הרפורמות של השר הפכו את מערכת הבריאות לזירת קרב

אם השביתה תצא לפועל, היא תהווה עליית מדרגה במאבק של הרופאים ברפורמות של שר הבריאות יעקב ליצמן שמציתות מלחמות בין השחקנים השונים במערכת הבריאות, ושלרוב מתנהלות על גב החולים. בדרך כלל זה מתחיל במסיבת עיתונאים, או לכל הפחות בהודעה לתקשורת שכוללת מצגות, הסברים והבטחות רבות. כעבור זמן קצר מתחילים הקרבות, והקצב המהיר של הכותרות מתחלף בהזדחלות אטית, בתשובות מהוססות, בגילוי חורים, בקיפאון ובוויתור על חלק מהרכיבים. קובעי המדיניות בירושלים רוצים לשפר את מצבה של מערכת הבריאות בישראל באמצעות שורה של רפורמות ויוזמות, אבל לצערם של קובעי המדיניות, לא פעם מתגלים פערים בין הרצון הטוב לבין היישום ובינו לבין כמות המשאבים, וגם בין האינטרסים השונים.

בתווך ניצבים לא רק החולים והמבוטחים, שלא תמיד מבינים מה השתנה והאם השינוי הזה פועל לטובתם, אלא גם קופות החולים והרופאים. הקופות נאלצות להתמודד עם מציאות גירעונית ועם תלות כספית גדולה בכיסה של המדינה; ואילו הרופאים, מרגישים שהם נמצאים תחת מתקפה בתקופה האחרונה. אז מי נגד מי בשלל הרפורמות שמתרגשות על מערכת הבריאות? ניסינו לעשות קצת סדר.

חדר ניתוח (ארכיון) צילום: אוראל כהן

החולים

הכוונות הטובות לא מספיקות

נתחיל מהבשורות הטובות, בערך: לראשונה זה שש שנים סל התרופות צפוי לעלות בהיקף משמעותי של 550 מיליון שקל. על האופן המשונה שבו זה יתרחש נדון בהמשך. אמנם ועדת סל התרופות טרם החלה לקיים את הדיונים שבהם ייקבע הרכב הסל, אבל כבר עתה ניתן לומר בבטחה שחלק משמעותי מהתוספת יוקדש לתרופות מצילות ומאריכות חיים — נושא שליצמן נלחם עבורו לא מעט בחודשים האחרונים.

בכל הנוגע לרפורמת הניתוחים הפרטיים, שזכתה לשם הסדר־החזר ושנכנסה לתוקף ב־1 ביולי, המציאות הצרכנית מורכבת יותר ועדיין קשה לקבוע אם בשורה התחתונה היא יותר מועילה למבוטחים או יותר מזיקה להם. כמו תמיד, התשובה תלויה גם בזהותו של המשיב לשאלה. לפי הרפורמה, לא ניתן עוד ללכת לרופא מנתח באופן פרטי ולקבל החזר מקופות החולים או מחברות הביטוח על ידי הצגת חשבונית, אלא ניתן לבחור מנתח רק מתוך רשימת ההסדר של הקופה.

מטרת הרפורמה היא להפחית את התעריפים שהרופאים גובים עבור ניתוחים פרטיים, ליצור שקיפות ביחס לשיעור וגובה ההשתתפות העצמית של המבוטחים ולהקל את התהליך הבירוקרטי שכרוך בכך. לאנשי משרד הבריאות אין ספק שהרפורמה מיטיבה עם החולים, שבניגוד לעבר מקבלים כעת גם גב מהקופה שלהם שמנהלת עבורם את המו"מ מול הרופאים על הליכים כירורגיים וקבלת ייעוץ רפואי במסגרת מערכת הבריאות הפרטית — שני מוצרים פופולריים שמבוטחים רבים מוכנים להשקיע בהם כסף רב. נתונים נבחרים שהעביר המשרד ל"כלכליסט" מעידים על כך שבכמה מקרים הרפורמה הביאה להפחתת ההשתתפות העצמית, כמו למשל במקרה של הניתוח השכיח להסרת קטרקט שעלה לפני הרפורמה אלפי שקלים ועם כניסתה לתוקף עלותו מסתכמת בכ־620–750 שקל בקופת חולים מכבי וב־360–450 שקל בקופת חולים לאומית. משרד הבריאות מדווח גם שבמכבי ירדה העלות למבוטח בכ־60% מהניתוחים בשל כניסת הרפורמה לתוקף.

