השראה: כולנו מופרעים
המרירות היא מחלת נפש, טוענים פסיכיאטרים אמריקאים, ומעוררים דיון סוער על גבולות הנורמליות. למה הפסיכיאטרים המשפיעים בעולם מתעקשים להגדיר התנהגויות טבעיות כהפרעות נפשיות, וכמה כסף מרוויחות מזה חברות התרופות? הצצה אל תעשייה שיוצאת מדעתה
הכלכלה מתנדנדת, הפוליטיקה מעצבנת, הטלוויזיה מחורבנת, האנשים רעים ובאופן כללי החיים הם לא בדיוק ירח דבש. יש הרבה סיבות לכעוס, להיאנח ולהתמרמר. בכל רחבי העולם, מבוקר ועד ערב, אנשים מתמרמרים. אך אל דאגה - יש סיכוי טוב שבקרוב יימצא מרפא למגיפה. תחת השם העתידי "התמרמרות פוסט־טראומטית" יהיה אפשר לאתר את המרירים הראשיים, לאבחן אותם כחולי נפש, לטפל בהם ולתקוף אותם באמצעות תרופות.
מי שעתיד לתת את החותם הרשמי להפרעה הוא איגוד הפסיכיאטריה האמריקאי (APA), גוף רב־עוצמה שאחראי ל־DSM, "המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות הנפש". ה־DSM, התנ"ך של הפסיכאטריה ובמידה מסוימת גם של הפסיכולוגיה, משמש בכל העולם, כולל ישראל, אורים ותומים של האבחון הנפשי (לצד מדריך המחלות העולמי, ICD). גם מערכות הבריאות, החינוך, הביטוח, בתי הסוהר ובתי המשפט פונות אליו כשהן נדרשות לסוגיה הקשורה בבני אדם שמתנהגים בצורה לא מאוזנת.
ההכללה האפשרית של המרירות היא ברכה בעיני לא מעט מטפלים. "אני מריע לאיגוד הפסיכיאטרים האמריקאי על הסיכוי להכיר בהתמרמרות כהפרעה", אומר הפסיכולוג ד"ר סטיבן דיאמונד, מחבר הספר "כעס, שיגעון והשטני". "מרירות יכולה ללא ספק להיות פתולוגית ולהוביל להתנהגות הרסנית ואף אלימה. אבל זהו רק קצה הקרחון - הפסיכיאטריה והפסיכולוגיה עדיין לא הכירו במקום המרכזי של הכעס, המרירות והעוינות בסבל האנושי". מנגד, יש לא מעט אנשים שהמרירות מעוררת בהם מרירות. יש הרואים בשיווק המחלה החדשה עוד ניסיון להשטחת הנפש האנושית וניפוח רווחי חברות התרופות. אחד המתנגדים הנחרצים הוא פרופ' ריצ'ארד ליין מאוניברסיטת נורת'ווסטרן בשיקגו. "אחרי שמונה שנים של שלטון בוש יש הרבה סיבות להיות ממורמר. אבל לראות בזה מחלת נפש זה כמעט מעליב", כתב במאמר חריף נגד היוזמה.
איך נולד התנ"ך של הפרעות הנפש
אור קטן שבוקע מתוהו ובוהו גדול
דיונים כאלה מתלהטים בכל פעם שמתקרבת יציאה של גרסה חדשה ומשופרת של ה־DSM. בימים אלו, מאחורי דלתיים סגורות בארלינגטון, וירג'יניה, מתכנס הצוות האחראי על אופיה של הגרסה החמישית, שתראה אור ב־2012 (IV־DSM ראה אור ב־1994, ועודכן ב־2000). המומחים מתדיינים שם על הצעות להפרעות נפש חדשות, ולצד המרירות שוקלים להוסיף למדריך גם התמכרות לשופינג, אפתיה, גלישה מוגזמת באינטרנט ועודף פעילות מינית.
