מחגיגות השכר עד היעדר הפיקוח: כך קרס הדסה

הנהלת הדסה הגישה לבית המשפט המחוזי בירושלים ביום שישי אחר הצהריים בקשה להקפאת הליכים, והיום צפוי להתקיים דיון בה. הבקשה תאפשר לבית החולים להמשיך לתפקד, כולל תשלום שכר חלקי ותשלומים לספקים, וכך יוסר מעליו איום ההשבתה הכללית. על אף הסרת האיום, בית החולים ימשיך לפעול במתכונת שבת, כפי שהוא פועל כבר מאמצע השבוע שעבר, וזאת עד להודעה אחרת מטעם העובדים.

היום, בין השעות 10:00 ל־12:00, תתקיים שביתה של הרופאים בכל יתר בתי החולים, כהזדהות עם רופאי הדסה. בהסתדרות לא מתרשמים מכוונת הנהלת הדסה ומשרד האוצר לשלם 90% משכר חודשי ינואר, במקום רק מחצית עד כה, ואומרים כי ללא תשלום מלוא השכר ישביתו האחיות ועובדי המנהלה והמשק את בית החולים. אילנה כהן, יו"ר הסתדרות האחיות, אמרה אתמול כי ללא מלוא השכר גם לא יתקיים משא ומתן בין העובדים להנהלה על תוכנית הבראה לבית החולים.

נכון להיום צבר בית החולים גירעון של 1.3 מיליארד שקל. בתחילת 2008 הגירעון המצטבר של הדסה עמד על 376 מיליון שקל.

המשבר שאליו הגיע הדסה וההידרדרות המהירה במצבו מעלים שורה של שאלות מטרידות: כיצד התנפח הגירעון המצטבר של בית החולים פי 3.5 בתוך שש שנים? מדוע תוכנית ההבראה שיושמה במהלך תקופה זו לא עזרה? מי ידע שאלו המספרים, אך לא עשה דבר? מדוע ההנהלה הגדילה את הגירעון עוד יותר באמצעות תוספות שכר נוספות לעובדים? מדוע ההנהלה חתמה על הסכמים נדיבים מדי עם קופות החולים, הלקוחות העיקריים שלה, על אף הגירעון המתנפח? ומדוע המנכ"ל שאחראי למספרים האלה - מנכ"ל הדסה בעשור הראשון לשנות ה־2000, וכיום מנכ"ל ביטוח לאומי פרופ' שלמה מור־יוסף - זכה לחבילת פרישה נדיבה בעלות כוללת של 10 מיליון שקל? איפה היתה המדינה? ומי ישלם כעת את המחיר של הכישלון הניהולי המפואר של הדסה? "כלכליסט" עונה על השאלות הבוערות סביב משבר הדסה.

כדי לענות על השאלות האלה מוכרחים להיות חשופים לנתונים מלאים של בית החולים. לרוע המזל, אין כאלה. הדו"חות הכספיים האחרונים שזמינים לרשות הציבור הם מ־2011. הבקשה להקפאת הליכים שהגישה הנהלת בית החולים לבית המשפט בסוף השבוע אמנם מוסיפה מספרים רבים לאלה הידועים, אך את אלה יש לקרוא בזהירות, עם גרגר של מלח. זאת בהתחשב בעובדה כי להנהלה יש תמריץ מובנה להטיל זרקור על מספרים מסוימים, כאלה שנוגעים לשכר העובדים, כדי לכפות עליהם בסופו של קיצוצים משמעותיים. בנוסף, ישנם נתונים על היקף פעילות הרפואה הפרטית בבית החולים (השר"פ) אשר הנהלת הדסה העבירה בשנה האחרונה להנהלת משרד הבריאות עבור עבודת ועדת גרמן.

הצלבה של שלושת מקורות מידע אלה, עם שיחות שקיים "כלכליסט" עם גורמים בהנהלת הדסה כמו גם בוועדי העובדים, במשרד האוצר ובמשרד הבריאות, מאפשרים להרכיב תמונה רחבה יותר, אם כי ודאי לא מלאה עד סופה. כך נוצר משבר הדסה:

1. איך תפח הגירעון ל־1.3 מיליארד שקל?