משה בר סימן טוב מנכ"ל משרד הבריאות צילום: עמית שעל

אולם משיחות רבות עם רפואים מומחים עולה תמונה מורכבת יותר. לדבריהם, חלק ניכר מעלויות ההשתתפות העצמית דווקא נסק ביחס למה שהיה נהוג לפני הרפורמה. אחד הרופאים אמר כי "לפני הרפורמה מבוטחים שילמו עבור ניתוח שלי 5,800 שקל בממוצע, אחרי החזרים, ואילו כעת העלות לניתוח שכיח עלתה לכ־13.5 אלף שקל, ללא שתלים".

בין שהעלויות תפחו ובין שפחתו, בכל מקרה החולים נאלצים להתמודד עם בירוקרטיות חדשות שלא היו קיימות לפני שהרפורמה נכנסה לתוקף. בחלק מהניתוחים המורכבים, למשל, נהוג לשבץ שני מנתחים לשם ביצוע ההליך — פעולה שלא נתקלה בבעיות מיוחדות בנוהג הישן. אולם מאז שנכנסה הרפורמה לתוקף, כדי לשבץ את שני הרופאים לאותו הניתוח, על שניהם להיות כלולים באותה רשימת הסדר של הביטוח של החולה — דבר שמוביל לבלבול רב ומגביל את המבוטחים בבואם לבחור מנתחים.

רופאים שעמם שוחחנו טענו גם כי בשל רצון הקופות וחברות הביטוח לחסוך בעלויות, ישנה סכנה לטיב השירות שהמנותחים מקבלים, בעיקר כשיש צורך לעשות שימוש בשתלים, משום שישנם הבדלי איכויות ועלויות משמעותיים בין שתלים שונים.

הטיעון המשמעותי ביותר של הרופאים נגד הרפורמה היא שאחת ממטרותיה המרכזיות — להסיט פרוצדורות ממערכת הבריאות הפרטית בחזרה למערכת הבריאות הציבורית — נקבעה מבלי שהמערכת הציבורית מוכנה וערוכה לקלוט את המבוטחים הללו, שייאלצו להמתין זמן רב עד שיוכלו לפגוש רופא. פה היתה אמורה להיכנס רפורמת קיצור התורים במערכת הציבורית, שבמסגרתה המדינה היתה אמורה להעביר לקופות החולים 880 מיליון שקל בשנה כדי לקצר את זמן ההמתנה לתור וכדי להגדיל את כמות הניתוחים שמוצעים בבתי החולים הציבוריים. בתמורה לסכום זה, שלדעת רבים אינו מספיק לשם כך, קופות החולים נדרשות להפחית את כמות ההליכים הכירורגיים והרפואיים שמבוצעים במסגרת השב"ן (שירותי בריאות נוספים) ובהתאם להפחית את מחירי הפוליסות. העניין הוא שהרפורמה הזאת תקועה והכסף לקופות עדיין לא עבר.

תוצאה: תיקו בין החולים למדינה.

קופות החולים

גזר קטן ומקל גדול מהמדינה

בחודש שעבר נחשף כי הגירעון המצטבר של קופות החולים צפוי לעמוד על 3.3 מיליארד שקל ב־2016 — שיא של כל הזמנים, שמגיע לאחר שאת 2015 הקופות סיימו עם גירעון של 2.9 מיליארד שקל — 400 מיליון שקל יותר מהגירעון שנרשם ב־2014. את 2013 הקופות סיימו עם גירעון של 2.6 מיליארד שקל.

