הקרב על השר"פ: "ועדת גרמן עלולה לבחור באפשרות הקלה, לא הטובה"

אין דבר במשרד של גבי ברבש, מנכ"ל איכילוב ובברבש עצמו שמסגיר את העובדה שהאדם שיושב בראש שולחנו הפשוט הוא אחד האנשים החזקים והמשפיעים ביותר במערכת הבריאות הישראלית. הוא איש שיחה חריף, שתמיד מצויד בנתונים הנכונים ומדבר בנועם ובגובה העיניים. עם זאת, ממשרדו בקומה השלישית בבניין האשפוז על שם אריסון בבית החולים הוא מנהל את אחד הקרבות הגדולים ביותר שידעה מערכת הבריאות בשנים האחרונות. הקרב על הכסף הגדול של הרפואה הפרטית בישראל, קרב על 3–2 מיליארד שקל בשנה, שברבש - עם מנהלי בתי החולים הגדולים האחרים - מעוניין לקחת מבתי החולים הפרטיים (בעיקר מאסותא).

גבי ברבש. על הקושי שיביא השר"פ: "זה כמו טיפולי פוריות, שווה לסבול בשביל להוליד משהו חדש" צילום: עמית שעל

לקראת סוף הראיון אנחנו שואלים אותו מה הוא צופה שתהיה התוצאה של ועדת גרמן, ועדה בראשות שרת הבריאות יעל גרמן שבוחנת בימים אלה את קשרי הגומלין בין מערכת הבריאות הציבורית לבין מערכת הבריאות הפרטית. וליתר דיוק, אנחנו שואלים אותו אם הוא סבור שהוועדה, שברבש הופיע בפניה ביום חמישי האחרון, תמליץ בדרך זו או אחרת לאפשר לבתי החולים הציבוריים, דוגמת איכילוב, לבצע ניתוחים פרטיים תמורת תשלום (כלומר, להפעיל שר"פ - שירותי רפואה פרטית).

"יש שלוש אפשרויות בלבד", הוא עונה, "לאפשר לציבור לבחור את הרופא המנתח במסגרת הביטוחים המשלימים של קופות החולים (כלומר, לאפשר לבתי החולים הציבוריים להפעיל שר"פ - ש"א ומ"פ); לאפשר לכל הציבור לבחור את הרופא במימון ישיר מצד הממשלה של רופאים שיעבדו במודל של פולטיימרים (כלומר, רופאים שעובדים רק במערכת הבריאות הציבורית ולא עובדים במערכת הפרטית - ש"א ומ"פ); או הרס מערכת האשפוז הציבורית".

הניתוח הזה, מסביר לנו ברבש, הוא של פרופ' גבי בן נון, מכלכלני הבריאות המובילים בישראל, שמשמש גם חבר בוועדת גרמן. "לדעתי הוועדה תבחר באפשרות השנייה", הוא ממהר להעריך, "זו האפשרות הקלה ביותר להחלטה, כי התקשורת תתמוך בה".

את האפשרות השנייה - מודל הפולטיימר - מקדמים הגורמים שמתנגדים לשר"פ. במודל זה קבוצה קטנה של רופאים בכירים ומומחים מתחייבת לעבוד אך ורק במערכת הציבורית, מבוקר ועד ערב, ובתמורה היא זוכה לשכר גבוה בהרבה (אם כי עדיין נמוך מהשכר במערכת הפרטית). המשכורות הגבוהות האלה אמורות להגיע מקופת המדינה, כלומר מכיסו של משלם המסים.

ומה הבעיה בזה? למה לא לבחור במודל הפולטיימר?

"משום שבסתר לבכם אתם יודעים שהאוצר לא ישלם. העניין הוא שהאיום על היכולת של מערכת הבריאות עדיין לא מוחשי מספיק לקבלת החלטה אחרת. מה שחשוב לחלק מהאנשים שיושבים בוועדת גרמן הוא הצורה שבה הם נראים בתקשורת. האוצר, במקביל, יבנה עבורם את התשתית הפסיכולוגית שתאפשר להם להשלות את עצמם ולחשוב שהצביעו עבור משהו שבאמת יחולל שינוי".

למה המודל הזה בטוח ייכשל?