על פי הבקשה להקפאת הליכים של הנהלת הדסה, להתנפחות הגירעון יש שתי סיבות עיקריות: הראשונה, הסכמי שכר נדיבים מדי לעובדים ביחס לבתי חולים ממשלתיים. השנייה, הסכמים נדיבים מדי עם קופות החולים, שבמסגרתם בית החולים העניק להן הנחות גדולות בהרבה מהמקובל בבתי חולים ממשלתיים.

נתחיל מהשכר: ההנהלה מביאה שורה ארוכה של דוגמאות למענקים ותוספות שכר לעובדים מכל מיני קבוצות בבית החולים אמורה להעיד על מדיניות שכר נדיבה מדי בבית החולים. על פי הבקשה, למרות שעובדי בית החולים אינם עובדי מדינה — שכן המדינה אינה הבעלים של בית החולים אלא ארגון נשות הדסה — הם עדיין נהנים מהסכמי השכר הקיבוציים שהמדינה חותמת מול ההסתדרות. למשל, כשמדינה חתמה על הסכם הרופאים בסוף 2011, גם רופאי הדסה קיבלו תוספות שכר.

כשהמדינה חותמת על הסכמים עם ההסתדרות, גם עובדי המינהל והמשק של הדסה מקבלים תוספות. בנוסף להסכמים אלה, ההנהלה כותבת כי חלק מהעובדים קיבלו הסכמי שכר נוספים, מקומיים, שיצרו חריגות שכר נוספות. מלבד זאת, כך על פי הבקשה להקפאת הליכים, ההנהלה מזמן איבדה את היכולת לנהל את בית החולים. אין לרשותה גישה למערכות מידע שמספקות נתונים על היקף הפעילות, שעות העבודה, הכוננויות וכו'. הנה כמה דוגמאות שההנהלה מפרטת:

5% מעובדי הדסה מקבלים תנאים של עובדים בדרג בכיר יותר למרות שאינם כאלה. העלות של התנאים המועדפים האלה היא, על פי ההנהלה, 12 מיליון שקל בשנה. בהדסה ישנם כ־900 עובדים שמקבלים שכר מנהלים, למרות שבבית החולים כולו ישנם רק 400 מנהלים בפועל.

הדסה משלמת "שעות נוספות גלובליות", למרות שחלק גדול מהעובדים אינם עובדים שעות נוספות. העלות של אותן שעות נוספות היא 38 מיליון שקל בשנה. בנוסף, הואיל ומדובר בבית חולים שצריך לפעול 24 שעות ביממה ולתת מענה גם בעת חירום, הדסה משלמת "כוננויות מינהליות" לעובדים. על פי ההנהלה, עם השנים אוכלוסיית העובדים שמקבלת את הכוננויות האלה התרחבה הרבה מעבר לצורך בכל הדרגים כך שהיום 95% מהכוננויות הללו מיותרות לחלוטין. העלות של הכוננויות המיותרות היא 39 מיליון שקל בשנה.

מנכ"ל הדסה אביגדור קפלן צילום: עמית שעל

גם הרופאים לא יוצאים נקייים מהבקשה להקפאת הליכים של הנהלת בית החולים. ראשית, חלק מהרופאים מקבלים כוננויות אישיות שאינם זכאים להן במסגרת ההסכמים הקיבוציים. הרופאים מקבלים שכר על ניתוחים במשמרת שניה על אף שהמשמרת השניה מתחילה כבר ב־12:00 בצהריים, כלומר באמצע יום העבודה. "כך מתבצעים ניתוחי שר"פ גם בשעות הבוקר. המשמעות היא כי הרופא מקבל בגין הניתוח שכר כפול: גם את משכורתו וגם את שכרו בשר"פ", כותבת ההנהלה. חלק מהרופאים מתחילים לתת חוות דעת שניות באופן פרטי תמורת תשלום כבר החל מהשעה 15:00 למרות שזה עדיין בתוך שעות העבודה הרגילות. "חלחול זה יצר רעה חולה בהדסה וגרם למצב שבו כאשר מעוניינים לתת לעובדים הטבות שכר וקידומים אישיים, נהוג לתת להם תנאים ודירוגים שכלל אינם הולמים את מהות תפקידם או את עבודתם בהדסה", כותבת לסיכום הנהלת הדסה.

