"הליקויים", הספר הרע של השנה

ככה נראה מסמך חורץ גורלות: "ספר הליקויים" של הביטוח הלאומי מונה 72 עמודים צפופים, 160 סעיפים ומאות תתי־סעיפים, טבלאות עמוסות ותרשימים מפורטים, כמעט בלתי אפשריים לקריאה. הוא מפרט, ברזולוציה הכי גבוהה שאפשר, כמה אחוזי נכות צריך להעניק לאדם על כל מחלה, לקות או פגם. הספר הזה קובע, בעצם, כמה כסף יקבל כל אזרח פצוע או חולה מהביטוח הלאומי. והוא משרת לא רק את הביטוח הלאומי, אלא גם את חברות הביטוח וקרנות הפנסיה, בכל הנוגע לביטוחים של אובדן כושר עבודה, וגם את קופות החולים, למשל במתן הנחה על תרופות למי שנקבעו לו אחוזי נכות מסוימים. ספר הליקויים הוא הלוי יצחק של המחלות, מחירון הנכויות הלאומי.

הספר הזה נכתב ב־1956, ובמשך יותר משישים שנה כמעט שלא השתנה. מחלות חדשות הוגדרו, האבחונים השתכללו, גם הטיפולים, אבל הגדרות הנכות נותרו קבועות. רק בחמש השנים האחרונות הביטוח הלאומי מעדכן את הספר, לאט לאט, פרק אחרי פרק, מחלה אחרי מחלה. השינויים האלה משפיעים וישפיעו בהדרגה על חייהם של מאות אלפי ישראלים  כאלה שיגלו שהם זכאים פתאום לקצבה, כאלה שהוגדרו נכים במשך שנים ועכשיו כבר לא; במקביל, השינויים האלה ישפיעו באופן משמעותי על הוצאות המדינה על קצבאות הביטוח הלאומי, ש־20% מכלל התקציב שלו מושקע בקצבאות נכות (הנתח השני בגודלו, אחרי קצבאות זִקנה) וב־2015 אמורות להסתכם בכ־15 מיליארד שקל.

בשבוע הקרוב, ב־1 בדצמבר, ייכנס לתוקפו העדכון שנעשה לפרק הסוכרת בספר הליקויים. על פי ההערכות, העדכון הזה ימנע מלא מעט חולי סוכרת לקבל קצבאות שחולים אחרים במצבם כבר מקבלים, כלומר קצבאות שלהם הם זכאים לפי ספר הליקויים הישן, מה שיחסוך לביטול הלאומי לא מעט כסף; אם למשל מספר הזכאים לקצבה מקרב חולי הסוכרת שיבקשו אותה מעתה ייחתך בחצי, כפי שמעריכים במטה מאבק הנכים, עם השנים מספר מקבלי הקצבאות ישתנה כך שבסופו של דבר הוא יחסוך לביטוח הלאומי כ־200 מיליון שקל בשנה רק בסעיף הסוכרת. תחקיר "מוסף כלכליסט" מגלה כי ההחלטה בעלת ההשלכות הדרמטיות התקבלה תוך התעלמות מהמלצתם של רופאי הסוכרת, ובלי שהביטוח הלאומי טרח לבדוק מה יהיו ההשלכות שלה ובכמה חולים תפגע. אפשר להניח שאם השינויים היו מובילים לכך שהביטוח הלאומי ישלם יותר כסף ליותר אנשים, היו שם מספיק אנשים שהיו טורחים לבדוק את מחיר השינוי ואם אפשר יהיה לעמוד בו, כלומר אם בכלל לאשר אותו. כשהכיוון הוא הפוך, והביטוח הלאומי ישלם פחות לפחות אנשים, איש לא טרח לבדוק מה יהיה מחיר השינוי ואם החולים יוכלו לעמוד בו. ככה נראים הליקויים בעדכון ספר הליקויים.