למרות המסורת, נראה שהוויכוחים סביב אופי ה־DSM סוערים הפעם יותר מתמיד. שניים מהכותבים הקודמים של המדריך, ד"ר רוברט ספיצר וד"ר אלן פרנסס, אף פרסמו מכתב פתוח ובו טענו שהמדריך המהולל עומד בפני "אסון לא מכוון". לטענתם, מחסור בשקיפות ובפיקוח על תהליך הכתיבה עלול להוליד עוד עשרות מיליוני "חולים" חדשים. דוגמה לכך הופיעה במאמר שפרסם פרנסס לאחרונה, שבו טען שייתכן כי מה שנראה כעלייה עצומה במספר האוטיסטים בעולם הוא בעצם תוצר של שינוי קטן בקריטריונים לאבחון המחלה.
מולם ניצב ראש הצוות ד"ר דיוויד קפ'פר, שמרגיע ומבטיח שצוות ה־DSM דווקא משכלל את הקריטריונים לאבחון. "תהליך העבודה שלהם הוא הגלוי והשקוף ביותר בכל ההיסטוריה של המדריך", אמר ל"כלכליסט".
כריסטופר ליין "אנשים רואים ב־DSM כתב קודש", אומר ליין ל"כלכליסט", "אבל כשאתה מסתכל על המסמכים מאחורי הקלעים אתה נדהם: איך הדיונים הכאוטיים הללו יצרו טקסט שאנשים לוקחים ברצינות? גם האנשים שישבו בוועדה מודים שהם הסתמכו על מחקר צר מאוד ומבולגן. החלטות התקבלו שם על סמך מי שצועק הכי חזק. הם פועלים בסודיות, יושבים כמעט רק עם עצמם ואחרי שלוש שנים אומרים: 'טה דם! הנה זה'. זה כמעט סוריאליסטי. אם אתה חושב על זה יותר מדי אתה נעשה פרנואידי. אבל אני לא פרנואיד. אני פשוט חקרתי את מה שקרה שם".
מה למשל קרה שם?
"בוועדת ה־DSM השלישי, למשל, כל האנשים היו מהגישה הנוירו־פסיכיאטרית (שקושרת את הבעיות הנפשיות לביולוגיה של המוח - ט"ש). זה בסדר, אבל לא היה שום איזון עם גישות אחרות בפסיכיאטריה. רק אחרי ארבע שנים הם שמו לב לזה שהם לבד, ולקחו מישהו מגישה פסיכואנליטית כעלה תאנה. הוא התפטר אחרי זמן קצר והסביר: 'צפיתי מהצד בדיונים הללו, אם להכניס למדריך את הפחד מלאכול לבד במסעדות או ללכלך את העניבה, והרגשתי כמו אליס בארץ הפלאות'".
העדויות של דיוויד שפר, פסיכיאטר בריטי שהשתתף בדיוני ה־DSM השלישי, דומות. "בישיבות האלה, של לכאורה מומחים ויועצים, אנשים היו קמים ויושבים וזזים וצועקים", אמר בראיון ל"ניו יורקר". "בוב (רוברט ספיצר, יו"ר הוועדה דאז) היה עסוק מדי בלהקליד הערות מכדי לנהל את הישיבה בצורה מסודרת". לגבי האופן שבו התקבלו ההחלטות הסופיות אמר שפר: "בטח היו לו אילו קריטריונים פנימיים, אבל אני לא ממש יודע מה הם היו".
כמה הפרעות אפשר להמציא בכלל
האח הגדול קובע מהם חיים נורמליים
אותו בוב ספיצר, שנחשב לאדריכל ה־DSM ולאחד הפסיכיאטרים המשפיעים במאה ה־20, הוא האיש שהפך את המדריך לאימפריה. כשספיצר התחיל לנהל את הוועדה ב־1974, ה־DSM היה חוברת של כמאה עמודים עם 182 הפרעות, שנמכרה בעיקר למוסדות בריאות גדולים. תחת ניצוחו של ספיצר (שאגב, סבור שבאמצעות טיפול אפשר לשנות גם נטייה מינית) נהפך המדריך לספר בן כ־900 עמודים עם כמעט 300 מחלות נפש, שנמכר במאות מיליוני עותקים בכל העולם תמורת כ־90 דולר. "מדובר בייצור של כ־150 הפרעות חדשות ב־24 שנים", מדגיש ליין, "זה משהו שלא נראה כמותו ברפואה מאז שחר ההיסטוריה".