וכעת, לקופות החולים. למה בתי חולים בכלל נותנים הנחות לקופות החולים? התשובה נעוצה בשיטת ההתחשבנות המסובכת בין הקופות לבין בתי החולים, שיטה שקבעה המדינה. על פי שיטה זו, ישנה תקרה להיקף השירותים הרפואיים שקופות החולים יכולות לקנות מבתי החולים. המדינה מציבה את התקרה הזו בשביל לשמור על קופות החולים. אחרת, לבתי החולים היה תמריץ כלכלי לאשפז עוד ועוד חולים, לבצע עוד ועוד ניתוחים ועוד ועוד בדיקות, ולשלוח את החשבונות לקופות החולים בסוף החודש. בשביל למנוע את המצב הזה, המדינה הורתה כי על שירותים רפואיים מעבר לתקרה יחויבו בתי החולים לתת הנחות לקופות החולים של לפחות 10%. וכך נוצרה תחרות בין בתי החולים על ליבן וכיסן של הקופות.

הדסה, לפחות על פי הנהלת בית החולים, הלכה קצת יותר מדי רחוק, והציעה שיעורי הנחה נדיבים כל כך, עד שהם הגדילו את הגירעון. ובמספרים: הנהלת הדסה טוענת כי ההסכמים עם קופות החולים לבדן יוצרים גירעון של כ־300 מיליון שקל בשנה. לפי המספרים של ההנהלה, ההנחה הממוצעת שהדסה נותנת לקופות החולים היא 26.5%. זאת לעומת הנחה ממוצעת של 19% - כך לפי הנהלת הדסה - שנותנים בתי החולים הממשלתיים.

בחוק ההסדרים האחרון הממשלה מנעה מהדסה להגיע להסכמים חדשים ופחות נדיבים עם קופות החולים משום שהיא קיבעה את תמונת המצב של 2012 - לכל בתי החולים, לא רק להדסה. יחד עם זאת, משרד האוצר מתכוון להשתמש בסמכותו שנקבעה בחוק ההסדרים ולחייב את קופות החולים להגדיל את כמות השירותים רפואיים שהן קונות מהדסה במחיר מלא, ובכך לצמצם הלכה למעשה את שיעור ההנחה שהן מקבלות.

2. האם לשר"פ יש חלק במצבו של הדסה?

הטיעון המרכזי של משרד האוצר הוא שהאפשרות של חלק מהרופאים (כ־10%–15% מהרופאים הרלוונטיים) לגבות כסף מהחולים באופן פרטי עבור הפעילות הרפואית (ניתוחים וחוות דעת שניה) גרם לכך שקבוצה קטנה מאוד של רופאים השתכרה שכר מאוד גבוה (חמשת שיאני השכר של הדסה משתכרים 3.5–5.5 מיליון שקל בשנה). דבר זה, כך על פי האוצר, יצר סחרור שכר, במובן זה שכל קבוצת עובדים אחרת רצתה גם היא להגדיל את שכרה בהתאם. התוצאה, כך נטען, היא עלייה של הוצאות השכר עד כדי רמה של 80% ויותר מההוצאות של בית החולים.

בהנהלה דוחים את טענות האוצר וכראייה הם מביאים את שכר האחיות, שאינו חורג משכרן של אחיות בבתי החולים הממשלתיים.

ההנהלה כן מודה בעצמה בבקשה כי השר"פ אולי העשיר את הרופאים שמבצעים הרבה שר"פ אבל לא את בית החולים. זאת משום שבית החולים מקבל לכיסו רק 15% מהכנסות השר"פ (40 מיליון שקל מתוך 250 מיליון שקל בשנה), אבל גם משום שהרופאים מבצעים ניתוחים בשר"פ בשביל להגדיל את ההכנסות שלהם למרות שחלק מניתוחים אלה הפסדיים הם לבית החולים, משום שהתעריף שקופות החולים משלמות עבורם אינו מכסה את עלותם. במלים אחרות, השר"פ לבדו לא יכול להסביר את הגירעון של הדסה, אבל הוא בהחלט תרם לו.

3. מה באמת החלק של מיידוף במשבר הדסה?