אבל למרות הגירעון, שנגרם כתוצאה ממדיניות מכוונת, משרד האוצר ומשרד הבריאות לא ריחמו על ארבע הקופות. לפני כשבוע וחצי החליטו במשרד הבריאות לרדת מהעץ ולאפשר לשלוש הקופות שעמדו במבחני התמיכה של המשרד — קופת חולים כללית, קופת חולים מאוחדת וקופת חולים לאומית — לקבל סכום מצטבר של 316 מיליון שקל שהוקפא במשך כחודש בשל התקוטטות בינן לבין ליצמן, שדרש שהקופות יציגו רשימות של רופאים מבוקשים במיוחד שיוחרגו מרפורמת ההסדר־החזר ושלכן יוכלו לפעול במסגרת שיטת ההחזר הישנה.

אך למעשה, הירידה הזאת מהעץ היא בגדר גזר שממתיק מקל גדול ומפחיד הרבה יותר מבחינת הקופות, או לפחות מבחינת רובן. זוכרים שדיברנו על הדרך המשונה להוסיף כסף לסל התרופות? אז ככה: במקום שסל התרופות יקבל 200 מיליון שקל נוספים מתקציב המדינה, משרד האוצר בחר בשיטה סיבובית — לשלוח יד לעבר הביטוחים הפרטיים, באמצעות היטלים שישלמו חברות הביטוח וקופות החולים, ולהעביר את הכספים שיילקחו משם לסל הבריאות, כלומר למערכת הציבורית.

למשרד הבריאות היה חשוב לציין שהפרמיות שהציבור משלם עבור השב"ן והביטוחים הפרטיים לא יזנקו בעקובת הרפורמה. כלומר, שחברות הביטוח והקופות יספגו את העלויות ושהן לא יתגלגלו על הצרכנים.

לשם כך חלק משירותי השב"ן יבוטלו. במשרדי הבריאות והאוצר ציינו כדוגמה שירותים זניחים כמו רכיבה טיפולית. אך ייתכן כי מדובר במדרון חלקלק. החשש הוא שזכאויות נוספות יבוטלו בהמשך הדרך, טיפולים יקוצצו ועלות ההשתתפות העצמית למבוטחים תזנק בסופו של דבר.

קשה להאמין שלמהלך גדול שכזה, שצפוי להיבחן לאורך תקופה של שלוש שנים, לא תהיה השפעה על כ־75% מהציבור שמחזיק בביטוחים משלימים מסוגים שונים.

בהתאם לכך, גורמים שונים במערכת הבריאות כבר משמיעים קולות שקוראים למשרד הבריאות לוותר על המהלך הזה. ייתכן כי לאור הסיכונים הפוטנציאליים מוטב שכך יהיה.

תוצאה: הקופות מפסידות. כרגע.

משרד הבריאות

מאבק קשה מול האוצר

למען האמת, קשה לבוא בתלונות לליצמן ולמנכ"ל משרדו משה בר סימן טוב בכל הנוגע לשלל הרפורמות שהשניים מקדמים. כמו במקרה של קמפיין משרד הבריאות נגד מזונות עתירי סוכר ושומן שהחל ברעש גדול ודעך עם הזמן, גם המהלכים שקשורים באופן ישיר לייעול מערכת הבריאות נעשים מתוך כוונה כנה לשפר את הקיים ומתוך דאגה לבריאות הציבור ולכיסו.

אבל בכל הנוגע לכסף, מה שלא יוצא מכיס אחד של המדינה חייב לצאת מכיס אחר, ומי ששולט בכיס הזה הוא משרד האוצר בראשות משה כחלון, שהתנהלותו משפיעה מאוד על התנהלות משרד הבריאות ועל הרפורמות שהוא משיק.

כיום, משרד האוצר מתנהל בצמצום יחסי שנכפה עליו על ידי משרד האוצר. צמצום זה בא לידי ביטוי בהיקף התקציב שהועבר ויועבר לרפורמת הניתוחים הפרטיים ולרפורמת קיצור התורים — תקציב שעליו משרד הבריאות נלחם מול משרד האוצר.