ספיצר, כמובן, לא עשה את כל זה לבד. הוא היה צריך רוח גבית - ורוח התקופה התאימה. שנות השבעים התאפיינו בהפניית עורף לזרם ששלט אז בפסיכולוגיה, הפסיכואנליזה הפרוידיאנית, לטובת חזרה לפסיכולוגיה ביולוגית. הריאקציה הגיעה לשיאה בשנות התשעים, כשפרוזק נתפס בה כ"ניתוח קוסמטי קטן לנפש". המהפך הצליח כל כך, שהיום קשה למצוא פסיכיאטר או פסיכולוג מיינסטרימי שמודה שהוא מסכים עם פרויד בלי להתנצל על כך חמש פעמים. ספר שראה אור החודש, "מרשמים לנפש" מאת ג'ואל פריס, טוען שהממסד הפסיכיאטרי כל כך מרוכז היום בתרופות עד שטיפול בדיבור נהפך למתכון להתאבדות מקצועית.
השפעתו של ה־DSM אינה נעצרת בקליניקה. לטענת רבים היא שולחת זרועות אל כל חלקי החברה המערבית ויוצרת חברה הומוגנית וצייתנית. "מתקפה על הנורמליות", קורא לזה ליין, ומרחיב: "הגבולות של הנורמליות מצטמצמים הרבה מעבר למה שאנשים מתארים לעצמם. ה־DSM רומז כמה חברים רצוי שיהיו לך, באיזה חלק של העיר אתה אמור לעבוד, באיזה תדירות תעשה סקס ואפילו איזה סוג של סקס. הרעיון שלהם לגבי מה זה אדם או אזרח הוא מאוד מנרמל ומאוד שמרני. זה מעין אח גדול".
איפה הגבול בין נורמלי למופרע
תלוי על מה חברת הביטוח מוכנה לשלם
המאמץ לכנס את כולם להגדרה צרה של נורמליות, אומר ליין, לוקח תכונות שפעם נחשבו טבעיות וסבירות לחלוטין, והופך אותן לפתולוגיות. "תרבויות קודמות היו יותר סבלניות מאתנו לטווח של רגשות אנושיים ופחות פחדו מהם. יש כמה דוגמאות שחקרתי, למשל העובדה שביישנות נחשבה עד לפני כמה עשורים לתכונה טובה - או לפחות לא רעה - ונקשרה בצניעות ובהתבוננות עצמית.
דוגמה נוספת היא המיזנטרופים, שנהגו להתבודד כי נמאס להם מהחברה. מאז תקופת יוון ועד תחילת המאה ה־19 העריצו את המיזנטרופים על היכולת המצפונית והכישרון שלהם לבקר את החברה ולראות אותה מבחוץ, הם שימשו מעין סמן אזהרה מפני טיפשות ושחיתות. זו היתה תפיסה מאוד פופולרית. היום קוראים לזה 'הפרעת אישיות נמנעת' ומטפלים בזה באמצעות כדורים. הצמצום של התכונות האנושיות לכדי כימיקלים במוח יוצר אפקט אדיר של השטחה".
על אף הביקורת החריפה, ליין לא חושב שהכוונות של כותבי ה־DSM רעות או שהם מתכוונים להגיד שכולנו מטורפים. העניין הוא שאופן הניסוח של המדריך אינו מאפשר לסמן בבירור את הגבול בין הפרעת אישיות לבין סתם אישיות. "השפה שהם משתמשים בה היא כל כך יומיומית וההפרעות בה כל כך נפוצות - כמו רעד בידיים כשאתה כותב צ'ק או הימנעות משירותים ציבוריים - שאתה לא יכול להגביל את זה רק לאנשים שבאמת סובלים מהפרעה כרונית", הוא אומר, "בעדכון שיצא ב־1994 הם הוסיפו פחד מלדבר מול קהל או חשש להביך את עצמך בציבור לרשימת הסימפטומים של החרדה החברתית. מי לא מרגיש ככה לפעמים? כך שיש פער מאוד מטריד בין מה שהם רואים כמשימה שלהם - לעזור לאנשים סובלים, דבר שאני תומך בו - לבין מה שקורה בפועל. חייבת להיות דרך להגדיר חולי נפש בלי לגרור איתם למטה חצי מהאוכלוסייה".
