ההפרטה השקטה של מחלקות היולדות בבתי החולים הציבוריים

לפעמים ההפרטה צומחת מלמטה, מהשטח, ולא ממשרדי הממשלה. זה המקרה של המלוניות ליולדות בבתי החולים הציבוריים ושל מגוון השירותים הפרטיים שמעניקים שם ליולדות תמורת תשלום של אלפי שקלים. משרד הבריאות נמנע מלהתערב, אף שבפועל בתי החולים הציבוריים עוקפים את האיסור הגורף להעניק שירותים רפואיים פרטיים בתחומם. עד שהממשלה תיזכר להתערב, השירותים הפרטיים יהיו כה מפותחים שקשה יהיה לשנות את המציאות בשטח. אבל עוד לפני שנגיע למשרד הבריאות, צריך להבין מדוע בכלל יש כאן בעיה.

כיום יש ארבע מלוניות ליולדות - שמעניקות אירוח בתנאי בתי מלון ליולדת ולבן זוגה תחת השגחה רפואית לאם ולילד - בבתי חולים ציבוריים בישראל: איכילוב, תל השומר, הדסה ואסף הרופא. המלוניות באיכילוב ובהדסה אינן בבעלות ישירה של בתי החולים, אולם הן פועלות בתחומם, משלמות להם עבור שכירת המבנה בשטחם ומקיימות איתם מערכות יחסים סבוכות, שכוללות גם העסקה משותפת של צוות העובדים בחלק מן המקרים. בתל השומר ובאסף הרופא בתי החולים מפעילים את המלוניות בעצמם, כך שכל רווחי המלוניות נכנסים לכיסם.

צילום: אבי חיון, ישראל ברדוגו

אילו היה מדובר במלוניות פרטיות לחלוטין שנמצאות מחוץ לשערי בתי החולים ומתחרות במחלקות היולדות שבבתי החולים, ברור שלבתי החולים היה אינטרס לשפר את איכות המחלקות שלהם. אלא שברגע שהמלוניות הללו נמצאות בשטח בתי החולים, ניזונות מהם ומעבירות לבתי החולים הכנסות, לבתי החולים אין אינטרס לשפר את המחלקות שלהם, חוץ מהתחרות בין בתי החולים עצמם, תחרות שבאה לידי ביטוי בעיקר באזור המרכז. זו הבעיה הראשונה.

במשרדי הממשלה טוענים כי הבעיה הזו בעיקר תיאורטית, שכן הרמה במחלקות היולדות בבתי החולים מניחה את הדעת. זאת אף שיו"ר בית החולים הפרטי אסותא, פרופ' שוקי שמר, חושב אחרת לגמרי. בראיון שנתן ל"כלכליסט" ביולי השנה אמר שמר כי "היולדות מושפלות. שמים את היולדות במסדרונות על מיטות שבורות והן עוברות למלוניות הפרטיות בבתי החולים הציבוריים, ושם הן מקבלות שירות".  

גם מבקר המדינה התייחס לעניין, בדו"ח משנת 2009, ולניגוד העניינים הפוטנציאלי שטומן המצב בחובו. על פי המבקר, "הואיל ותנאי האשפוז במלוניות טובים בהרבה מאלה שבמחלקות, והואיל וההחלטה אם לשפץ את המחלקות נתונה לשיקול דעתם של מנהלי בתי החולים, נדרשת הסדרה של המשרד בנוגע לשיפור תנאי האשפוז במחלקות היולדות". המבקר מצא כי למעשה המלוניות פועלות מבלי שמשרד הבריאות טרח אי פעם להסדיר את הנושא כמו שצריך.

שלומית אבני, חוקרת במרכז חזן לצדק חברתי מכון ון ליר שחיברה נייר עמדה בנושא שמתפרסם בימים אלה, סיפרה בשיחה עם "כלכליסט" כי "קיומן ותפעולן של המלוניות מעלה לא מעט דילמות: התמריץ השלילי של המחלקות ליולדות לשפר את תנאי האשפוז; השימוש בעובדי בית החולים, בעיקר באחיות, כעובדים במלוניות תוך יצירת עומס נוסף על המחלקות ליולדות; וכן הנגישות המאפשרת ליולדות במלוניות הפרטיות ולבני זוגן ליהנות מיותר שעות הדרכה וטיפול ביילוד מטעם האחיות ויועצות ההנקה בהשוואה לנשים השוהות במחלקות הציבוריות".

שלומית אבני חוקרת במכון ון ליר צילום: יובל חן

תשלום כפול - מביטוח לאומי ומהכיס של הציבור

אלא שלדברי גורם במערכת הבריאות הציבורית, הבעיה האמיתית אינה במלוניות אלא בשירותים הפרטיים שבתי החולים מציעים דרך מועדוני היולדות - גופים שפועלים תחת חסות בית החולים, במסגרת מה שקרוי קרן המחקרים של בית החולים, גוף שקיומו מעולם לא הוסדר באופן פורמלי, שנועד לאפשר לבתי החולים לשלם לרופאים שלהם שכר נוסף, והתפתח לגוף המרכז את כל הפעילות הרווחית של בית החולים.