פרופ' ארדון רובינשטיין. טען כי הביטוח הלאומי סילף את המלצות רופאי הסוכרת

מ־65% נכות ל־0% בעדכון אחד

בישראל חיים כיום כחצי מיליון חולי סוכרת, על פי משרד הבריאות. רק כ־34 אלף מתוכם מוגדרים על ידי הביטוח הלאומי כבעלי נכות, נכון לסוף 2013. כ־11 אלף מהם זכאים לקצבה, לפי ספר הליקויים הישן, וכל אחד מהם מקבל בממוצע כ־2,867 שקל קצבת נכות חודשית, כלומר הביטוח הלאומי מוציא כמעט 400 מיליון שקל בשנה על קצבאות נכות לחולי סוכרת (המחלה הפנימית השנייה במספר מקבלי הקצבאות אחרי חולי הלב). על פי הגדרות הביטוח הלאומי, לקצבה זכאים מי שהוגדרו כבעלי 60% נכות; או כבעלי 50% נכות, אם הם עקרות בית; או כבעלי 40% נכות, אם מדובר בכמה לקויות משמעותיות. הכללים האלה חלים גם על חולי הסוכרת, והם לא עומדים להשתנות. מה שישתנה בשבוע הבא הוא האופן שבו נקבעים אחוזי הנכות של חולי הסוכרת, מה שבאופן טבעי ישפיע על הסיכוי שלהם לקבל קצבה.

הנה דוגמה: גבר בן 60, חולה בסוכרת כבר לא מעט שנים. התרופות כבר לא מצליחות לאזן את המחלה כמו שצריך, וסיבוך ראשון החל להופיע. סיבוכי הסוכרת יכולים להופיע בכליות, בלב, בגפיים, בכלי הדם או בעיניים. נגיד שאצל אותו אדם הביטוי הראשון היה ניצנים של רטינפותיה - שינויים ברשתית העין שעלולים להוביל לעיוורון. העיניים שלו סובלות מבצקות וצמיחה של כלי דם שיוצרים דימומים.

לפי ספר הליקויים הנוכחי, חולה סוכרת עם אחד מסיבוכי המחלה זכאי אוטומטית ל־65% נכות, כלומר מעל הרף הנדרש לקצבה, ולכן הוא מקבל תמיכה כספית קטנה מהמדינה. בספר הליקויים החדש שייכנס לתוקף בעוד שבועיים, לעומת זאת, חולה סוכרת מקבל על עצם המחלה אחוזי נכות מסוימים, נמוכים יחסית, ואז כל סיבוך שלו נבדק לגופו כדי לקבוע אם הוא מקבל אחוזי נכות נוספים. סעיף 68.(ב), למשל, קובע: ״רטינופתיה מכל סוג - 0% נכות״. בעין אחת, בשתי העיניים, לא משנה. 0%. חולה הסוכרת שסובל מבעיית העיניים הזאת יהיה זכאי לקצבה רק אם הוא סובל מבעיות אחרות הכרוכות במחלה, ש"יצברו" לו אחוזי נכות עד הסף הנדרש - או כשיתחיל להתעוורר ממש.

בשביל לדעת מתי הפגיעה בראייתו של אותו חולה תצדיק הגדרה של אחוזי נכות צריך לעזוב את פרק הסוכרת ולעבור לבדוק את העניין בפרק העיניים. למה? כי אין הבדל בין רטינופתיה סוכרתית לרטינופתיה על רקע אחר, כפי שמסבירה ל"מוסף כלכליסט" פרופ׳ ענת לבנשטיין, מנהלת מערך העיניים בבית החולים איכילוב ומומחית להערכת פגיעה בתפקוד בתחום מחלות העיניים. לבנשטיין מוסיפה ומציינת את ההיגיון העקרוני שעומד מאחורי השינויים בספר הליקויים, ואת ההיגיון בבחינת רטינופתיה של חולי סוכרת דווקא על פי פרק העיניים: עצם קיומה של רטינופתיה לא צריך להעניק אחוזי נכות, אם מי שסובל ממנה רואה מצוין. את אחוזי הנכות צריך לתת רק למי שהרטינופתיה יצרה אצלו כבר פגיעה בראייה. אלא שהטבלה שקובעת זאת, בפרק העיניים, מסבירה שכדי לקבל אחוזי נכות הסובלים מפגיעה כזאת צריכים לאבד לפחות 75% משדה הראייה שלהם או שחדות הראייה שלהם תידרדר כל כך שהם יצליחו לראות ממרחק של 6 מטרים את מה שהאנשים הבריאים מצליחים לראות ממרחק של 21 מטרים. בקיצור, הם צריכים ממש ממש לא לראות טוב כדי לקבל משהו.

