כמה שווה תרופה לחולי סרטן

אבל המחקר של גולדשטיין (35), חוקר אמריקאי צעיר ומבטיח, לא אמור להיות רק מדריך לחולה ולרופא המטפל בו בבואם להחליט אם שווה לרכוש תרופה מסוימת או לא. המשימה שלקח על עצמו שאפתנית הרבה יותר: הוא עומד בחזית מאבקם של אונקולוגים בארצות הברית לאלץ את חברות התרופות להתאים את המחירים השערורייתיים של תרופות הסרטן שלהן לתועלת שהן מניבות. "אני חושב שחברות התרופות תמחרו באופן די פרוע את התרופות בשנים האחרונות והצליחו להתחמק מאחריות", אומר גולדשטיין בריאיון ל"מוסף כלכליסט". "אם יש להן תרופה מדהימה, מצילת חיים, אז אנחנו צריכים לשלם בעבורה מחיר גבוה, כי אנחנו רוצים לתמרץ את התעשייה לפתח המצאות נהדרות. אבל אנחנו לא צריכים לשלם מחיר גבוה לתרופה עם תועלת קטנה. מחירי התרופות לסרטן הולכים ועולים בלי קשר לתועלת שלהן. למשל Regorafenib, תרופה לסרטן המעי הגס, מאריכה את ההישרדות של החולים בשישה שבועות בערך, אבל עולה מאות אלפי דולרים לשנה, ויש חולים שמשלמים את זה מכיסם. אני לא מופתע שהם עושים את זה, אבל אני מקווה שהם מבינים מה התועלת האפשרית של התרופה שהם עומדים להוציא עליה את חסכונות חייהם".

מחקריו של גולדשטיין זכו בשנתיים האחרונות בפרסים יוקרתיים ובפרסום רב. למרות זאת, בצעד חריג מאוד לכוכב רפואי עולה כמוהו, לפני שלושה חודשים עלה עם משפחתו לארץ והחל לעבוד במרכז דוידוף לסרטן בבית חולים בילינסון, ממניעים של ציונות צרופה. הוא מקווה, לצד המשך פעילותו בארצות הברית, לתרום גם פה לכלכלת הסרטן, במסגרת שתי המילים היחידות שהוא אומר בעברית לאורך הריאיון: "סל התרופות".

"כל חיי חלמתי לבוא לישראל, והרצון הזה היה חזק יותר מכל הצעת עבודה שקיבלתי", הוא אומר. "חיי היו יכולים להיות קלים הרבה יותר אם הייתי נענה לאחת מהצעות העבודה בארצות הברית, אבל המשימה שלקחתי על עצמי, לשרת את עמי, היתה חזקה יותר. אף שעמדתי בחזית של גל חדש בארצות הברית, הרגשתי שהעתיד שלי ושל משפחתי בארץ. אני ממשיך לעבוד כדי לעזור לאנשים במדינות רבות, אבל אני מתמקד כעת בישראל, ואני מקווה להביא לארץ את העניין בעלויות התרופות, כדי שגם פה יתחילו להתעניין ולשאול שאלות על מחירי התרופות והתועלת שהן מספקות".

כאונקולוג, זה מתפקידך לקחת בחשבון את העלות של התרופות?

"כרופא, האחריות העיקרית שלי היא לחולה שמולי. אני חייב לעשות כל מה שביכולתי כדי לעזור לו, וזה כולל להסביר לו מה התועלת של התרופה, מה תופעות הלוואי, כמה הוא עשוי לשלם תמורתה מכיסו, האם היא תאריך מעט את תוחלת החיים שלו או שהיא תרפא אותו, וכיו"ב. לפי הנתונים בארצות הברית, לחולי סרטן יש סיכוי גבוה פי שניים וחצי בהשוואה לאוכלוסייה בריאה להכריז על פשיטת רגל, וזה מראה לנו שהתרופות הן עול פיננסי. לכן אנשים צריכים לקבל החלטות על בסיס מידע. אני עדיין לא יודע אם זה המצב בישראל, אבל כבר ראיתי פה חולים שהוציאו הרבה כסף על תרופות שלא בטוח שהתועלת שלהן כזו נהדרת, וחשוב שהם ישקלו אם הם רוצים לקחת את הסיכון הפיננסי הזה. אלה המשאבים שלהם, חסכונות חייהם, כסף שאחרת הם היו מעבירים לילדיהם".