"משום שהוא מנתק לחלוטין בין השכר של עובד לבין היקף הפעילות שלו והתפוקות שלו (כלומר, מספר הניתוחים והפרוצדורות הרפואיות - ש"א ומ"פ). בטווח הארוך זה עלול להתפרש כהעלאת שכר, וגם גורמים אחרים במערכת הבריאות ירצו את המודל הזה, כלומר לקבל שכר בלי קשר להיקף העבודה שלהם. זה לא יעבוד".

אבל עובדה שהיום כבר יש כמה פולטיימרים במערכת הציבורית וזה כן עובד. למה שבעתיד זה ייכשל?

"כי היום יש 15 כאלה, ואני צריך 100–50 כאלה באיכילוב. זו מסה אחרת לגמרי. ומלבד זאת, כדי שרופא ישים את מבטחו במערכת הציבורית הוא צריך לדעת שתנאי ההעסקה והשכר שלו בטוחים לאורך זמן. העניין הוא שתוספות שכר ותקציב שמבטיח האוצר אף פעם לא אמינות. האוצר שוחק את זה לאורך זמן, מגביל את זה, מקצץ במקומות אחרים. ככה זה".

"הפיתויים שבחוץ הרבה יותר גדולים"

ברבש מפורש מאוד בנוגע לסיבה שהוא דוחף במרץ, במרץ רב, את היוזמה להכניס שר"פ לבתי החולים הציבוריים. מלבד הקרב מול אסותא על היוקרה והמוניטין הוא טוען כי הוא מעוניין לתפוס את הדור הבא של הרופאים הכוכבים - מי שהיום רופאים מומחים בכירים שצוברים מוניטין במערכת הציבורית - לפני שהכסף הגדול של המערכת הפרטית יעוור את עיניהם.

"הקרב על השר"פ הוא על ההון האנושי של מערכת הבריאות הציבורית, על מתן כלי למנהלי בתי החולים הציבוריים להשאיר את ההון האנושי בתוך המערכת", הוא אומר.

הדרך היחידה להשאיר רופאים מצוינים במערכת היא לשלם להם הרבה מאוד כסף? אין שום דבר אחר?

"במצב שנוצר פה אין דרך אחרת".

למה?

"כי אנחנו לא מדברים על לבנות מחדש את מערכת הבריאות הישראלית. כבר עברו 60 ומשהו שנה. הכללים כבר נקבעו, ובשנים האחרונות ננקט מהלך שדפק את המערכת, ועכשיו צריך לתקן אותה. לכל תיקון יש בעד ונגד, יתרונות וחסרונות. בכל טיפול ברפואה צריך לשקול את היתרונות והחסרונות. העניין הוא שאם לא נעשה את התיקון הזה, כל המערכת תלך לעזאזל".

מה דפק את המערכת?

"הכניסה של הביטוחים המשלימים. אני מודה, גם לי יש אחריות בדבר. הם נכנסו כשהייתי מנכ"ל משרד הבריאות (ב־1998 - ש"א ומ"פ). השאלה אם הביטוחים המשלימים יהיו בקופות החולים או רק בחברות הביטוח המסחריות היתה על השולחן שלי, ואני הוא שהחליט".

בשביל לסבר את האוזן, בשנת 2011 גלגלו הביטוחים המשלימים של קופות החולים יותר מ־3 מיליארד שקל. לכ־80% מהאוכלוסייה יש ביטוחים משלימים. כ־40% מההוצאות של הביטוחים המשלימים הללו - יותר ממיליארד שקל בשנה - הם על בחירת מנתח פרטי.

למה הביטוחים המשלימים הם הרעה החולה?

"התהליך הזה עובד ככה: כספי הביטוחים המשלימים זורמים אך ורק למערכת הפרטית, ולכן יש הסלמה בעליית שכר הרופאים במערכת הפרטית. עליית השכר הזאת זורמת משם לשכר במערכת הציבורית או לנטישת בתי החולים הציבוריים בידי רופאים ואחיות לטובת המערכת הפרטית. בקיצור, הביטוחים המשלימים הם כוח הרס טוטאלי. רופאים רבים משתכרים 80% משכרם מחוץ למערכת הציבורית. לא רק רופאים, גם מרדימים ואחיות. לכן בשלב מסוים המלחמה החלה לסוב לא רק על איפה הרופאים יהיו בשעות אחר הצהריים (כלומר, בתום שעות העבודה במערכת הציבורית - ש"א ומ"פ), אלא גם על איפה הם יהיו בבוקר. היום חלק מהרופאים לא מסכימים להצעות להתמנות למנהלי מחלקות, משום שהם מעדיפים לעבוד במערכת הפרטית. בעוד כמה שנים צבירת המוניטין במערכת הציבורית כבר לא תהיה חשובה, והרופאים פשוט יעבדו רק במערכת הפרטית מבלי להתבייש".

