בלעדי ל"כלכליסט": האוצר מחפש דרך להגבלת ביטוחי הבריאות הפרטיים
אגף התקציבים ומשרד הבריאות עומדים לטלטל את מערכת הבריאות. טיוטת חוק ההסדרים שהגיעה לידי כלכליסט חושפת תוכנית שתביא לעצירת הסבסוד שמקבלות חברות הביטוח הפרטיות ממבוטחי קופות החולים. אגף שוק ההון כבר מראה סימני התנגדות, והכדור עובר לשר האוצר
המדינה מתכננת לשנות את מפת שירותי הבריאות בישראל. במסגרת חוק ההסדרים הקרוב, משרדי האוצר והבריאות שוקלים להגביל את ביטוחי הבריאות הפרטיים בצורה ניכרת. מטיוטת עבודת מטה משותפת שעורכים אגף התקציבים ומשרד הבריאות שהגיעה לידי "כלכליסט", עולה כי שני הגופים שמו על הכוונת את הסעיף העיקרי שאפשר לשוק ביטוחי הבריאות הפרטיים לגדול בקצב אדיר של 142% בתוך שמונה שנים. אם המהלך אכן ייצא לפועל, משמעותו תהיה פשוטה: טלטלה דרמטית בעולם ביטוחי הבריאות הפרטיים, שתשפיע גם על הכנסות חברות הביטוח וגם על הוצאות קופות החולים.
גל הרשקוביץ. שיתוף פעולה מפתיע עם משרד הבריאות
את הדרך לשינוי המדובר יעשו תחילה משרדי האוצר והבריאות באמצעות טיפול בסעיף רווח בפוליסות. סעיף זה מאפשר כיום לחברות הביטוח לתמרץ את החולים לא להפעיל את הפוליסה הפרטית בעת אירוע רפואי, אלא רק את הביטוח המשלים של קופת החולים. זאת תוך שהם מקבלים מחברת הביטוח פיצוי כספי, מעין בונוס, בגובה אלפי שקלים.
השיטה הזו עובדת כך: חולה רוצה לבחור את המנתח בניתוח שאותו הוא צריך לעבור, שעלותו עומדת על 40 אלף שקל. אם החולה יפעיל את הביטוח המשלים של קופת החולים, הוא יצטרך לשלם 3,000 שקל השתתפות עצמית. אם לעומת זאת הוא יבחר להפעיל את הפוליסה הפרטית שלו, חברת הביטוח תשלם את מלוא עלות הניתוח. אלא שכשהחולה פונה לחברת הביטוח, היא מציעה לו דיל: במקום להפעיל את הפוליסה הפרטית הוא יפעיל את הביטוח המשלים, חברת הביטוח תשלם עבורו את ההשתתפות העצמית, ועוד תפצה אותו בבונוס בגובה דומה של 3,000 שקל. כך החולה ירוויח לכאורה 3,000 שקל, ואילו חברת הביטוח תחסוך לעצמה 34 אלף שקל. כך כולם מרוויחים - חוץ מקופת החולים, שאותה מממן הציבור הרחב.
התופעה הזו, שמהווה בפועל כפל ביטוחי - החולה משלם פעמיים על שני מוצרים, אך מקבל בפועל רק כיסוי אחד - מרגיזה את משרד הבריאות ואת אגף התקציבים כבר זמן רב. כעת הם מבקשים להגבילה על ידי ביטול האפשרות הניתנת לחברות הביטוח לפצות את החולים על אי־הפעלת הפוליסה הפרטית.
במהלך משלים, במשרד הבריאות ובאגף התקציבים שקלו לאסור על חברות הביטוח למכור ביטוחי בריאות כוללים למי שיש לו ביטוח משלים בקופת החולים - 77% מהאוכלוסייה. עם זאת, לפי שעה ההצעה ירדה מהפרק בעיקר מנימוק של היעדר סמכות.
שיתוף הפעולה בין אגף התקציבים באוצר לבין משרד הבריאות מפתיע, אך לא בטוח שהוא יספיק. זאת שכן בקידום הרפורמה אגף התקציבים, בראשות גל הרשקוביץ, נתקל ביריב לא פשוט דווקא מבית - אגף שוק ההון, הביטוח והחיסכון במשרד האוצר, שאחראי על חברות הביטוח הפרטיות. למעשה, עוד הרבה לפני שחברות הביטוח ירימו קול צעקה, באגף שוק ההון, בראשות פרופ' עודד שריג, מביעים התנגדות למהלך מכמה טעמים.
ראשית, אומרים שם, תוכנית אגף התקציבים ומשרד הבריאות תייקר את ביטוחי הבריאות הפרטיים, כיוון שאם חברות הביטוח יצטרכו לשאת בעלויות גבוהות יותר, גם תמחור הפוליסות הפרטיות יצטרך להשתנות. שנית, באגף שוק ההון אמונים על יציבות חברות הביטוח, וכל פגיעה בהכנסותיהן עלולה להתגלגל בהמשך גם לפגיעה ביציבותן.