אתה יכול להבין חולים או בני משפחה שמוכנים לשלם כל מחיר ולמשכן את עתידם תמורת תרופה שתוסיף להם שבועות אחדים?

"ודאי שאני מבין אותם, ללא ספק. חולים רוצים להיאחז בכל סיכוי אפשרי לתקווה, וגם אני כרופא רוצה לעשות בשבילם כל מה שאני יכול. אלה החלטות קשות. יש חולים שלגביהם אני לא שוקל טיפולים כי אני יודע שהם לא יעזרו, ואני מתמקד בלגרום להם לחוש בנוח ככל האפשר ולהפחית את כאביהם. אבל כשמדובר בחולה בן 18 או בבן 35 עם שלושה ילדים וסרטן מאוד מתקדם, אני רוצה לעשות בשבילם כל מה שאפשר, אף שאני יודע שאין להמשך הטיפולים תמיכה מדעית".

ד"ר גולדשטיין במרכז דוידוף לטיפול בסרטן בבילינסון. "לפעמים הדבר הכי טוב שרופא יכול לעשות הוא לתמוך בחולים בהחלטותיהם — גם הכלכליות" צילום: עמית שעל

יעילות התרופות לא השתפרה; המחירים הוכפלו

על הנושא שרוב האנשים מעדיפים אפילו לא לחשוב, מדבר גולדשטיין בישירות נטולת התייפייפות וקישוטים. ככה זה, כנראה, כאשר מגיל צעיר אתה מתרגל לטפל בחולים במחלות קשות וחשוכות מרפא. הוא נולד באנגליה, שם השלים ב־2005 את התואר ברפואה ובריאות בינלאומית באוניברסיטת לידס. בשנות לימודיו עבד בתחומי בריאות שונים ברחבי העולם, בהם ניהול פרויקטים חינוכיים בנושא איידס בזמביה, חוקר בארגון הבריאות העולמי (WHO) בשוויץ, ואפילו נהג אמבולנס במגן דוד אדום בירושלים. ב־2011 עבר לארצות הברית ועבד בממוריאל סלואן־קטרינג בניו יורק, ממרכזי הסרטן המובילים בעולם, וב־2015 עבר למרכז הסרטן ווינשיפ באוניברסיטת אמורי באטלנטה. מאז עלייתו לארץ הוא עובד במרכז דוידוף לטיפול בסרטן בבית החולים בילינסון.

לסלואן־קטרינג הגיע גולדשטיין בנקודת זמן דרמטית: לראשונה בתולדות המוסד התקבלה בו החלטה יוצאת דופן לא להחזיק בבית המרקחת — וכפועל יוצא מכך לא לתת לחולי סרטן מעיים — תרופה ששמה Zaltrap. ה־FDA אישר את התרופה באוגוסט 2012, לאחר שבניסויים הקליניים היא האריכה את הישרדותם של חולים ב־42 יום בממוצע, בדיוק כמו אווסטין — תרופה קודמת שאושרה לטיפול בסרטן קיבה ומעיים ב־2004. אלא שאווסטין עולה 5,000 דולר לחודש, ואילו סנופי ורגנרון, היצרניות של זלטראפ, הצמידו לה תג מחיר של 11 אלף דולר.

המחיר האסטרונומי הכעיס את האונקולוגים בסלואן־קטרינג, והם החליטו להוציא את הפיל מחדר הטיפולים שלהם: מחירי התרופות לסרטן בארצות הברית נהפכו לשערורייתיים. שלושה רופאים, ליאונרד סולץ, פיטר באך ורוברט וויטס, פרסמו מאמר דעה מכה גלים ב"ניו יורק טיימס", שהפך את עלות התרופות מטאבו לנושא שאפשר לדבר עליו ואפילו לצאת נגדו. הם כתבו על מה שקיבל את הכינוי "הרעילות הפיננסית" של התרופות לסרטן, שיש לה השלכות הרסניות על החולים ובני משפחותיהם, והזהירו שכל עוד לא מופעל לחץ נגד מחירי התרופות, הם ימשיכו לזחול כלפי מעלה.

