תוכנית ההבראה להדסה עלולה להתגלות כעוד חוסם עורקים

2.9 מיליארד שקל. זה הסכום שישקיעו המדינה, עובדי הדסה וארגון נשות הדסה בהצלה ובהבראה של בית החולים, שמצוי בגירעון מצטבר גבוה מ־1.5 מיליארד שקל. כמעט מחצית מהסכום - 1.3 מיליארד שקל - תגיע מהמדינה, כלומר מכיסו של משלם המסים. חלק הארי יוזרם מיידית, וחלק בתשלומים, לאורך שבע שנים, עד שנת 2020. מס הדסה.

כך לפי תוכנית ההבראה שהגישו נאמני הדסה ביום חמישי לבית המשפט המחוזי בירושלים וטרם אושרה.

לנוכח גודלו של הסכום שיגיע מקופת המדינה למשלם המסים ישנה הזכות לשאול אם תוכנית ההבראה תפתור את בעיות היסוד שהביאו את בית החולים למשבר הזה מלכתחילה או שמא כל העסק יתפוצץ מחדש בתוך כמה שנים.

בשביל לנסות לענות על השאלה הזאת השווה "כלכליסט" את עיקרי תוכנית ההבראה למסקנות ועדת גבאי, ועדת בדיקה מיוחדת שמינתה שרת הבריאות לאחר פרוץ המשבר בהדסה בפברואר השנה.

הוועדה הגישה את מסקנותיה והמלצותיה ערב חג הפסח. כל חבריה מלבד העומד בראשה אבי גבאי סירבו לחתום עליהן. הן התקבלו בהתעלמות מצד המדינה (אפילו מצד משרד הבריאות, שהזמין את הדו"ח), ונשות הדסה תקפו אותן חזיתית. בכל זאת, הניתוח המרכזי של הוועדה הוא המסמך היחיד שיש ברשות הציבור כדי לבחון את היחס בין תוכנית ההבראה לנקודות הכשל המרכזיות בבית החולים ולבדוק אם היא נותנת להן מענה ראוי.

יעל גרמן שרת הבריאות צילום: צביקה טישלר

1. יוטמעו מערכות ניהול ויבוטלו מחלקות

הכשל: להנהלת בית החולים אין מערכות מידע שמאפשרות לה לנהל אותו (למשל, אין מערכת כספים ראויה, אלא רק קובץ אקסל).

מתוך דו"ח ועדת גבאי: "ההוצאות של בית החולים לא ממש נוהלו… למנהלי המחלקות היו מערכות אלטרנטיביות לא מפוקחות ולא מבוקרות… הניהול בהדסה לא התבסס על מידע, נתונים זמינים ומערכות מידע סבירות, ולא כלל מערכות תומכות דוגמת מערכת תמחירית או מערכות חשבונאיות בסיסיות".

ההתייחסות בתוכנית ההבראה: בית החולים יעבור תהליך נרחב של ארגון מחדש. מחלקות שלמות יבוטלו, יוקמו לראשונה אגפים כמו אגף תכנון ופיתוח עסקי, אגף כלכלה לניהול כל ההיבטים הכספיים ולמעקב שוטף וצמוד אחר הוצאות והכנסות, אגף רכש מודרני ואגף משאבי אנוש. המדינה תחייב את הדסה להטמיע עד תחילת השנה הבאה מערכות ניהוליות מתקדמות, והיא מעוניינת לצרף חשב מלווה מטעמה לבית החולים.

השורה התחתונה: זה המבחן הגדול ביותר של ההנהלה — הצלחתה בבנייה מהירה של כלים שיאפשרו לה להשתלט על ההוצאות. אם זה לא יקרה במהירות, ההנהלה תתקשה לפקח ביעילות על הוצאות בית החולים.

סיכויי מימוש: בינוניים־גבוהים, תלוי מאוד ביחסי הכוחות בין ההנהלה לבין מנהלי המחלקות.

2. היקף העבודה עם קופות החולים יגדל

הכשל: הנהלות בית החולים העניקו הנחות נדיבות מדי לקופות החולים ברכישת השירותים הרפואיים שלהם, וכך הגדילו את הגירעון.

מתוך דו"ח ועדת גבאי: "הדסה לא ידעה לנהל את יחסיה עם קופות החולים".