הרופאים רואים רק את הכסף לנגד עיניהם?

"לא. מה שמושך אנשים להיות רופאים הוא היכולת לטפל באנשים, המחקר, האפשרות להתקדם מבחינה אינטלקטואלית והתגמול. אבל אם לרופא מוצעים כל הדברים האלה ברמה גבוהה וגם תגמול גדול יותר?, לכן בעוד עשר שנים רופאים לא יתביישו לעבוד רק באסותא. בעוד עשר שנים המוניטין של העבודה במערכת הציבורית כבר לא יהיה חשוב כדי לתמוך בקריירה של הרופאים.

"כשרופאים צעירים מומחים נשלחים לחו"ל בשביל ללמוד היום, אנחנו תופסים אותם רגע לפני שהם חוזרים, עוד לפני שהם נשאבים למערכת הפרטית, ומציעים להם מודל של פולטיימר. אך צריך להבין שדור הרופאים השתנה, הפיתויים שבחוץ הרבה יותר גדולים, ולכן גם סדר העדיפויות של הרופאים השתנה. להיות פולטיימרים פשוט לא משתלם להם. החזירות בחוץ הפכה להיות דומיננטית כל כך, ופשוט שינתה את הכללים. מנהלי המחלקות שלי מקבלים היום 40–50 אלף שקל עבור ניתוח פרטי בחוץ. אלה מחירים מטורפים. השוק משתולל כי יש שם המון כסף. את הרופאים הבכירים האלה אני כבר לא אחזיר הביתה. לכן אני נלחם היום למצוא דרך לבנות את הצעירים ולשלם להם כאן, בתוך הבית, לפני שהם יטעמו מעגל הזהב ויעזבו את המערכת, כי ברגע שטועמים 2 מיליון שקל בשנה בחוץ, אי אפשר לחזור למערכת הציבורית. אבל אם נרגיל אותם למערכת וניתן להם אופק, הם יסתפקו ב־100 אלף שקל בחודש. אנחנו הולכים להפסיד את המערכת הזאת. בעוד עשר שנים לא יהיו כאן רופאים. תהיה לכם רפואה רק אם יהיה לכם ביטוח, וגם הוא יהיה יקר מאוד".

מה לגבי הטיעון שהכנסת שר"פ לבתי החולים תגדיל את אי־השוויון?

"כבר היום יש לך אפשרות לבחור את הרופא בקופת החולים שלך ואיש לא מתלונן על זה. היה לנו שר"פ בעבר באיכילוב (ובבתי חולים ציבוריים אחרים, בשנים 1996–2002 - ש"א ומ"פ) ואיש לא התלונן. בשביל שלא תהיה פגיעה בשוויון, מה שאנחנו צריכים הוא ניהול תורים מרכזי, הקפדה על חוסר אפליה בין התורים, תורים ממוחשבים עם פיקוח הדוק, מכסות לגבי היקף פעילות ציבורית גם ברמה האישית של כל רופא וגם ברמת המוסד. הדבר היחידי שאתה יכול לחשוש ממנו הוא שהרופא שבחרו בו בשר"פ ייתן יחס אחר לחולה ששוכב מיטה ליד מיטה של חולה שלא הפעיל את השר"פ, אבל זה לא קורה".

איפה תהיה המערכת כולה בעוד 5–10 שנים?

"אם לא יהיו שר"פ תיווצר כאן מערכת ציבורית שמתקשה למצוא מנהיגים בתחומים רפואיים מקצועיים, בעיקר במקצועות הכירורגיה. אנחנו כבר רואים את זה בתחומים כמו אורתופדיה או נוירוכירורגיה. כבר היום קשה לאייש משרות של מנהלי מחלקות במקצועות האלה בבתי חולים מובילים, כי הרופאים הטובים הולכים לשוק הפרטי ומוותרים על ההתקדמות במערכת הציבורית. אני יודע לתפוס את הדור הבא של הרופאים הבכירים רגע לפני שהם פורשים למערכת הפרטית, אך לא בהיקף מספק. ואני לא השחקן היחיד פה. הבעיה הזאת קיימת גם ברמב"ם, בתל השומר, בסורוקה".