התגובה לביקורת של ליין עוברת כבר לרמה האישית. "לאנשים חסרי ניסיון קליני, כמו פרופ' ליין, אין באמת הבנה ריאליסטית של מה זה 'נורמלי'", אומר ד"ר דיאמונד ל"כלכליסט". "ה־DSM דווקא מבחין בין סתם רגשות נורמליים לפתולוגיה באמצעות קריטריון שאומר שפתולוגיה פוגמת בתפקוד היומיומי. נכון, האבחון הפסיכיאטרי לא מושלם והוא רגיש למניפולציות, ובגלל הדרישות של חברות הביטוח הרפואי להוכיח שהטיפולים הכרחיים, המטפלים נאלצים להגזים באבחונים. אבל האם אלו שמתנגדים לאבחון הפסיכיאטרי היו מעדיפים שאנשים שמוגדרים היום כסכיזופרניים היו נחשבים לאחוזי דיבוק שטני? זה היה המצב בעבר הלא מאוד רחוק. אבחון המחלות הוא שלב בדרך לטיפול. מתן שם לתופעה הוא בעצם מתן משמעות לסבל, שלפני כן היה חסר משמעות. לחשוב שלא צריך לאבחן מקרים כאלה זה נאיבי ומסוכן".
איך יוצרים מגיפה
קמפיין חזק לקהל יעד ענקי שווה 2 מיליארד דולר
דיאמונד מזכיר, כמעט בדרך אגב, את אחריותן של חברות הביטוח לאבחון היתר הפסיכיאטרי. בכך הוא חושף צלע אחת בשילוש הקודש של ה־DSM, חברות הביטוח וחברות התרופות. חברות הביטוח דורשות אבחון DSM כדי להחזיר הוצאות, וחברות התרופות עטות על כל אבחנה חדשה כנשרים על נבלות בשדה פתוח. אחרי הכל, זה שוק אדיר שקשה להתעלם ממנו: ב־2005, יותר מ־67 מיליון אמריקאים נטלו תרופות אנטי־דיכאוניות - כמעט חמישית מהמדינה. לפי מחקרים שונים מגלגל השוק העולמי 15–20 מיליארד דולר בשנה, ו־70% מהמחזור הזה הוא בארה"ב. בישראל מדברים מחקרים על כך שכ־10% מהאזרחים הבוגרים בולעים כדורים לאיזון מצב הרוח.חברות מסחריות דוחפות תרופות פסיכיאטריות לא מהיום. ליין חוזר בספרו להתחלה, בשנות החמישים, אז שיווקה חברת מרק בהתלהבות סמי הרגעה. הגל הגדול האחרון בתחום החל בסוף שנות התשעים, כשחברת התרופות גלקסו־סמית־קליין זיהתה את הפוטנציאל שבשבע הפרעות הביישנות החדשות והתחילה לשווק מרפא לבעיה: את סרוקסט (פקסיל), תרופה ישנה עם תופעות לוואי מדאיגות. מיד אחרי שקיבלו את אישור ה־FDA הם כיסו אוטובוסים ברחבי ארצות הברית בפוסטרים שנושאים את הסלוגן "דמיין שאתה אלרגי לאנשים", ותחתיו גבר נאה ורגיש שבוהה בכוס התה שלו. "ההזדמנות אדירה", כתבו מנהלי החברה במסמך שליין מצטט, "כ־90 מיליון מבוגרים בצפון אמריקה ובאירופה סובלים מזה בכל רגע נתון".