"רק מחשבה רומנטית"
"צריך להבין שכל הצרה של ביטוחי הבריאות היא מחשבה רומנטית שאין לה על מה להתבסס", אמר אתמול ל"כלכליסט" בכיר באוצר שאינו מתלהב מהמהלך המתוכנן. "הבחירה שלנו היא בין השארת המצב הנוכחי לבין חזרה לרפואה השחורה, שבה נותנים כסף לרופא תחת השולחן". במילים אחרות, הוא מביע חשש כי רצון הציבור לקבל שירות פרטי כמו בחירת מנתח יתועל בסופו של דבר לתשלום שחור, במקום שהדבר ייעשה בשקיפות באמצעות הביטוח הפרטי.
בסופו של דבר, אם אגף התקציבים יתעקש לקדם את הנושא, הדבר יובא ככל הנראה להחלטתו של שר האוצר יובל שטייניץ שיכריע בין הניצים. יש לזכור, אפוא, שללא תקציב ל־2013 כלל לא ייצא לדרך חוק ההסדרים הכולל את המהלך המתוכנן.
אם המהלך אכן יבשיל לכדי החלטת ממשלה וייכנס בהמשך לחוק ההסדרים, גם חברות הביטוח צפויות להתנגד לו. בין היתר הן יטענו כי תהיה פגיעה במבוטחים, אם על ידי הקטנת האפשרויות שעומדות לרשותם, ואם על ידי ייקור משמעותי של ביטוחי הבריאות הפרטיים.
חשוב להדגיש כי גם אם המהלך ייצא לפועל, ככל הנראה הוא לא יוכל להיות תקף לגבי פוליסות ביטוח קיימות. הסיבה לכך היא שפוליסת ביטוח היא חוזה בין המבוטחים לבין חברות הביטוח שאותו לא ניתן לשנות בכפייה על ידי רגולציה. עם זאת, המהלך כן יהיה תקף לגבי פוליסות חדשות שייחתמו מעתה ואילך, ובעיקר לביטוחים הקבוצתיים שניתן לרכוש דרך מקומות העבודה. ביטוחים קבוצתיים אלה זולים בהרבה מביטוחי בריאות שנרכשים באופן פרטי לחלוטין, בין היתר משום שהם תקפים לזמן מוגבל של 3–5 שנים שבסיומן יש לחדשם. אלא שאם המהלך של אגף התקציבים יתממש, כשיגיע מועד חידוש הביטוח הקבוצתי, הרפורמה תחול עליו - וחברות הביטוח יאבדו הכנסה משמעותית.
שוק ביטוחי הבריאות הוא אחד הענפים הצומחים ביותר בין ענפי הביטוח בישראל. על פי דו"ח הממונה על הביטוח ל־2011 שהתפרסם בחודש שעבר, שוק ביטוחי הבריאות הפרטיים גלגל בשנה הקודמת סכום שיא של 6.37 מיליארד שקל. בין ביטוחי הבריאות הפרטיים הנפוצים ביותר נמצאות פוליסות מתחום הוצאות רפואיות, המאפשרות לחולים לבחור את המנתח. הן מהוות 34% מכלל ביטוחי הבריאות הפרטיים, ומגלגלות 2.1 מיליארד שקל בשנה. על פי נתוני משרד הבריאות, זהו גם סעיף ההוצאה הכבד ביותר של הביטוחים המשלימים בקופות החולים - 38% מהוצאותיהן בממוצע הן בסעיף זה.
החזר של 38% בלבד
בשל האפשרות של חברות הביטוח לתמרץ את החולים להפעיל את הביטוחים המשלימים, שיעור ההחזר של חברות הביטוח - כלומר השיעור שאותו הן מחזירות למבוטחים על כל שקל שהם משלמים להן - נמוך במיוחד ועומד על 38% בלבד. זאת לעומת שיעורי החזר של יותר מ־80% בביטוחים המשלימים של קופות החולים. למעשה, בשורה התחתונה, החולים בקופות החולים מסבסדים את רווחי חברות הביטוח הפרטיות.
בקופות החולים מנסים כבר שנים להיאבק בכפל הביטוחי, ובעיקר בעובדה שחברות הביטוח הפרטיות חוסכות עלויות על גבן. בראיון ל"כלכליסט" בנושא ביוני האחרון אמרה חניאלה וילנר, מנהלת תחום הביטוח המשלים במכבי שירותי בריאות, כי "הניתוחים הפרטיים ובחירת המנתחים הם מרכיבי ההוצאה הכבדים ביותר של הביטוח המשלים. התוצאה היא שחולים שמבוטחים רק דרך הביטוח המשלים מסבסדים בפועל את חברות הביטוח, כי חולים שיש להם גם וגם מפעילים רק את הביטוח המשלים."