אז כניסת השר"פ למערכת הציבורית זה עניין של אין ברירה?

"אם הייתי בונה היום את מערכת הבריאות מההתחלה הייתי יוצר מצב שבו אנשים עובדים רק במערכת הציבורית במשכורת גבוהה שמתגמלת אותם על הכישורים שלהם. אבל אנחנו לא נמצאים במערכת אוטופית כזו. אנחנו צריכים מערכת שתאפשר לרופא לחיות בשני העולמות. אי אפשר לבטל את הביטוחים המשלימים. ואם תגיד לרופאים שהם לא יכולים לעסוק ברפואה פרטית, תהיה פה שביתה 30 שנה. לכן הדרך היחידה היא ליצור מסלול מבטיח לרופא במערכת הציבורית, שאפשר יהיה לחיות בו, לטובת הציבור".

זה כמו לכרות רגל בשביל להציל את כל הגוף?

"לא, זה כמו טיפולי פוריות, שווה לסבול בשביל להוליד משהו חדש".

שרת הבריאות יעל גרמן. "תבחר באפשרות בה תתמוך התקשורת" צילום: עמית שעל

"אני נגד מודל השר"פ של בית החולים הדסה"

כיאה לאחד השחקנים החזקים והמשפיעים ביותר במערכת הבריאות, ברבש יודע שהוא לא יכול סתם כך להציע להכניס שר"פ לבתי החולים הציבוריים, כי הביקורת הנגדית עלולה - לטענתו - להפחיד את מקבלי ההחלטות ולמנוע מהם לתמוך בהצעה שלו. לכן בשלב הראשון הוא מבהיר: "אני לא בעד מודל השר"פ שקיים בבתי החולים של הדסה בירושלים. זה מודל שגוי, כי הוא מערבב בין הפרטי לציבורי". פרט להבהרה זו נראה כי לברבש תשובות מוכנות, כמעט מנוסחות מראש, לכל טענות הנגד שמופנות כלפיו בנוגע להכנסת השר"פ למערכת הציבורית.

הכנסת שר"פ למערכת הציבורית תייקר את הביטוחים המשלימים של קופות החולים ותכביד על הכיס של הציבור, לא?

"אמנם הכנסת שר"פ תייקר את הביטוחים המשלימים, אבל לא בהרבה. אם כיום מוקצים מיליארד שקל בשנה לבחירת מנתח במערכת הציבורית, אז שר"פ לא צפוי להכפיל את השימוש שנעשה בביטוחים המשלימים בשביל לבחור מנתח פרטי (על פי הערכות של מומחים מדובר בגידול של 20% - ש"א ומ"פ). מלבד זאת, שכר המנתחים צפוי לרדת כי תהיה תחרות, ואנשים יוכלו לבחור רופא בבוקר בלי תשלום; זה יוריד עול כספי מהביטוחים המשלימים. בקיצור, הביטוחים יתייקרו קצת".

כמה מתוך הכסף אמור להגיע לבתי החולים הציבוריים?

"אני מעריך שמיליארד שקל".

בשנה הראשונה?

"כן. ובכל מקרה, יש מגבלת כמויות. אני לא מסוגל לבצע עוד הרבה ניתוחים, ואני גם לא רוצה. אין לי עניין לאפשר לרופאים שעובדים היום במערכת הפרטית לבוא אלינו. הם לא מעניינים אותי. אותי מעניינת קבוצה מסוימת של רופאים שעובדים אצלי היום ופוזלים למערכת הפרטית. אותם אני רוצה לשמר, והשר"פ ייתן להם אופק".

זה לא יהרוס את בתי החולים בפריפריה, כי הם יאבדו רופאים לטובת בתי החולים הגדולים במרכז?

