ביטוח סיעודי: סלינגר מגבילה את שיקול הדעת של חברות הערכות התפקוד
המפקחת על הביטוח קבעה הוראות חדשות לחברות ביטוח, המגדירות כיצד עליהן לפעול מול מבוטחים המגישים תביעה, בדגש על ביטוחי סיעוד
13:1305.07.16
הממונה על שוק ההון, ביטוח וחסכון במשרד האוצר, דורית סלינגר, קובעת הוראות חדשות לחברות ביטוח, המגדירות כיצד עליהן לפעול אל מול מבוטחים המגישים תביעה, בכל תחומי הפעילות, בדגש על ביטוחי סיעוד.
קראו עוד בכלכליסט:
- סלינגר מגלגלת החור ברפורמת הסיעוד לקופות החולים
- מנכ"ל מאוחדת: "הבעיה של מבוטחי סיעוד בני 49 לא תיפתר גם בינואר"
- ליצמן מגיב על הכשל ברפורמת הביטוח הסיעודי בקופות החולים: "תקלה חמורה"
הממונה קובעת הוראות חדשות בעקבות ביקורות שבוצעו בחברות ביטוח ופניות ציבור שהתקבלו באגף. הביקורות מצאו כי חברות דוחות תביעות של מבוטחים לאחר ביצוע הערכות תפקוד שאינן משקפות נאמנה את מצב המבוטח. בנוסף, נמצא כי מכתבי הדחיה לא הציגו נימוקים מפורטים כנדרש ובכך פגעו ביכולת של המבוטח לממש את זכויותיו.
המפקחת קובעת כי מבוטח בביטוח סיעודי שבשל היענות נמוכה של השלפוחית שמתבטאת למשל בתכיפות במתן שתן, ובשל קושי בניידות אינו מסוגל לשלוט על סוגריו, יוכר כזכאי ל-ADL (Activities of Daily Living).
מבוטח שסובל מחוסר שיווי משקל או שסובל מחוסר יציבות הגורמים לנפילות חוזרות ונשנות, יחשב כמי שאינו מסוגל להתנייד.
חולים סיעודיים צילום: אוראל כהן
בנוסף מגדירה המפקחת הוראות מגבילות לעניין דחיית תביעה עקב טענות של אי גילוי מצד המבוטחים.
עוד קובעת המפקחת חובת משלוח הודעות דחייה מנומקות ומפורטות בעת דחיית תביעה, תוך התייחסות למכלול המסמכים, לחוות דעת ולממצאי חקירה וכן הוראות לעניין שימוש בחקירות לצורך בירור ויישוב תביעה (איסור התחזות מצד חוקר, איסור התניית שכר טרחה בתוצאות החקירה, חובת גילוי ממצאי החקירה בפני התובע).
המפקחת גם קובעת מתן זכות בחירה למבוטח או צד ג' לשלוח ולקבל הודעות מחברת הביטוח בכל דרך, ולא רק באמצעות הדואר.
לבסוף קובעת המפקחת חובת חברת ביטוח לברר תביעה גם במקרה שיש למבוטח חוב כלפי חברת הביטוח.
סלינגר בעצם יוצאת נגד חברות הערכות התפקוד שאת שכרן משלמות חברות הביטוח והן שקובעות את זכאות המבוטח לפיצוי. אחת הדוגמות הבעייתיות הן חברה בשם נ.ע.ם שנמצאת בבעלות סוכנות הביטוח מדנס שבה שותפה גם חברת הביטוח הראל – במילים אחרות חברת הערכת התפקוד מוחזקת בעקיפין על ידי חברת הביטוח שאת הזכאות לביטוח ממנה אמורה חברת התפקוד לאשר.
"כלכליסט" בדק לעומק את התנהלות חברות הערכות התפקוד.