עד להתפוצצות משבר הדסה בתחילת השנה, ההסבר המקובל לגירעון המצטבר של בית החולים היה פרשת מיידוף. בסוף 2008, בעקבות פרוץ המשבר הכלכלי בעולם, נחשפה הונאת הענק של ברני מיידוף וכי גם ארגון נשות הדסה נפגע בהונאה זו. כתוצאה מכך, אבל לא בטוח שרק כתוצאה מכך, הארגון הפסיק להזרים לבית החולים חצי מהסכום השנתי שהעביר לבית החולים עד אז - כ־20–25 מיליון דולר. כך, בבת אחת, נותק בית החולים מצינור החמצן העיקרי שעמד לרשותו. עד אז, נשות הדסה פשוט כיסו (פחות או יותר) את הגירעון השוטף של בית החולים, דבר שאפשר להנהלה פשוט להתעלם מהפער הבסיסי בין ההוצאות להכנסות. במלים אחרות, פרשת מיידוף הייתה אולי הסיבה לחשיפתו של הגירעון, אבל היא לא הסיבה להיווצרותו, וגם לא מסבירה את כולו.

4. עד כמה זו תוצאה של כישלון ניהולי?

אז אם שתי הסיבות העיקריות לגידול בגירעון הם הסכמי שכר נדיבים מדי והסכמים נדיבים מדי עם קופות החולים, כנראה שהסיבה המרכזית לגירעון המצטבר הוא כשל ניהולי מתמשך. וליתר דיוק - הגירעון היה גדול כבר בתחילת שנת 2008. כבר אז היה אפשר לראות בדו"חות הכספיים כי הגירעון הזה צפוי להעמיק בכמה מאות מיליוני שקלים בכל שנה וכי בית החולים נמצא על מסלול התרסקות פיננסי.

השאלה היא רק מי קרא את הדו"חות הכספיים ולא עשה דבר בנוגע לבעיה הזו. הבעלים של הדסה - ארגון נשות הדסה - פועל מניו יורק ולא לקח לאורך השנים חלק בקבלת ההחלטות השוטפת. ייתכן שהמצב הזה איפשר להנהלת בית החולים להתעלם מגודל הבעיה או לדחות את הטיפול בה, בידיעה שארגון נשות הדסה יזרים כסף לבית החולים בעת הצורך כפי שעשה תמיד. אם זו באמת הייתה המדיניות, איפה בדיוק היו חברי הדירקטוריון - חלקם אנשי אוצר בעבר כמו יוסי ניצני ודוד ברודט - שהיו אמורים לפקח על ההנהלה.

בתחילת 2010 הדיח ארגון נשות הדסה את מור־יוסף מתפקידו בשל חוסר שביעות רצון הארגון מתיפקודו. ההדחה הזו לבדה עלתה להדסה בחבילת פרישה של כ־10 מיליון שקל, שכוללת פנסיה חודשית בגובה 74 אלף שקל והטבות נוספות.

תוכנית ההבראה של 2008–2009 שנערכה בבית החולים משקפת במשהו את הכישלון הניהולי. בניסיון להתמודד עם הגירעון המצטבר, ההנהלה הגיעה עם העובדים לתוכנית הבראה לפי העובדים הסכימו לדחות תוספות שכר שונות לכמה שנים. מאחר שהתוכנית הזו לא כללה קיצוצים קבועים במבנה ההוצאות הבסיסי של הדסה, היא גם לא הביאה להקטנת הגירעון אלא רק לדחיית הקץ.

5. האם אפשר היה למנוע מראש את הכשל?

בשורה התחתונה, שילוב של הרבה גורמים הביא את הדסה אל סף קריסה פיננסית. מקריאה מעמיקה בבקשה להקפאת הליכים עולה הרושם כי הגורם העיקרי למשבר הוא כשל ניהולי ותרבות ארגונית בעייתית. תחושה כללית של מעין "הכל מותר", ו"תמיד יגיע כסף מארה"ב" הביאו להסכמי שכר חריגים ללא הצדקה של ממש - כך לפחות על פי ההנהלה הנוכחית — לפעילות הפסדית בשר"פ בגלל אינטרסים כלכליים של קבוצה קטנה של רופאים, ולהסכמים נדיבים מדי מול קופות החולים. כאילו ה"דודות מאמריקה" יוכלו לכסות על כל החורים בבוא היום.