"להפך, תהיה להם יכולת טובה יותר להתחרות מולי על הרופאים המומחים שהם עדיין לא כוכבים - לבוא למנתח שלי ולהציע לו לבוא אליהם ולהפוך לכוכב. נניח שיש לי 20 כוכבים ו־20 כמעט כוכבים. את הכוכבים יהיה להם קשה לקחת, אבל את הכמעט כוכבים הם יכולים לקחת, כי הם נמצאים היום רק באסותא. אם הייתי הולך מחר לנהל את בית החולים זיו בצפת, הייתי תומך בשר"פ, מביא רופאים טובים ובונה סביבם את בית החולים".

"רק נבחרת של רופאים תועסק בשר"פ"

ומה אמורים לעשות הרופאים שאינם כירורגים ולא יכולים לנתח בשר"פ. מה אתה מציע להם כדי שלא ייווצר מרמור וכדי להשאיר אותם במערכת?

"הם יכולים לתת חוות דעת שנייה, לייעץ תמורת תשלום. ובכל מקרה, גם בקרב הכירורגים, לא כולם יוכלו לעסוק בשר"פ, אלא רק נבחרת מצומצמת של כ־100–150 רופאים, שמהווים רק 10%–15% מכל הכירורגים".

יהיה שר"פ גם במחלקת יולדות?

"כן".

אתה לא חושש שזה יגדיל בבת אחת את כמות הניתוחים הקיסריים?

בנקודה הזאת ברבש מחייך, טוען בתוקף שהתשובה היא לא ומגייס לטובתו נתונים על פרויקט צנתורי הלב של איכילוב. במסגרת הפרויקט - שהחל לפעול בבית החולים לפני כמה שנים, בין היתר כדי להחזיר לבית החולים את הרופאים שברחו לאסותא - מציע איכילוב לחולים שצריכים לעבור צנתור לבחור את הרופא המצנתר ללא תשלום. הרופאים המצנתרים מחויבים לעבוד אך ורק באיכילוב, ולא יכולים לעבוד במסגרת פרטית, זאת תמורת שכר גבוה יותר שאיכילוב משלם לרופאים ממקורותיו התקציביים.

"מודל הצנתורים שלנו, למשל. רצינו להסיט אלינו את הצנתורים מבתי החולים הפרטיים. קיבלנו התחייבות של הרופאים לעבוד רק אצלנו, הם מקבלים תשלום נוסף והתורים הצטמצמו. התגמול לצנתור בבית חולים פרטי נע בין2,500 ל־8,000 שקל, ואצלנו הוא נמוך ב־50%, ובכל זאת הם מוכנים לזה כי שווה להם לרכז כאן את כל העבודה במקום לטרטר את עצמם בין כמה מקומות. ומה קרה? שיעור המטופלים שבחרו מי יהיה הרופא המנצתר שלהם נמוך מ־20%. זה הכל. והנתונים הרפואיים שאנחנו אוספים בשביל בקרת איכות רפואית מראים שאין שימוש לרעה מצד הרופאים, כלומר הם לא עושים צנתורים מיותרים רק ממניעים כלכליים. גם כשמסתכלים על הנתונים המצרפיים רואים שמספר הצנתורים במחוז מרכז בפרט ובישראל בכלל לא גדל עם השנים. בקיצור, אנחנו לא מייצרים ביקוש לצנתורים".

אז אם זה עובד כל כך טוב, למה לא להציע בחירת רופא בחינם בכל סוגי הניתוחים?

"כי אנחנו מפסידים מהצנתורים האלה כמויות אדירות של כסף, כמעט 10,000 שקל על כל צנתור. הייתי רוצה שהאוצר יחריג את הצנתורים מהקפינג (שיטת ההתחשבנות הכספית בין בתי החולים לקופות החולים - ש"א ומ"פ). ואם הם (משרדי האוצר והבריאות - ש"א ומ"פ) לא יעשו שינוי בעניין של התעריפים, אני הולך להפסיק את זה".

אגב הרגולטור, כולם טוענים שלא ניתן לקיים שר"פ אם למשרד הבריאות אין יכולת גבוהה לפקח על בתי החולים. בפועל, משרד הבריאות הוא רגולטור חלש מאוד בלי יכולת להפעיל סנקציות אמיתיות. אתה חושב שהוא יכול לפקח על שר"פ?