האסטרטגיה עבדה כמו קסם - ב־2001 סרוקסט היתה התרופה האנטי־דיכאונית הנמכרת ביותר בארה"ב (יותר מפרוזק), עם הכנסה שנתית של יותר מ־2 מיליארד דולר וכ־5,000 חולים חדשים מדי יום. המניה של גלקסו־סמית־קליין הרקיעה לשחקים. "לפני שמונה שנים נהפכו החרדה החברתית ודומותיה לדיאגנוזה השלישית בהיקפה, אחרי דיכאון ואלכוהוליזם", אומר ליין, "זה הישג אדיר, בהתחשב בעובדה שזו הפרעה שבכלל לא היתה קיימת לפני סוף שנות השמונים".
מה עושות חברות התרופות
מסכת של ניגודי עניינים ותופעות לוואי
הקשר עם חברות התרופות מתחיל הרבה לפני הקמפיינים. מאמר שהתפרסם לאחרונה בכתב העת "Psychiatric times" מצביע על הבעייתיות בכך ששני שלישים מ־27 החברים בוועדת ה־DSM עבדו בעבר באופן ישיר עם חברות תרופות. "לעתים קרובות הפסיכיאטרים בוועדה מרגישים מחויבים לחברות התרופות, מתוקף מימון המחקרים שלהם ומשום שהן המקור לחלק גדול ממשכורותיהם", מרחיב ליין, "כך שהם לא ינשכו את היד שמאכילה אותם. בפסיכיאטריה אין כמעט מצב של חוסר ניגוד אינטרסים. רוב הפסיכיאטרים שעוסקים במחקר מקבלים את הכסף שלהם מחברות התרופות. למעשה, כששאלתי את החוקרים פה באוניברסיטה שעזרו לי בכתיבת הספר איך אני יכול להודות להם, הם אמרו 'רק אל תזכיר את השם שלנו בשום מקום, אנחנו צריכים להמשיך לעבוד עם החברות האלה'".מכיוון שחברות התרופות הן לרוב אלו שמממנות את המחקרים, הן גם יכולות להעלות את קרנם של המוצרים שלהן ולנכש תוצאות שליליות. מאמר שפורסם לאחרונה ב"ניו אינגלנד ז'ורנל אוף מדיסן", מכתבי העת המובילים לרפואה בעולם, תומך בטענה הזו. לפי המאמר, 31% מתוצאות המחקרים על תרופות אנטי־דיכאוניות אינם מגיעים לידי פרסום. "החברות לא מעוניינות לפרסם תוצאות שמאירות באור לא חיובי את המוצר שלהן", טוען ליין, "התוצאות האלה מונחות באיזו מגירה נעולה, ואנחנו פשוט לעולם לא נדע אותן".
סטיבן דיאמונד
עכשיו, כשתופעות הלוואי של התרופות האנטי־דיכאוניות יצאו מהארון וכשרבות מהן סיימו את תקופת הפטנט שלהן, ליין חושד שחברות התרופות התחילו לדחוף לכיוון אבחונים שדורשים תרופות אנטי־פסיכוטיות ("אבל אני עוד לא יכול להוכיח את זה", הוא מודה).
במקביל, יכול להיות שכל ההגמוניה הפסיכיאטרית רועדת, והגישה הביו־פסיכיאטרית נכנסת לתקופת הדמדומים שלה. "מחקרים חדשים מראים שההסברים הקושרים את ההפרעות לסרוטונין במוח פשוט לא נכונים - יש הרבה דיכאוניים עם סרוטונין גבוה ואנשים עם סרוטונין נמוך שלא סובלים מדיכאון", אומר ליין, ובעניין זה אפילו דיאמונד מסכים: "מצער שהפסיכיאטריה פנתה לגישה הביולוגית, שרואה את כל ההסברים בחוסר איזון כימי שאפשר לאזן באמצעות תרופות. יש הרבה תיאוריות שמסבירות סכיזופרניה, חרדה, דיכאון ועוד, אבל אף אחת מהן לא הוכחה באופן חד־משמעי".
"בעולם האקדמי נגמר הרומן עם התרופות", טוען ליין לסיכום, "זה פשוט לא מוכיח את עצמו מדעית. חבל שתרבותית עדיין לא מבינים את זה".