הפרסום גרם לרופאים נוספים לצאת בגלוי נגד מחירי התרופות, ובראשם האגופ קאנטארג'יאן (Kantarjian), אחד המומחים המובילים בארצות הברית ללוקמיה, שפרסם מאמר בחתימת 119 עמיתים שבו הם מתחו ביקורת על העול הכלכלי הלא־מוצדק מול התועלת העלובה של חלק מהתרופות. מאמרים אלה ודומים הבהירו את התמונה: בין 2003 ל־2012 מחירי התרופות לסרטן בארצות הברית יותר מהכפילו את עצמם: מ־4,500 לכ־10,000 דולר לחודש. מתוך 12 תרופות חדשות לסרטן שאושרו ב־2012 תמחרו חברות הפארמה תשע תרופות ביותר מ־10,000 דולר לחודש, אף שרק שלוש מהן האריכו את חיי החולים — שתיים בפחות מחודשיים. המחירים הגבוהים התגלגלו גם לתרופות ותיקות. בלוקמיה, לדוגמה, תחום התמחותו של קאנטארג'יאן, הדגל האדום היה Gleevec, תרופה מוצלחת מאוד לטיפול במחלה. ב־2001, כאשר אושרה, עלתה כ־30 אלף דולר לשנה. ב־2012 כבר היה מחירה 92 אלף דולר לשנה.

האווירה הזאת הזינה את הדאגה שניקרה בגולדשטיין עוד מימיו כסטודנט, שנחשף בעולם השלישי ובעבודתו בארגון הבריאות העולמי לקושי של מערכות הבריאות להתאים תקציבים לצרכים ולעלויות, והולידה את המחקר שלו על היחס בין עלות תרופות הסרטן לתועלת שלהן. המחקר זיכה אותו בשנתיים האחרונות בארבעה פרסים יוקרתיים של האגודה האמריקאית לאונקולוגיה קלינית, ונתוניו משמשים תחמושת מספרית במאבק האונקולוגים האמריקאים במחירי התרופות. הם צוטטו בהרחבה לא רק בג'ורנלים מקצועיים של רופאים, אלא גם בעיתונות האמריקאית המובילה.

"פיתחנו מסגרת עבודה שלפיה אנחנו בונים מודל לבחינת התרופות", הוא מסביר. "אנחנו בודקים מה התועלת של כל תרופה, שיעורי ההישרדות, עלות מספר המחזורים הנדרש כדי להאריך חיים, ותופעות הלוואי ועלות הטיפול בהן. אנחנו משתמשים בטכניקות חישוב ומידול מאוד מורכבות, שבסופו של דבר אומרות כמה עולה להאריך את חיי החולה בשנת חיים איכותית אחת (QALY)".

מה זו שנת חיים איכותית?

"יש סקאלה שנעה בין 0, שפירושו אדם מת, ל־1, אדם בבריאות מלאה, אתלטי וכו'. לחולה בסרטן גרורתי יש איכות חיים נמוכה. הוא עייף, סובל מכאבים ומתמודד עם הרבה מאוד בעיות, אז על הסקאלה הזאת הוא בערך 0.8. לכן אם התרופה מאריכה את חייו בשנה אחת, אנחנו מכפילים את זה ב־0.8 ומקבלים את מספר שנות החיים האיכותיות שהוא יקבל. אנחנו מזינים את המספר הזה למודל שלנו, ומגיעים לעלות הסופית בדולרים של הארכת תוחלת חייו של החולה בשנת חיים איכותית אחת. באופן הזה הגענו לכך ש־Bevacizumab עולה 500 אלף דולר לשנת חיים איכותית, ו־Regorafenib עולה 900 אלף דולר לשנת חיים איכותית (שתיהן מיועדות לטיפול בסרטן במעי הגס)".

ברור שאלה סכומים גבוהים מאוד אבסולוטית. אבל כדי לקבוע אם הם משתלמים וכדאיים, גולדשטיין מעמיד אותם מול קנה המידה המקובל בארצות הברית לתשלום תמורת שנת חיים איכותית: 100–200 אלף דולר. תג המחיר הזה, שעשוי להישמע ציני וקר, הוא עדכון של חישוב כלכלי שנערך במדיקייר לפני כ־30 שנה, לצורך כיסוי עלויות דיאליזה. באנגליה, הארגון הלאומי למצוינות בבריאות (NICE), הציב את הרף על 20–30 אלף ליש"ט, כ־50 אלף דולר. כלומר Bevacizumab עולה פי 2.5–5 משנת חיים איכותית ו־Regorafenib פי 4.5–9. פער עצום.

התרופות אינן כדאיות במונחי עלות־תועלת.