דרך מועדוני היולדות בתי החולים מציעים עוד ועוד שירותים פרטיים תמורת תשלום של אלפי שקלים - בחירת רופא מיילד, בחירת מיילדת, בחירת רופא מרדים ושימוש בחדר לידה טבעי או מיוחד. במועדון היולדות של אסף הרופא אפילו מציעים שירות של צילום הלידה כולל "צילום SMS המבשר על בוא הצאצא לעולם. כך שלא צריך להתמקד בפרטים ולנסות לזכור הכל תוך כדי, אלא רק ללדת". מועדון היולדות של בית חולים מאיר אפילו מציע שירות של מלונית בבית שכוללת קייטרינג ואחות מוסמכת שתשגיח על התינוק בלילה, בבית המשפחה.

מחלקת יולדות בביה"ח זיו צילום: אפי שריר

"ככל שיותר אנשים ישלמו על השירותים האלה, כך הם יהפכו לסטנדרט המקובל. זו הדרך שבה ההיצע יוצר את הביקוש במערכת הרפואית. 4,000 שקל ללידה ראשונה זה לא הרבה כסף בשביל חלק גדול מהמשפחות. מה, לא תשים 4,000 שקל בשביל לוודא שנוח לאשתך ושהלידה עוברת בשלום? מי לא ישקיע את זה? באופן פוטנציאלי, אפילו אם רק מחצית מהיולדות בישראל יבחרו בשירות הזה, ההכנסות יעמדו על 300 מיליון שקל בשנה", מסביר הגורם.

בעיה אפשרית נוספת היא בעיית התשלום הכפול. ביטוח לאומי משלם לבית החולים סכום קבוע של כ־11 אלף שקל עבור כל לידה רגילה (עד 176 אלף שקל עבור לידת פג). סכומים אלה גבוהים במכוון כדי שבתי החולים יתחרו על היולדות, וישתמשו בכסף כדי לסבסד ענפים אחרים בבתי החולים, רווחיים פחות. אלא שבית החולים מקבל את המענק בכל מקרה, גם אם היולדת בוחרת לעבור למלונית תוך כמה שעות לאחר הלידה (לרוב המינימום הוא לאחר 12 שעות). כך בית החולים מפנה מקום ליולדת נוספת ולהכנסה נוספת. במלונית היולדת מתבקשת לשלם מחדש עבור האירוח. אז נכון שהיולדת בוחרת לשלם עבור השירות הפרטי, שאינו זהה לשירות הציבורי, עם זאת לא ברור מדוע בית החולים עדיין זכאי לקבל את מענק האשפוז מביטוח לאומי. במשרד האוצר טוענים כי אין כאן כל בעיה משום שהתשלום לבית החולים בעשור האחרון הוא עבור הלידה עצמה, ולא בהתאם למספר ימי האשפוז במחלקה. אלא שגם לפי מבקר המדינה נוסחת התשלום צריכה להיבחן מחדש, וכך גם על פי ביטוח לאומי, שמשלם את המענק.

משרד הבריאות לא מתערב

הסיבות לכך שמשרד הבריאות לא עושה דבר, אפילו שמבקר המדינה העיר על כך לא אחת, הן מגוונות. ראשית, משרד הבריאות הוא לא רק הרגולטור של בתי החולים, אלא הוא גם הבעלים של חלקם, דבר שמייצר מצב כרוני של ניגוד עניינים. ובאמת, תחת הכובע שלו כבעלים, אם בתי החולים מצאו דרך להגדיל את הכנסותיהם, איזה אינטרס יש למשרד הבריאות, לבעלים, להתערב? מלבד זה, לפחות חלק מהשירותים שניתנים ליולדות אינם שירותים רפואיים גרידא, אלא שירותי החלמה וכיוצא באלה, ולכן משרד הבריאות אינו מפקח עליהם. כך לפחות טוענים במשרד. בנוסף, השירותים הפרטיים לא ניתנים במישרין על ידי בתי החולים - בחלק מהמקרים מדובר בתאגידי הבריאות שפועלים "ליד" בתי החולים - שימוש בשפה מכובסת להפליא שנועדה בסך הכל להכשיר מסלול עוקף למתן שירותים פרטיים על ידי בתי החולים להגדלת הכנסותיהם.

כשאבני פנתה אל בתי החולים שמפעילים מלוניות כדי לקבל פרטים על היקף פעילותן היא נתקלה בחומת חשאיות. באיכילוב השיבו כי המלונית מופעלת על ידי חברה פרטית וכי יש לפנות אליה, ובאסף הרופא השיבו כי אין להם אפשרות לתת כל מידע. מתל השומר נמסר לאבני כי מרבית נתוני הפעילות של המלונית הנם סודות מסחריים. מהדסה עין כרם נמסרו נתונים די מפורטים - למשל, בשנת 2011 כ־1,200 נשים שכרו את שירותי המלונית (מתוך יותר מ־6,000 לידות בשנה) - אולם לא נמסרו נתונים כספיים בטענה שהמלונית היא גוף בבעלות חברה פרטית. ממשרד הבריאות נמסר כי "לאחרונה גובש נוסח של חוזר המנחה את פעולות המלוניות אך הוא טרם פורסם. המלוניות ליולדות אינן מהוות מחלקה רפואית, אלא מוסד להחלמה ולכן לא קיים עליהן פיקוח רפואי. הנוהל המתגבש נועד להסדיר את דרכי העבודה של המלוניות מול מחלקת היולדות".