תעריפי מכבי מגן זהב עולים מהיום כדי לאזן את הגירעון

הפרמיה החודשית שמשלמים מבוטחי מכבי מגן זהב תוצמד החל מהיום למדד המחירים לצרכן באופן חודשי, ולא פעם ברבעון כפי שהיה עד כה. אולם ההחזרים שיקבלו המבוטחים בגין הוצאות על שירותים רפואיים פרטיים יעודכנו רק פעם בשנה. כך עולה ממכתב ששלחה מכבי שירותי בריאות למבוטחיה בשבוע האחרון.

צעדים אלו נועדו להקטין את הגירעון של מכבי בביטוח המשלים שלה. ל"כלכליסט" נודע כי הגירעון בביטוח המשלים של מכבי עמד על כ־54 מיליון שקל ב־2011. זאת בהשוואה לגירעון בביטוח המשלים של כ־39 מיליון שקל ו־20 מיליון שקל בסוף שנת 2009 ו־2010, בהתאמה.

מבוטחי מכבי משתמשים יותר בביטוח המשלים

על פי תיקון מ־2006 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ההכנסות וההוצאות בביטוחים המשלימים של ארבע קופות החולים חייבות להיות מאוזנות.

בחודשים האחרונים התנהל משא ומתן בין מכבי למשרד הבריאות, כאשר סמנכ"ל קופות החולים במשרד הבריאות יואל ליפשיץ הורה למכבי להציע דרכים אלטרנטיביות שיאפשרו את כיסוי הגירעון מבלי להעלות את הפרמיה החודשית. זאת כדי להקטין את המידה שבה מממנים המבוטחים הבריאים את אלו שנדרשו לטיפולים רפואיים. בסופו של דבר מועלה הפרמיה ב־5 שקל לחודש בממוצע.

בנוסף, הופחתה ההשתתפות מצד הקופה במימון שירותים רפואיים פרטיים, כמו למשל ההשתתפות במימון התייעצות עם מומחים בארץ שירדה מ־643 שקל ל־600 שקל. ההשתתפות העצמית מצד המבוטח תגדל בשורה של שירותים כגון טיפולי הפריה חוץ־גופית, רכישת מכשירי שמיעה ואף ניתוחים פרטיים. גובה ההשתתפות העצמית משתנה בהתאם לספק השירות, לגיל המבוטח ולפרמטרים נוספים.

אחת הסיבות העיקריות לגרעון של מכבי בביטוח המשלים הוא השימוש הרב מצד מבוטחיה בשירותים הכלולים בו. על-פי דו"ח של משרד הבריאות לשנת 2010, מתוך כל שקל פרמיה ששילמו מבוטחי מכבי הוציאה הקופה 92 אגורות על תביעות מבוטחים — ההחזר הגבוה ביותר מבין קופות החולים.

לצורך השוואה, שירותי בריאות כללית הוציאה 85 אגורות על כל שקל שנכנס אליה בתוכנית כללית מושלם, הרובד הראשון של הביטוח המשלים בקופה, לטובת תביעות מבוטחים, ו־51 אגורות על כל שקל שנכנס אליה בתוכנית כללית פלטינום, הרובד הביטוחי השני, היקר והמקיף יותר.

מכבי: "מגן זהב הוא עדיין הביטוח הזול ביותר"

על פי הערכות במשרד הבריאות ושל מומחים בתחום, השימושים הגבוהים של מבוטחי מכבי בביטוח המשלים נובע בעיקר ממאפייני האוכלוסיה המבוטחת בקופה, שנחשבת לאוכלוסיה משכילה שמודעת יותר לזכויותיה הרפואיות ולאופן השימוש בהן.

ממכבי נמסר כי "שימוש מוגבר בשירותי התכנית הוביל לכך שהיא נקלעה לגרעון והחוק קובע כי תוכנית שכזו חייבת להיות באיזון. גם לאחר העלאת דמי החבר, מגן זהב הוא הביטוח הזול ביותר מבין הקופות בקרב מרבית קבוצות הגיל".