץ באופן ניכר ועומד רק על 5%. כך שהרווח הממוצע בענף ביטוחי הבריאות מכלל פוליסות הביטוח - פרטיות וקבוצתיות - עומד על 14%. לשם השוואה, בענף הביטוח המקיף לרכב רשמו החברות הגדולות במחצית השנייה של 2012 הפסדים ביחס לפרמיות שגבו, וכך גם בענפי ביטוח מרכזיים אחרים. במילים אחרות, הרווחיות הגבוהה בענף ביטוחי הבריאות מסבסדת ענפי ביטוח אחרים של החברות.

הנתונים, שהגיעו לידי "כלכליסט", מופיעים בנייר עמדה שנכתב בידי פרופ' אביה ספיבק וד"ר מאיר אמיר, במימון איגוד חברות הביטוח. האיגוד הגיש את המסמך לאוצר בניסיון להילחם במהלך משותף לאגף התקציבים ולמשרד הבריאות שמטרתו להגביל את יכולת חברות הביטוח הפרטיות לגלגל עלויות אל קופות החולים, מהלך שצפוי לפגוע ברווחיהן במידה ניכרת. אגב, גם מחברי המסמך מודים כי "הענף רווחי", אך מסייגים זאת באומרם כי "עקב התייקרות הוצאות הניתוח בעתיד הרווח ירד כך שמדובר ברווח סביר". מהמסמך עולה כי בממוצע חברות הביטוח משלמות 25% מעלות הפרמיה בביטוחי הבריאות כעמלות לסוכני הביטוח.

המהלך, שנחשף ב"כלכליסט" בתחילת ספטמבר, אמור לשים סוף ליכולת חברות הביטוח הפרטיות לתת בונוסים כספיים למבוטחים שלהן במקרה שלא יפעילו את פוליסת הביטוח הפרטי למימון בחירת מנתח בניתוח שהם צריכים לעבור, אלא יפעילו את הביטוח המשלים של קופת החולים לשם כך.

חברות הביטוח מתחייבות לשלם לחולה את ההשתתפות העצמית שקופת החולים דורשת ממנו ולהעניק לו בונוס כספי מסוים. החולה חושב שעשה עסקה מוצלחת – לא שילם השתתפות עצמית וקיבל בונוס – אבל בפועל הוא רכש שני כיסויים למקרה של הזדקקות לניתוח רפואי, מחברת הביטוח ומקופת החולים, וזכה רק לכיסוי אחד. המסמך חושף את היקף תופעת הפניית המבוטחים למימון הניתוחים דרך קופות החולים, תוך מתן תגמול על כך. על פי הנתונים, במחצית מהניתוחים חברות הביטוח הפרטיות מפנות את החולים לקופות החולים ומשלמות להם על כך בונוס של 1,200 שקל, ועוד החזר ממוצע של 900 שקל עבור ההשתתפות העצמית של קופת החולים. בניתוחים שחברות הביטוח כן משלמות עבור מימונם, מחצית מכלל הניתוחים, עלות הכיסוי הממוצע עומדת על כ־6,800 שקל בלבד.

על פי מחברי המסמך, הצעת אגף התקציבים ומשרד הבריאות תביא לפגיעה בחברות הביטוח אבל גם במערכת הבריאות הציבורית. לטענתם, משמעות המהלך של האוצר תהיה העלאה ממוצעת של 34% במחירי ביטוחי הבריאות, שכן חברות הביטוח יצטרכו לממן יותר ניתוחים בעצמן, ב־300 מיליון שקל.

במקביל, טוענים מחברי המסמך כי קופות החולים יחסכו לעצמן הוצאות של 270 מיליון שקל, וכי בתי החולים הפרטיים, בעיקר אסותא והרצליה מדיקל סנטר, כמו גם הרופאים שמבצעים ניתוחים באופן פרטי יכניסו לכיסם עוד 80 מיליון שקל בשנה. זאת אף שמספר הניתוחים שמבוצעים מדי שנה לא יגדל.