ההתייחסות בתוכנית ההבראה: הנהלת הדסה הנוכחית טוענת שההנהלות הקודמות חתמו על הסכמים הפסדיים עם קופות החולים. המדינה עצמה קיבעה את ההסכמים האלה עד שנת 2016 בחוק ההסדרים האחרון. לכן היא מתחייבת כעת לחייב את קופות החולים להגדיל את היקף השירותים שהן רוכשות מהדסה, והמדינה מממנת זאת בכ־45–50 מיליון שקל בשנה.

השורה התחתונה: בתי החולים הציבוריים האחרים צפויים לצאת למלחמה, וכבר הזהירו את משרד האוצר ואת שרת הבריאות שלא יעברו בשקט על הגזירה הזאת ללא פיצוי הולם, שכן כל שקל של קופות החולים שינותב מעתה להדסה יבוא על חשבון בתי החולים האחרים. באוצר טוענים מנגד שהם מתכוונים לפצות את בתי החולים, אם כי מנגנון הפיצוי טרם גובש וספק אם יגובש בסופו של דבר. המקרה הזה מדגים יותר מכל עד כמה קצרה השמיכה במערכת הבריאות ומעיד שבסופו של דבר היא מתוקצבת בחסר. בכל פעם שגוף אחד קורס המדינה משקיעה בו קצת יותר כסף על חשבון הגופים האחרים, עד שהוא נקלע לגירעונות עתק שהיא נאלצת לכסות. וחוזר חלילה.

סיכויי מימוש: גבוהים, אבל זה רק אומר שייווצר גירעון במקום אחר.

3. שכר כל העובדים יקוצץ למשך שלוש שנים

הכשל: הסכמי שכר נדיבים מדי לרופאים ולעובדי משק.

מתוך דו"ח ועדת גבאי: "לאורך השנים יש מגמה של עלייה בהוצאות השכר ובהיקף כוח האדם בבית החולים מעבר להסכמים הקיבוציים בענף. חלק מהדבר נובע מניהול חלש (על רקע תרבות ארגונית של שפע) שכלל היענות מתמשכת לדרישות מנהלים וכניעה לוועדי הרופאים והעובדים, שדרשו תוספות כוח אדם ושכר מסוגים שונים, וקיבלו".

ההתייחסות בתוכנית ההבראה: חלק גדול מעובדי המינהלה של בית החולים יפוטרו, כל העובדים יחוו קיצוצי שכר לשלוש שנים (שיוחזרו לאחר מכן), הרופאים יצטרכו לוותר על תוספות שכר חריגות ועל כוננויות וכיוצא באלה. בסך הכל התספורת של בית החולים לעובדיו מגיעה ל־41%. נוסף על כך, עד שנת 2020 הדסה לא תוכל לגדול בכוח האדם שלה, לתת תוספות שכר ולקדם בדרגות, וכל הסכם שכר ידרוש את אישור המדינה. הדבר עלול ליצור לחץ בבית החולים ולהביא לפגיעה ברמת השירות ולהיווצרות של שני סוגי עובדים — דור א' ודור ב'.

השורה התחתונה: הסיפור הזה, שהוא חלק מרכזי מאוד בתוכנית ההבראה, עדיין לא סגור בהיבט של הרופאים. הם מתנגדים נחרצות לתוכנית ההבראה וינסו לשפר עמדות עד הדיון בבית המשפט מחרתיים. האוצר, מנגד, טוען שאי אפשר להסתפק בקיצוצי שכר זמניים שיוחזרו אחרי שלוש שנים (כך שלמעשה מדובר בהלוואות של העובדים לבית החולים), אלא שהקיצוץ מוכרח להיות קבוע, אחרת הגירעון ייפתח מחדש בתוך כמה שנים. בשורה התחתונה — וכאן ככל הנראה טמון הסוד של הצלחת התוכנית בטווח הארוך — השינוי המשמעותי ייעשה רק אם כולם בהדסה יידעו שהחגיגה ההיא, על חשבון נשות הדסה, נגמרה. אם תרבות ה"בסוף יהיה מי שיסגור את החור" תימשך, משלם המסים ייפגע מחדש מהגירעון של הדסה בתוך כמה שנים.

סיכויי מימוש: בינוניים־גבוהים. סביר להניח שהרופאים יצליחו להמתיק מעט את הגזירות עד לדיון בבית המשפט.

