לחולה היה ביטוח סיעודי, אבל החברה סירבה לשלם

זה יכול לקרות גם לך. חנה (שם בדוי) בת 92, כבר הספיקה לעבור הרבה בחייה. היא איבדה את משפחתה בשואה, עלתה לארץ והקימה משפחה, והכל בעזרת שתי ידיים וראש בריא על כתפיה.

עם השנים התדרדר מצבה הקוגניטיבי עד שהיא אובחנה כסובלת מאלצהיימר מתקדם, ובני משפחתה נאלצו להוציא כספים רבים בכדי לממן עלויות הטיפולים והמטפלים הצמודים שיסעדו אותה בימיה האחרונים.

בנוסף נבדקה חנה על ידי נציגי המוסד לביטוח לאומי והרשות לזכויות ניצולי שואה, אשר ראו כי חנה זקוקה למטפלת צמודה 24 שעות ביממה וקבעו לה 20 שעות שבועיות, אולם למצער לא היה בכך כדי להקל על העלויות הכבדות שנשאה משפחתה במימון המטפלים והעזרה לה זקוקה באופן קבוע.

משפחתה של חנה נזכרה שבעבר היא רכשה פוליסת ביטוח סיעודי שאותה שילמה רוב חייה, במסגרתה תוכל לממן את העלויות הכבדות הכרוכות בטיפול בחולה סיעודי, והגישו תביעה לתשלום גמלת סיעוד לחברת הביטוח בשלהי אפריל 2012.

למרות פניות רבות מצד משפחתה של חנה, חברת הביטוח לא סיפקה על מענה, למעט תשובות חלקיות, דרישות תכופות לקבלת מסמכים, ובדיקות חודרות ומשפילות שנערכו על ידי נציגיה.

למעשה רק בסוף אותה שנה, כשמונה חודשים לאחר שהוגשה התביעה, הואילו נציגי חברת הביטוח להודיע לחנה, שהם דוחים את תביעתה לתשלום גמלת סיעוד.

אילוסטרציה צילום: עמית שאבי

במכתבם טענו נציגי חברת הביטוח שחנה איננה עומדת במלוא הגדרת המנוח "סיעודי" בפוליסה. החברה הוסיפה שבהערכה התפקודית שנערכה על ידי נציג מטעמה נמצא שהיא מוגבלת רק בביצוע שתי פעולות מתוך שש הנדרשות בפוליסה, תוך התעלמות מוחלטת ממצבה הקוגניטיבי והעובדה שהיא תלויה לחלוטין בזולת 24 שעות ביממה. רק לאחר שפנתה לייעוץ משפטי, הכירה חברת הביטוח בכיסוי הסיעודי ופיצתה את חנה בתשלום גמלת סיעוד לעבר ולעתיד.

מינואר 2016 – סוף להפקרות

בהתאם לטיוטת חוזר הביטוח שאמורה להיכנס לתוקף בינואר 2016, לא יוכלו עוד חברות הביטוח לדחות תביעות של מבוטחיה כלאחר יד. עד היום במקרים רבים החברה יכלה פשוט לשגר מכתב דחייה לא מנומק או מנומק בצורה לקונית.

החוזר מפרט באופן ברור באילו תנאים יוכלו המבטחות לדחות תביעות. החברות תידרשנה, בין היתר, לנמק ולפרט את הסיבות שנלקחו בחשבון במסגרת ההחלטה לדחות את התביעה תוך הפניה למסמכים ודוחות חקירה.

בנוסף, חברות הביטוח תידרשנה לתת התייחסות מפורטת לחוות דעת שהגיש המבוטח בעקבות מצבו, ולפרט את הסיבות מדוע הן אינן מקבלות את חוות הדעת.

במידה שדחיית התביעה נשענת על דוח חקירה שנעשה כנגד מבוטח, על חברות הביטוח לפרט בפני המבוטח את עיקרי הממצאים שעלו מתוך הדוח.

עיקרי הנוסח החדש בתמצית

מעבר לחובת ההנמקה במקרה של דחייה, החוזר מפרט שורה של חובות חדשות שיחולו על חברות הביטוח.

כך למשל, בין היתר, במקרה שבו נדחתה תביעה על ידי גוף אחר (ביטוח לאומי, קצין תגמולים), החברה לא תוכל לדחות את התביעה רק מסיבה זו. כמו כן, חברת ביטוח לא תוכל לחשב נכות מצטברת של מבוטח באופן משוקלל ולהתאימה לנכויות המוסד לביטוח לאומי, במידה שהעניין לא נקבע במפורש בתנאי הפוליסה.

במקרה שבו הוגש ערר על החלטת החברה ונדחה, החברה תצטרך להעביר למבוטח פרוטוקול של ועדת הערר ולפרט את המסמכים והשיקולים שנלקחו בחשבון, בעוד שהיום ניתן לשלוח למבטוח החלטה לקונית בלבד.

ביחס לטענות מרמה, חברות הביטוח לא תוכלנה לדחות תביעה לתשלום דמי ביטוחי בגין טענת אי גילוי או כוונת מרמה מבלי שהמבוטח נשאל במפורש וענה באופן מלא או חלקי.

שינוי נוסף: במצב הנוכחי, חברות ביטוח אינן מטפלות בתביעות כל עוד למבוטח יש חוב כלפיהן, אלא משהה אותן עד לסילוק החוב. במצב החדש, חברות הביטוח יידרשו לברר את התביעה וליישב אותה אף אם קיים חוב כזה.

בנוגע לתביעות בענייני סיעוד, כמו במקרה של חנה, במצב הנוכחי, המבוטח חייב לעמוד במספר תנאים בכדי לקבל גמלת סיעוד. במצב החדש, לעומת זאת, חברות הביטוח יידרשו לשלם גמלת סיעוד למבוטח גם אם אינו מסוגל לבצע חלק מהותי (לפחות 50%) מפעולות חייו.

לא לקבל אוטומטית

בשלב זה לא ברור מה תהיה השפעת החוזר על התנהלותן העתידית של חברות הביטוח בתחומים השונים, ונראה כי חברות הביטוח טרם אמרו את המילה האחרונה.

חשוב לדעת כי לא חייבים לקבל באופן "אוטומטי" את כל מה שנציגי חברות הביטוח מציגים בפנינו. תמיד כדאי לזכור את הזכויות שלנו כמבוטחים. וכמובן, מומלץ מלכתחילה להיוועץ עם עו"ד בקי בתחום אשר יוודא שלא ירמסו את הזכויות שלכם.

* עו"ד אייל בן ישי עוסק בביטוח ובתחומי משפט נוספים

** המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.