"בדבר אחד למדינה יש יכולת רגולציה ברורה - בכל הקשור לכסף. הם הרי יודעים לקבוע גבולות להוצאה על בריאות, אז שיעשו את זה גם בשר"פ. הם יודעים לתחום את הפעילויות - אילו ייעשו בבוקר ואילו אחר הצהריים. ואם מדברים על סנקציות, אם אני עובר את המכסה המותרת, הם יכולים להכריח אותי להעביר את שארית הכסף לבתי חולים אחרים, בפריפריה למשל. ובכל מקרה, השנה תתחיל לפעול המערכת הממוחשבת של התורים, שתהיה שקופה גם בפני המדינה (מערכת ממוחשבת שתחליף את הרישום הידני של התורים על ידי מנהלי המחלקות. זאת בעקבות הוראה של משרד הבריאות - ש"א ומ"פ), כך שהבסיס הטכנולוגי לניהול התורים כבר קיים והרגולטור יכול לשלוט".

"משרד האוצר לא עושה כלום"

תגיד, למה האוצר מתנגד כל כך להכנסת שר"פ לאיכילוב ולבתי החולים הציבוריים?

"היו לי הרבה מאוד שיחות עם משה בר סימן־טוב (סגן הממונה על התקציבים במשרד האוצר, שאחראי לתחום הבריאות - ש"א ומ"פ). הוא מבין ומקבל את הניתוח שעשיתי למצבה של מערכת הבריאות. הוא מכיר את הבעיה היטב, אבל לא עושה כלום כדי לפתור אותה. אמרתי לו שזה על המצפון שלו".

סגן הממונה על התקציבים באוצר משה בר סימן־טוב. "אמרתי לו שזה על המצפון שלו" צילום: עמית שעל

מה הוא ענה?

"הוא ענה שאולי הוא עוד יספיק לעשות. אבל הוא לא יעשה, יש משהו בגנטיקה של אנשי אגף התקציבים שמכתיב להם לא לפעול במשמרת שלהם".

למה אתה מתכוון?

"יש משהו בדנ"א שלהם, שעובר מדור לדור, שגורם לשר"פ לא לקרות במשמרת שלהם. העיקר לא לאפשר לבתי החולים הציבוריים להציע בחירת מנתח תמורת תשלום. הגנטיקה הזאת קצת עקומה. למה? כי היא לא עולה בקנה אחד עם האמירות של האוצר לבתי החולים הציבוריים שאם הם יתאגדו (כלומר יופרטו, יהפכו לתאגידים עצמאיים מנותקים מבעלות המדינה — ש"א ומ"פ), אז הם יקבלו את האפשרות להפעיל שר"פ. והיא גם לא עולה בקנה אחד עם העובדה שהמדינה נתנה למכבי חצי מיליארד שקל לבניית בית חולים ציבורי עם שר"פ" (הכוונה לבית החולים שאסותא בונה באשדוד, שהוא ציבורי ורבע מפעילותו יהיה שר"פ — ש"א ומ"פ).

לנו דווקא יש הרגשה שיש לך יכולת השפעה גדולה מאוד על ועדת גרמן, ושכיום, יותר מכל נקודת זמן אחרת בעשור האחרון, אתה הכי קרוב להכנסת השר"פ למערכת הציבורית. אנחנו טועים?

"יכולת ההשפעה היחידה שיש לי על חברי ועדת גרמן היא התקשורת. אם התקשורת לא תייצג את הציבור, שרוצה שתהיה לו מערכת בריאות מצוינת, אז נבחרי הציבור לא יעשו את מה שהם צריכים לעשות. שווה להקדיש מיליארד שקל למערכת הציבורית בשביל להציל אותה. אני לא רוצה גמ"ח, אני רוצה מנגנון מסודר שלא מותנה ברצון של משרד האוצר להעלות או להוריד. אך באוצר מפחדים מהשר"פ, כי הם מפחדים מהגדלת ההוצאה הלאומית על בריאות. והם נלחמים על עצירת הגידול בהוצאה על בריאות במחיר של הרס המערכת הציבורית, כי הם שכחו שבצד השני פתוח שיבר (הכוונה לביטוחים המשלימים — ש"א ומ"פ), שיוצר הרס ענק ואפס תועלת".

מצב משפחתי: נשוי בשנית + 3 מנישואיו הקודמים

מגורים: רמת גן

תפקיד נוכחי: מנכ"ל בית החולים איכילוב

תפקיד קודם: מנכ"ל משרד הבריאות. גם קודם לכן

ניהל את איכילוב