יש לכם ביטוח לנזקי גוף, האם אתם באמת מסודרים?

רובנו רוכשים פוליסות ביטוח מתוך אחריות ורצון להבטיח את עתידנו ועתידם של יקירנו. אלא שבבוא היום חברות הביטוח עלולות להערים קשיים במטרה להימנע מתשלום ו"לסגת" ממחויבותן. מתי מותר לבטל או לשנות פוליסת ביטוח?

"פוליסת ביטוח" היא חוזה, וכמו כל החוזים היא מבוססת על הסכמות הצדדים – מצד אחד חברת הביטוח ומצד שני המבוטח, וכוללת את התנאים שבהתקיימם תצטרך החברה לשלם לנו פיצוי או תגמול.

הפוליסות הנפוצות מכסות מקרים של נכות מתאונה, מחלות קשות, שברים וכוויות. הכיסוי המשמעותי ביותר הוא אובדן כושר עבודה, מאחר שהוא נועד להחליף את הכנסתו העיקרית של המבוטח – השתכרותו ממקום העבודה.

שינויים חד צדדיים

חברות הביטוח נחשבות לגוף פיננסי איתן, משומן ובעל כוונות רווח ברורות, ולכן יש צורך לפקח עליהן. לשם כך קיים במשרד האוצר אגף הפיקוח, בראשותו עומד "המפקח על הביטוח". כאשר חברת ביטוח מבקשת לשווק פוליסה מסוימת היא חייבת קודם לכן לקבל את אישור המפקח, שבוחן אם תנאי הפוליסה הוגנים וברורים.

ריכוז תנועות ויתרות של פוליסת ביטוח

לאחר קבלת האישור, סוכני הביטוח רשאים לשווק את הפוליסה. בהקשר זה יש לזכור שלרוב, סוכן ביטוח זכאי לעמלות מחברות הביטוח על כל פוליסה שהוא מוכר, כך שגם הוא בעל אינטרס ועלול להעדיף את טובתו הפיננסית על פני טובת המבוטח. מכאן שחשוב להקפיד לעיין בתרשומת סוכן הביטוח לפני שחותמים, ולוודא שצוינו בה הפרטים שדיווחנו על אודותם. לא פעם סוכני הביטוח משמיטים חלק מהפרטים שהם חוששים שלא "יעברו" את חברת הביטוח וכך תמנע מהם עמלה.

חשוב לדעת כי ברגע שהפוליסה נחתמה בידי המבוטח ואושרה בחברת הביטוח, החברה אינה רשאית לשנות דבר ללא ידיעתו והסכמתו של המבוטח מראש. ואולם, לכלל זה יש חריגים, ובחיים כמו בחיים – המציאות בשטח לא תמיד משקפת את התיאוריה.

חריגים אלה מתעוררים לרוב כשנודע לחברת הביטוח דבר מה שלא ידעה עליו קודם לכן, המעלה את הסיכון שעל כתפיה. כך למשל, בדרך כלל בטרם מתקבל מבוטח לביטוח הוא נדרש למלא הצהרת בריאות, שבה עליו לדווח על מצבו הרפואי. מטרת ההצרה היא להגן על חברת הביטוח כדי שלא תיקח על עצמה סיכון ותבטח רכיב ש"לא ישתלם" לה.

ואולם, ישנם מקרים שבהם גם אם המבוטח הסתיר פרט מסוים, אין לו השפעה על תחולת הביטוח. נניח שאדם נפגע ושבר את רגלו, ובהצהרת הביטוח לא דיווח שהוא סובל מבעיות גב. אף שבעיות הגב כלל אינן קשורות לנזק שנגרם לו בתאונה – "האירוע הביטוחי" – סביר להניח שחברת הביטוח תדחה את תביעתו באופן גורף תוך שימוש בטענה שהסתיר ממנה פרט מהותי או דיווח לה דיווח כוזב בהצהרת הבריאות.

ואולם, כפי שעוד נראה בהמשך, במצב כזה אין לחברת הביטוח זכות אוטומטית לדחות תביעה גם אם המבוטח הביא בפניה מידע חלקי בלבד. יש להתעקש לקבל את התגמולים ואם לא נענים – לפנות לבית המשפט.