אלא שהשיטה הזו כשלה. גם המדינה לא יכולה לצאת נקייה מהסיפור הזה. אם משרד הבריאות היה מפקח על בית החולים — על אף שהוא אינו ממשלתי — הבעיות היו נחשפות כבר מזמן. למשל, אם משרדי הבריאות והאוצר היו מונעים מבית החולים להעניק הנחות גבוהות כל כך לקופות החולים, כפי שהם מונעים זאת מבתי החולים הממשלתיים), הרי שלפחות חלק גדול מהגירעון לא היה נוצר.

הכשל הזה - גם של בית החולים וגם של המדינה - מחייב שינוי גישה מעתה ואילך. בהנחה שהמשבר הזה יסתיים בסופו של דבר בתוכנית הבראה זו או אחרת, אפילו אם היא תכלול שינויים קבועים במבנה ההוצאות וההכנסות של בית החולים, ללא פיקוח הדוק של הממשלה בתוך עשור או פחות עלול להיווצר בהדסה גירעון חדש.

6. מה עכשיו ומה ההשלכות על מערכת הבריאות?

בהנחה שבית המשפט יקבל את הבקשה להקפאת הליכים, להנהלת בית החולים יהיו שלושה חודשים של שקט פיננסי להגיע להסכמות עם העובדים לגבי תוכנית ההבראה. התוכנית אמורה לכלול קיצוצי שכר בהיקף של 100–150 מיליון שקל, בשביל להוריד את הוצאות השכר לרמה של 70% מהפעילות של בית החולים במקום 80% כיום. הקיצוץ הזה אמור להיות דיפרנציאלי, כך שעובדים בעלי שכר גבוה ייפגעו יותר.

בית החולים הדסה. גירעון של 1.3 מיליארד שקל

בשביל להפעיל לחץ על הרופאים להגיע להסכם עם ההנהלה הודיעה ההנהלה, בין היתר, כי בתקופת ההקפאה לא תאפשר לתת שירותים פרטיים, דבר שאמור להקטין מאוד את ההכנסות של הרופאים הבכירים ביותר ולשמש כשוט בשביל לשבת למשא ומתן רציני עם ההנהלה.

במקביל, ההנהלה תנסה להגיע להסכמי פרישה עם קצת פחות מ־300 עובדי מינהלה. נקודת המחלוקת העיקרית כאן תהיה, ככל הנראה, גובה הפיצויים שבית החולים יעניק לעובדים אלה.

למשבר הדסה השלכות רוחב על בתי החולים האחרים בישראל. בתסריט הקיצוני, אם אכן המשבר יוביל לחוקק חוק בתי חולים במקביל לחוק בריאות ממלכתי שמסדיר את פעילות קופות החולים (יוזמה שמקדם מנכ"ל הדסה אביגדור קפלן) המשמעות תהיה הגברת הפיקוח של הממשלה על בתי החולים, על האופן שבו הם מעסיקים את הרופאים ואת יתר העובדים שלהם, את תמהיל הפעילויות האחרות שמותר להם להפעיל וכדומה.

אבל גם בתסריטים פחות מרחיקי לכת משבר הדסה הדליק נורות אדומות מהבהבות מאוד גם במשרד האוצר וגם במשרד הבריאות. סביר מאוד להניח כי המשבר יאפשר למשרד האוצר לקדם ביתר שאת יוזמה שניסה לקדם בשנים האחרונות ללא הצלחה: להכניס לבתי החולים הממשלתיים חשבים מטעם משרד האוצר שינטרו את הפעילות הפיננסית של בתי החולים ויקטינו את התמריץ המובנה שלהם לייצר גירעונות - הידיעה שהממשלה תכסה אותם בלאו הכי.

ובנוסף, למשבר יכולות להיות השלכות גם לגבי התוצאות הצפויות של עבודת ועדת גרמן - הוועדה המייעצת לחיזוק מערכת הביראות בראשות שרת הבריאות יעל גרמן. שרת הבריאות עצמה טרם שיחררה אמירה פומבית משמעותית בעניין משבר הדסה, אולם המשבר עשוי להשפיע על ההמלצות כך שתכלל בהן המלצה להדק את הפיקוח על בתי החולים, ואפילו להשפיע על הכוונה של חלק מחברי הוועדה לאפשר פעילות פרטית במסגרת בתי החולים הממשלתיים.