וכאמור, רטינופתיה היא רק סיבוך נפוץ אחד של סוכרת. כמותה יש עוד לפחות ארבעה, שכיום מעניקים לחולים את אחוזי הנכות שמתורגמים בסופו של דבר לכסף. בשלושה מהם, כך עולה בדיקת ״מוסף כלכליסט״, נעשו או נעשים שינויים שמרעים את מצבם של חולי הסוכרת לעומת המצב היום. ויתרה מזאת: הסיבוכים האלה נבחנים בנפרד, בפרקים שאינם עוסקים בסוכרת, ולא כחלק מהמחלה כולה. וזאת כבר בעיה עמוקה יותר.

אז מה אם המומחים המליצו

הבעיה הזאת מטרידה את המומחים הגדולים למחלה, רופאי הסוכרת עצמם. בדיוני מועצת הביטוח הלאומי בתחילת 2013 הסביר פרופ׳ איתמר רז, יו"ר המועצה הלאומית לסוכרת ומנהל יחידת הסוכרת בהדסה, כי מדובר במחלה רב מערכתית, וכי במקרים רבים בהם אדם סובל מסיבוך מסוים ־ למשל מפגיעה בעיניים או בכליות ־ סביר מאוד להניח שבתוך זמן קצר הפגיעה הזו רק תידרדר. רופאי עיניים או כליות או נוירולוגים, הוא הדגיש, רואים רק את המקטע שלהם, ולא את כל המכלול של חולה הסוכרת. אבל הנקודה החשובה הזאת לא עברה את מקבלי ההחלטות בביטוח הלאומי, היועצים המשפטיים והרופא הראשי של המוסד, ששינו את ספר הליקויים בניגוד להמלצתם של מומחי הסוכרת.

פרופ' איתמר רז, מנהל יחידת הסוכרת בבית חולים הדסה ויו"ר המועצה הלאומית לסוכרת צילום: עטא עוויסאת

ד"ר מריו סקולסקי היה עד תחילת 2014 הרופא הראשי של הביטוח הלאומי, במשך שבע שנים, היה דמות המפתח בהחלט לשנות את ספר הליקויים, הן משום ש"הרפואה התקדמה והספר לא", כפי שהוא מסביר ל"מוסף כלכליסט", והן בעקבות הערות מבקר המדינה בעניין. סקולסקי ביקש מהאיגודים הרפואיים השונים להקים ועדות מטעמן שימליצו כיצד לעדכן את הספר, ובכל אחת מהוועדות שילב נציג של הביטוח הלאומי, ״בשביל לעזור לרופאים להבין את השפה של הביטוח הלאומי ולהכיר את הסקאלה של אחוזי הנכות״. בעקבות פנייתו המועצה הלאומית לסוכרת הקימה ועדה מיוחדת שעסקה בנושא במשך כשנתיים. היא גיבשה המלצות שהועברו למועצת הביטוח הלאומי ־ גוף שמורכב מנציגי ציבור ואינו כפוף לביטוח הלאומי, ואחר כך עברו גם דרך משרד הבריאות ומשרד המשפטים ואושרו בידי שר הרווחה מאיר כהן.