"נכון. בעשר השנים האחרונות מחירי התרופות הולכים ועולים, אבל המחירים אינם קשורים בכלל לתועלות של התרופות. יכולה להיות תרופה מצוינת, שמרפאת חולים, והיא תעלה בדיוק כמו תרופה אחרת שלא מרפאת אף אחד ורק מאריכה חיים בשישה שבועות. אנחנו צריכים לשלם יותר בעבור תרופות מאוד טובות ופחות בעבור תרופות שאינן כל כך טובות. צריך לעבור למערכת של תמחור מבוסס ערך".

למה התרופות יקרות? בגלל המו"פ, הפרסום - וכי אפשר

עד היום גולדשטיין ועמיתיו ערכו את החישובים האלה לכמה תרופות. המקרה הקיצוני ביותר שמצאו הוא של Regorafenib (סטיוורגה בשמה המסחרי), שאושרה בספטמבר 2012 על ידי ה־FDA לטיפול בסרטן גרורתי במעי הגס. בניסויים הקליניים התרופה האריכה את הישרדות החולים בשישה שבועות בממוצע, בהשוואה לתרופות פלסבו, אלא שששת השבועות האלה, שעלולים להיות מלאי ייסורים לחולה, מתומחרים בעלות אסטרונומית של 900 אלף דולר לשנת חיים איכותית. לחולים התרופה אינה כלכלית, אך לבאייר שפיתחה אותה היא משתלמת מאוד. מאישורה ועד ספטמבר 2015 הניבה התרופה הכנסות של 657 מיליון יורו, והיא תמשיך להדפיס כסף עד שהפטנטים שלה יפוגו, בין 2024 ל־2028.

השאלה היא למה התרופות האלה כל כך יקרות. משום שהשקיעו המון כסף בפיתוח שלהן או כי חברות התרופות מנצלות חולים נואשים שישלמו כל מחיר בשביל תקווה?

"יש הרבה הסברים אפשריים. ההסבר הכי שכיח של התעשייה הוא שעלות המחקר והפיתוח מאוד גבוהה. צריך לקחת בחשבון גם את העלות של העברת תרופה בצנרת האישורים של ה־FDA, וזה לא רק עלות הפיתוח של תרופה אחת, כי על כל תרופה שמגיעה לשוק יש 99 שלא הגיעו, וחברות התרופות צריכות לקחת גם אותן בחשבון.

"הסבר אחר הוא פרסום נלהב ומוגזם במדיה סביב תרופות חדשות, ולפעמים גם רופאים חוטאים בזה. הם הולכים לוועידות, שומעים על תרופה חדשה ונהדרת שמרפאת סרטן וכך זה מגיע לכותרות העיתונים, אבל כשבאמת מסתכלים על הנתונים רואים שיש פה הפרזה. ואת צודקת, יש גם ייאוש אמיתי של חולים שרוצים להיאחז בכל טיפול אפשרי, ואני חושב שהתעשייה חשה בייאוש הזה ובמידה מסוימת הוא משפיע עליה כשהיא מחליטה כיצד לתמחר את התרופות", הוא בורר בזהירות את מילותיו.

גולדשטיין נמצא השבוע בוושינגטון בכנס בנושא בריאות, שם ייפגש בין השאר עם אנשי ה־FDA, שהם קהל היעד שלו רק באופן חלקי. "המנדט של ה־FDA הוא לבחון את התועלת והבטיחות של תרופות, לא את התמחור והעלות שלהן", הוא מסביר. "אבל אולי הם צריכים להסתכל גם על העלות מול התועלת. או שאחרי שמתקבל אישור ה־FDA, התרופות יצטרכו לעמוד בדרישה של עלות מול תועלת במוסד אחר, ורק אחרי שיעמדו בה יהיו זמינות לציבור — בדומה לאופן שבו זה נעשה ב־NICE בבריטניה ובסל התרופות כאן".

הצעד הבא: להשפיע על תמחור התרופות מראש

בקיץ האחרון המחקר של גולדשטיין עשה קפיצת מדרגה, כשלראשונה הוא הצביע על המחיר הראוי של תרופה לפני שאושרה — בתקווה להשפיע על מחירה. "עד עכשיו הניתוחים שלי נעשו בדיעבד, ולכן הם לא בהכרח משפיעים על התמחור, אז החלטתי להפוך הכל, להיות יצירתי ולנסות להשפיע על מחיר של תרופה שעדיין לא נקבע".