אבל בסופו של דבר מדובר בקרב זניח ביחס למלחמה שמתחוללת בין שני המשרדים על הרפורמה הבמערכת הסיעוד. המלחמה הזאת גדולה וסוערת יותר, ראשית משום שעל הכף מונחים סכומי כסף גבוהים יותר של כ־2.5 מיליארד שקל, ושנית משום שזו הרפורמה החשובה ביותר לליצמן. למעשה, משום שהרפורמה הזאת יקרה ללבו, ליצמן אך דאג לכלול אותה בהסכמים הקואליציוניים.

הרפורמה עתידה לכלול, בין היתר, הבטחת כיסוי בהיקף ראוי למבוטחי הביטוח הסיעודי למשך שנים ארוכות; הגברת יעילות המערך הסיעודי באמצעות הרחבת שעות הטיפול שניתנות למבוטחים; שיפור מנגנוני הטיפול הסיעודיים בתוך הקהילה ובמוסדות האשפוז; הפחתת הנטל על משקי הבית לצד הגשמת הקריטריונים שקובעים מי זכאי לטיפול סיעודי, כמו גם איחוד הפרוצדרות הבירוקרטיות שכרוכות בקבלת טיפול.

ליצמן רוצה לממן את הרפורמה המקיפה הזאת באמצעות העלאת מס הבריאות ב־0.6%. מולו ניצב כחלון שלא שש לאשר כרגע העלאות מסים. נכון לכרגע, במלחמה הזאת האוצר מוביל, אך לא כדאי להמר על תבוסה מוחצת לליצמן, בטח לא כשראש הממשלה בנימין נתניהו, שחושש ליציבות הקואליציה שלו, מעורב בסיפור.

תוצאה: האוצר מוביל, בינתיים.

הרופאים

נאבקים בכל כוחם

לפני שבועיים הכריזה ההסתדרות הרפואית על סכסוך עבודה בעקבות מה שהגדירה כ"עליהום על הרופאים". ההסתדרות ממקדת את מאבקה הנוכחי בגזירות שנכללות בחוק ההסדרים.

בינתיים, אחת הגזירות כבר הספיקה להתמוסס. מדובר ביוזמה של משרד האוצר להגביל את מנהלי המחלקות בבתי החולים לעבודה במערכת הציבורית בלבד. המהלך היה לא אפוי מיומו הראשון ובלחץ ליצמן התפוגג בתוך זמן קצר יחסית.

אך בהסתדרות הרפואית מבהירים כי הגבלת עבודת מנהלי המחלקות היא רק היבט אחד מבין אלו שהובילו אותה להכריז על סכסוך עבודה. בהסתדרות מציינים כסיבות נוספות גם את הסנקציות שמשרד הבריאות מתכנן להשית על מנהלי בתי חולים שיחרגו מתקציב בית החולים שבניהולם, את החלשת תאגידי הבריאות (גופים משפטיים שמעסיקים רופאים בבתי החולים) ובאופן כללי את נטיית המערכת "לראות את המציאות דרך החור שבגרוש בלבד".

לפני שבועיים התכנסו גם מעל ל־200 כירורגים ברעננה והחליטו להתאגד בעקבות מה שהגדירו כקמפיין תקשורתי נגד המנתחים שמטרתו להצדיק את רפורמת הניתוחים שלה הם מתנגדים בתוקף. במהלך ההתכנסות הצביעו הכירורגים והחליטו להתאגד בנפרד מההסתדרות הרפואית ולנהל את מאבקם באופן עצמאי.

"זה היה ירי, מתוכנן, עוצמתי וארסי", אמר ד"ר דב לקסמן, ממובילי מחאת הכירורגים. לדבריו, "במקום להוקיר את המנתחים על פועלם, הממשלה מרעילה את התקשורת והציבור במנות גדושות של דה לגיטימציה והכפשה".

תוצאה: הרופאים הפסידו.