על פניו, בתהליך כזה, המלצות אנשי המקצוע אמורות להיות נקודת המוצא לקבלת ההחלטות. אלא שלפני חודש, רגע לפני שהפרק החדש נכנס לתוקף, התברר שזה לא מה שקרה. פרופ' ארדון רובינשטיין, יו"ר האגודה הישראלית לסוכרת, שלח אז מכתב חריף לשר כהן ובו טען כי הביטוח הלאומי סילף את המלצות רופאי הסוכרת בדרך שלטענתו ״מקפחת בצורה גורפת את החולים״. במכתב, שהגיע לידי ״מוסף כלכליסט״, כתב רובינשטיין כי מטרתם השינויים בפרק הסוכרת "לא היתה לתת אחוזים מופרזים של נכות לסוכרתיים, אך לא לפגוע בהם״. רובינשטיין הסביר כי רופאי הסוכרת חשבו כי מוטב לבדוק את חומרת הסיבוכים לגופם, ואם הם אכן חמורים ־ להעניק אחוזי נכות גבוהים. ״המוסד לביטוח לאומי אימץ רק את החלק הראשון של השינוי שהוצע על ידי המועצה הלאומית וגנז את החלק השני״, כותב פרופ׳ רובינשטיין. ״ רוב החולים הזכאים כיום לזכויות לא יהיו זכאים לאחר אישור התקנות. יישום סלקטיבי של חלק אחד ללא החלק השני אינו מקובל עלינו. יישום התקנות בנוסח הנוכחי יפגע בחולי סוכרת רבים״. בחינה של ההמלצות המקוריות של רופאי הסוכרת מעלה כי הם המליצו במפורש איזה אחוזי נכות יש להעניק לכל סיבוך של המחלה (למשל, אותו גבר בן 60 עם רטינותיה אמור היה לקבל לפחות 30% נכות), ודאי לא לבחון את הסיבוך על פי טבלאות לא רלבנטיות של רופאים מומחים אחרים שמגדירות את הבעיה הזאת בנפרד ולא כסיבוך של סוכרת. בשאלה כמה חולים ייפגעו מהשינויים ובאיזו מידה, שאלה שהעסיקה את רופאי הסוכרת, בביטוח הלאומי כלל לא עסקו.

כשמקבלי ההחלטות לא מבינים כלום בנושא

לפני שבועיים נפגש פרופ' רובינשטיין עם מנכ״ל הביטוח הלאומי פרופ׳ שלמה מור יוסף בעניין. לדברי רובינשטיין, בביטוח הלאומי הבהירו שמדובר ב״טעות סופר״ ושהמצב יתוקן. שיחת "מוסף כלכליסט" עם מור יוסף מגלה כי אין כאן טעות סופר, וכי הפרק לא יתוקן. ״מה שסיכמנו הוא שהלשכה המשפטית תבחן את הסעיפים שנכללו בהמלצות שלהם אל מול הסעיפים שמופיעים בספר הליקויים, תיערך השוואה ותזומן ישיבה לבחינת המשמעויות", אומר מור יוסף. "הפרק החדש של הסוכרת לא עוצר. הפרק של העיניים כבר בתוקף. זה משהו שבנקודת הזמן הזאת אי אפשר להפוך״. הוא הוסיף כי הטענה של רופאי הסוכרת "משונה, משום שהמלצותיהם בנוגע לסיבוכי הסוכרת נידונו הרבה יותר מפעם אחת גם במועצת הביטוח הלאומי ורופאי הסוכרת ידעו כי הוחלט שרופאי המקצוע (רופאי עיניים, נוירולוגים וכן הלאה) הם אלה שימליצו לגבי כל פרק, אם כי בהתייעצות עם רופאי הסוכרת".

זריקת אינסולין של חולי סוכרת (אילוסטרציה) צילום: שאטרסטוק

אלא שמועצת הביטוח הלאומי אינה גוף מקצועי. היא מורכבת רק מנציגי ציבור - אנשי ההסתדרות, התעשיינים, הממשלה ונציגי הנכים. לשם השוואה, בוועדת סל התרופות, שמתכנסת מדי שנה להחליט אילו תרופות ייכנסו לסל, מכהנים שני נציגי ציבור מתוך 14 חברים, שמרביתם אנשי רפואה. אחד מחברי מועצת הביטוח הלאומי, סגן יו"ר הסתדרות הגמלאים מאיר אלבז, מדבר בגלוי על הבעייתיות של הגוף הזה, שנחשפת כעת עם עדכון ספר הליקויים. ״איזה כלים יש לנו לדעת האם השינויים שמביאים לנו לאישור בספר ראויים?", הוא אומר. "מביאים לנו המלצות שהכינו פרופסורים שנבחרו מתל השומר ואיכילוב וכו׳, אנשים ברמה מאוד גבוהה שאמונים על ההתמחות שלהם, ואנחנו ההדיוטות שואלים את עצמנו לא פעם איך אנחנו יכולים לדעת שמה שהם מציעים הוא נכון. הרי גם בית המשפט לא יודע להכריע בדברים כאלה ולכן ממנה מומחה".