התרופה שנבחרה היא Necitumumab, שפותחה על ידי איליי לילי לסרטן ריאות, והיה סיכוי גבוה שתאושר על ידי ה־FDA. גולדשטיין ועמיתיו עשו חישוב לאחור של העלות־תועלת של התרופה כאשר הנעלם במשוואה היה מחיר התרופה, ואותו הם גזרו ממחירי הסף המקובלים לשנת חיים איכותית בארצות הברית — כאמור, 100–200 אלף דולר. הממצא היה מדהים: בהנחה שהתרופה תאריך את חיי החולה ב־55 ימים (0.15 שנה) היא צריכה לעלות 563–1,309 דולר למחזור טיפולים אחד כדי שתהיה כדאית. מדובר ב־7%–17% מהעלות החודשית המקובלת של תרופות לסרטן, מה שמסביר את העניין הרב שלו זכה המחקר הזה בחוגי הרפואה אבל גם בקרב המדיה והציבור הרחב.

לפני כמה שבועות אישר ה־FDA, כצפוי, את התרופה, ובסוף השבוע שעבר איליי לילי הודיעה על השקת התרופה תחת השם המסחרי Portrazza, ובמחיר של 11,430 דולר לחודש — פי 6.5–15 מהמחיר שמצדיקה התועלת של התרופה לפי המחקר של גולדשטיין. ההודעה של איליי לילי עוררה סערה תקשורתית בעולם והציתה שוב את הזעם על מחירי התרופות. גולדשטיין התעדכן בתג המחיר של התרופה בדרכו לוושינגטון, לאותו כנס שבו ייפגש עם אנשי ה־FDA ותעשיית התרופות. הוא מתייחס להודעה של איליי לילי, שהתייעצה איתו בחודשים האחרונים, באופטימיות זהירה. "אני חושב שזו הצלחה חלקית. לא תמחרו אותה ב־15 אלף דולר לחודש כפי שקרה לאחרונה עם הרבה תרופות לסרטן, גם של איליי לילי. זה מראה שלעבודה שלנו היתה מידה של השפעה. עם זאת, המחיר עדיין גבוה מדי לנוכח התרומה המינימלית של התרופה, וזה מראה שיש עוד הרבה עבודה לעשות. אבל זו תחילתו של שינוי".

מה אתה חושב על סל התרופות הישראלי?

"ככל שאני לומד על הסל אני מתרשם ממנו יותר. אני חושב שבזה ישראל מקדימה את ארצות הברית ואת רוב מדינות העולם. זה שלתרופה יש ערך גבוה או נמוך לא אומר לנו דבר מבחינת השפעתה על התקציב. אולי נמצא תרופה שהיא מאוד כדאית מבחינת עלות־תועלת, אבל 90% מהאוכלוסייה זקוקים לה ולכן ההשפעה על התקציב עצומה, ולהפך — יכולה להיות תרופה מאוד לא כדאית מבחינת עלות־תועלת אבל רק עשרה אנשים זקוקים לה, אז זה כמעט לא משפיע על התקציב ונוכל לתת להם אותה. השאלות על מחירי התרופות הן גם פילוסופיות ופוליטיות, לפעמים אפילו דתיות".

ומה התשובה שלך? מה יקרה בחברה אידאלית?

"בחברה אידאלית כולם יהיו בריאים, יהיה לנו כסף אינסופי ולא נצטרך לקבל החלטות קשות. אבל אנחנו בעולם האמיתי, שבו צריך לשאול שאלות עצומות כאלה, וסל התרופות משלב את כל השיקולים, כולל שאלת ההשפעה על התקציב, וזה מה שאני אוהב בו. חברי ועדת הסל לקחו על עצמם אתגר קשה, וצריך לכבד אותם על כך".

העבודה שלך מאוד קשה מבחינה רגשית.

"יש מצבים מאוד קשים, אבל כשאנחנו מרפאים חולים זה מאוד ממלא, וגם לעזור לחולים ולמשפחותיהם בזמן המחלה זה מספק. צריך לקבל את זה שאתה לא יכול לעזור לכולם ושיש מצבים שאין להם תרופה, ושבהם הדבר הכי טוב שתוכל לעשות הוא לתמוך בחולים בהחלטות שהם מקבלים, גם הכלכליות. זה יותר חשוב מלהפיח תקוות שווא לגבי תרופה יקרה שלא בהכרח תעזור".