4. מספר הדירקטורים הישראלים יעלה

הכשל: הדירקטוריון לא פיקח על ההנהלה, והיא ניהלה את בית החולים כרצונה.

מתוך דו"ח ועדת גבאי: "הדירקטוריון, שהיה אמור להיות כלי אפקטיבי בממשל תאגידי של בית החולים, לא יכול היה לבצע את תפקידו כהלכה… ההחלטות לא התקבלו בו בפועל, אלא אצל ארגון נשות הדסה".

ההתייחסות בתוכנית ההבראה: מספר החברים בדירקטוריון יצומצם, יהיה רוב לנציגים ישראלים, מחצית הנציגים יהיו נציגי ציבור, למדינה תהיה זכות לאשר או לדחות את המועמדים לתפקידי יו"ר הדירקטוריון, המנכ"ל וסמנכ"ל הכספים שיציעו נשות הדסה, כל חברי הדירקטוריון יקבלו שכר, תדירות ההתכנסות שלו תגדל ויהיו לו סמכויות לאשר או לדחות תוכניות של ההנהלה בתחומי כוח אדם ותקציב, ולמדינה תהיה זכות להתערב במקרה שבו ההנהלה סוטה מהתוכנית.

השורה התחתונה: מעורבות המדינה לבדה לא יכולה לשנות את תרבות הניהול בהדסה, שכן סביר להניח שהיא היתה מאשרת גם את ראשי הדירקטוריון הקודמים — שרובם היו אנשי אוצר בכירים בעבר — ואת המנכ"לים הקודמים. לכן נקודת המבחן היא אם הדירקטוריון החדש יהיה מחויב לבית החולים או לנשות הדסה. ככל שהוא יפקח טוב יותר על ההנהלה ויחייב אותה, למשל, להתעמת עם העובדים בעת הצורך, לבית החולים יהיה סיכוי גבוה יותר להחזיק מעמד פיננסית.

סיכויי מימוש: גבוהים.

5. נתח בית החולים מהכנסות השר"פ יוכפל

הכשל: הדסה לא קיבל מספיק הכנסות מניתוחים ושירותים שבוצעו בו במסגרת שירותי רפואה פרטיים (שר"פ), ורופאים ערכו ניתוחים הפסדיים לבית החולים.

מתוך דו"ח ועדת גבאי: "חלוקת ההכנסות מהשר"פ בין הרופאים לבית החולים אינה סבירה לחלוטין. לא ייתכן שבית חולים שמספק את התשתיות, התפעול, המותג וחלק גדול מזרם הלקוחות מקבל בסופו של יום פחות מ־20% ההכנסות. רק עבור המותג הדסה וזרם הלקוחות היה בית החולים צריך לקבל יותר ממחצית מההכנסות".

ההתייחסות בתוכנית ההבראה: הנתח של בית החולים בשר"פ יוכפל מ־15% נטו (אחרי תשלום מסים) כיום ל־30% נטו. כלומר, הרופאים יעבירו אליו בכל שנה סכום הגבוה ב־25 מיליון שקל מזה שהם מעבירים היום (סך ההכנסות משר"פ בשנה הוא כ־250 מיליון שקל), לא יבוצע יותר שר"פ בשעות הבוקר אלא באישור מנכ"ל (ואם יבוצע, הרופא לא יקבל עבור השעות האלה את שכרו הציבורי, אלא רק את התשלום הפרטי), חולים שהגיעו דרך המיון לא יופנו לשר"פ (כלומר לא יוכלו לבחור את הרופא המנתח) ומרבית הניתוחים של כל רופא יהיו במסגרת הציבורית.

השורה התחתונה: על הנייר הפיקוח החדש נשמע טוב. אלא שחלק ממנו כבר היה אמור להיות מיושם על פי תקנוני הדסה. להנהלת בית החולים קשה מאוד לפקח על הנעשה בשר"פ, שכן מדובר במפגש ישיר בין הרופא לבין החולה. גם אם ההנהלה תצליח בזמן הקצר להשתלט על השר"פ, סביר להניח שהפיקוח יתרופף כעבור זמן מה. מה שכן, לפחות הכנסות בית החולים יגדלו.

סיכויי מימוש: בינוניים־נמוכים. גם אם בטווח הקצר הפיקוח יהיה הדוק, בטווח הארוך הוא יתרופף.