בדיקת התביעה לאחר פניית המבוטח

על חברת הביטוח חלים מספר דינים, בהם חוק חוזה הביטוח, הוראות המפקח על הביטוח ופסקי דין מחייבים.

לפי החוק, כאשר חברת הביטוח מקבלת תביעה, קודם כל עליה לברר את המקרה לעומת תנאי הפוליסה. במקביל, המבוטח נדרש לוותר על סודיותו הרפואית על מנת שכל עברו ייחשף בפני החברה.

לאחר הבדיקה חברת הביטוח תשלח את תשובתה למבוטח, כאשר במקרים רבים חברות הביטוח דוחות תביעות בעילות שונות, למשל: האירוע הביטוחי אירע עוד לפני שהפוליסה נכנסה לתוקף, המבוטח מנסה לרמות או, כפי שהדגמנו, המבוטח הסתיר ממנה מידע רפואי מהותי.

אם הצדק עם חברת הביטוח – סעיף 18 לחוק חוזה הביטוח אכן מאפשר לה לבטל את הפוליסה. אולם חשוב להבין שלא בכל מקרה שבו המבוטח לא קיים את תנאי הפוליסה במלואם דינה של הפוליסה להתבטל, וודאי שלא בכל מקרה שבו חברת הביטוח טוענת למרמה או להסתרה מכוונת – החלטתה נכונה או מוצדקת.

בפרשת חתמי שנידונה בבית המשפט העליון בשנת 2013 (רע"א 3260/10 חתמי לוידס נ' אליהו סלוצקי), נקבע כי למרות העובדה שהמבוטח לא קיים את תנאי הפוליסה במלואם (במקרה הזה הוא לא אחסן תכשיטים שנגנבו בכספת) הוא זכאי לתגמולי ביטוח, אם כי מופחתים. ביהמ"ש קבע כי חברת הביטוח לא הייתה רשאית לשלול את התגמולים במלואם מאחר שהמבוטח קיים את הדרישה לעצם קיומה של כספת.

מצד שני, על המבוטח להשיב בכנות לשאלות חברת הביטוח, וכפי שנקבע בפרשת סיני (ע"א 1845/90 סיני נ' מגדל חברה לביטוח) המבוטח גם חייב "להגדיל ראש" ולהודיע על כל נושא מהותי גם אם לא נשאל לגביו. אם יתחמק ולא יעדכן את החברה – יהיה מקום לדחות את תביעתו.

במקרה של טענת מרמה – חברת הביטוח תצטרך להוכיח את טענותיה – ומדובר בנטל הוכחה כבד. במקרה של הסתרה, ככל שהפרט שהוסתר מהותי יותר ובעל קשר ישיר לאירוע הביטוחי – כך גדל הסיכוי שהפוליסה תבוטל. מאידך, ככל שמדובר בפרט שולי – כך גדל הסיכוי שהפוליסה תקוים.

לא להרים ידיים

חשוב לציין כי הנושא אינו "שחור-לבן". ניתן לתקוף את השינויים או הביטול שננקט על ידי חברת הביטוח חד-צדדית לאחר התביעה. מסיבה זו אין להרים ידיים, ויש לפנות לייעוץ מקצועי ואף רצוי מאוד לעשות זאת בטרם כל התכתבות עם חברת הביטוח.

כל עוד לא הוגשה תביעה בבית משפט (ולא רק בחברת הביטוח) התביעה צפויה להתיישן בתום 3 שנים מקרות האירוע (בניגוד ל-7 שנים בתביעות אזרחיות רגילות), ואז לא ניתן לעשות שום דבר בעניין. להזכירכם, הכרעות בענייני ביטוח יכולות לעתים להיות קריטיות לגבי מצבנו הכלכלי בכל המשך החיים.

המאמר באדיבות אתר המשפט הישראלי פסקדין

* עו"ד אלדד אוחיון עוסק בביטוח, דיני נזיקין ורשלנות רפואית

** המידע המוצג במאמר זה הנו מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.