אלבז כבר פנה בעניין למנכ״ל מור יוסף והציע לו שגוף ציבורי נוסף, למשל ועדת הבריאות של הכנסת, ידון בהמלצות - בדומה להצעות קודמות של מבקר המדינה ומשרד הבריאות. ״אם היה אחרינו עוד מישהו שבודק הייתי מרגיש יותר נוח. אמרתי לו את זה, אבל הוא אמר שאלה מיטב הרופאים שישבו על המדוכה, אז אין סיבה״, אומר אלבז. הוא מוסיף כי ביקש ממור יוסף לבדוק כמה חולים יפגעו מהשינויים בספר, כי "יש פה המון בעיות. אם אדם נפל מ־60% נכות לא מגיע לו שיקום או ניידות, יש לזה המון השלכות. אבל הבדיקה לא נעשתה. נכון שזה דורש עבודה, אבל כשאתה עוסק במשהו עם משמעות ציבורית רחבה אז יש לך אחריות״.

מור יוסף מאשר כי הביטוח הלאומי לא בדק את השלכות השינויים ואין לו דרך להעריך בכמה אנשים הם יפגעו. ״זה לא תהליך אדמיניסטרטיבי, אלא תהליך מקצועי", הוא מסביר. "לא ניצלנו הזדמנויות במחשכים. אבל אין סיבה לתת 65% נכות על 0% נכות. חלק גדול מהשינויים בספר הם לגבי צורת האבחון והבדיקה. אני לא פוגע באף אחד. מי שכבר קיבל ימשיך לקבל, ומי שיקבל מעכשיו ובעתיד זה יהיה רק לפי הרפואה המודרנית״.

הפקת לקחים? אבל הכל עובד נפלא!

הרדיו והעיתונים הוצפו בשבועות האחרונים בפרסומות של ארגונים למימוש זכויות רפואיות, כמו זכותי וזה של לבנת פורן, שהמליצו לחולי הסוכרת למהר ולהגיש תביעה לביטוח הלאומי עד 1 בדצמבר, כדי לקבל אחוזי נכות לפי נוסח הפרק הישן. ובינתיים, ממתינים לאישור שר הרווחה גם הפרקים החדשים שעוסקים בקרדיולוגיה, אורתופדיה, כלי דם, ריאות ונפרולוגיה (כליות), וועדות מקצועיות כבר מגבשות את ההמלצות לשינויים בפרקים אחרים של ספר הליקויים.

אפשר היה לקוות שאופן ההתנהלות הבעייתי בעדכון סעיף הסוכרת - הקצר בתקשורת עם רופאים המתמחים במחלה, הקבלה החלקית בלבד של ההמלצות שלהם, ההתעקשות לא לבחון בכמה אנשים השינויים יפגעו, העובדה שבסופו של דבר יוצא שהמדינה חוסכת כסף על חשבון אנשים חולים שמקבלים כמה גרושים - שאופן ההתנהלות הזה יאפשר לביטוח הלאומי להסיק מסקנות. אם לא לתקן את פרק הסוכרת עצמו, במיידי, לפחות ללמוד מהתהליך איך לנהל את עדכוני הפרקים האחרים באופן מוצלח יותר, הגון יותר, שמשרת טוב יותר את מטרתו של הביטוח הלאומי כרשת הסעד הממלכתית לחולים ונזקקים. לפי פרופ' מור יוסף, זה ממש לא הולך לקרות.