כואב כמה שזה רווחי: איך נראית התמכרות המונית למשככי כאבים

"רופאי משפחה צריכים להתגבר על הפחד ולהתחיל לרשום משככי כאב אופיאטיים" - זו היתה תובנה מרכזית של אחד המשתתפים בקורס על רפואת כאב שעברו באחרונה מתמחים ברפואת משפחה בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר באוניברסיטת תל אביב (ואל משפחת סאקלר עוד נשוב בהמשך). החששות של הרופאים מובנים: לאופיאטים, כפי שהם נקראים בקיצור, אפשר להתמכר, ומשרד הבריאות מגדיר אותם תרופות בנות סיכון. ואכן לרופאים בקורס, לדברי אותו משתתף, הובהר כי בתרופות כאלה צריך להשתמש בעיקר לטווח קצר, תחת כללי רישום נוקשים ועם התאמה למטופל, כולל משנה זהירות אצל מי שיש לו רקע פסיכולוגי מורכב או נטייה להתמכרות. ועדיין, "האמירה לא היתה להימנע מטיפול באופיאטים. לטפל אם יש צורך, ולא לטווח בלתי מוגבל, ולעקוב - אבל לגמרי לטפל". "המטרה היא ללמד רופאים לעשות באופיאטים שימוש מושכל לטווח קצר", מסביר ד"ר יורם מור, המרצה בקורס, שבין השאר משמש גם מנהל מרפאת כאב בקהילה במחוז מרכז של שירותי בריאות כללית, "ושימוש מושכל משמעותו טיפול נכון".

מור מדגיש כי המסר שלו למתמחים לא היה "להתגבר על הפחד, אלא להתגבר על חוסר הידע שבגללו הם לא רושמים אופיאטים", ומוסיף שאם הם חוששים פחות להשתמש באופיאטים זו תוצאה רצויה: החלטות שמבוססות על ידע עדיפות על אלה שמבוססות על פחד, וזה שיפור לעומת המצב שלדעתו שרר בעבר בישראל, של "תת־טיפול בכאב".

בית מרקחת בניו יורק, שבו ניסיון לשוד מזוין של מרשמים למשככי כאבים אופיאטיים הסתיים במותם של שני לקוחות ושני עובדים. יותר מ־180 אלף אמריקאים מתו משימוש בתרופות כאלה ב־16 שנה צילום: איי פי

ארצות הברית, לעומת זאת, נקלעה בעשורים האחרונים לקיצוניות השנייה, ולמשבר שעומד ברקע החששות של רופאים בארץ והדגשים שמור מבקש לתת. בשנים האחרונות יצאו הרשויות האמריקאיות למאבק של ממש נגד השימוש באופיאטים, משהתברר המחיר הכבד שגבו מהחברה, בדמות התמכרות נרחבת שהובילה לקהילות הרוסות ולהרבה מאוד מקרי מוות. ה־CDC, המרכז האמריקאי לבקרת מחלות, הכריז לפני כחמש שנים כי "ארצות הברית נתונה במגיפה של מנת יתר מתרופות במרשם", ומאז התופעה ונזקיה רק התרחבו. לפי דו"ח של המרכז מדצמבר האחרון, "מספר מקרי המוות מאופיאטים במרשם הכפיל את עצמו פי ארבעה מאז 1999, וכך גם המכירות שלהם. בין 1999 ל־2015 יותר מ־183 אלף אמריקאים מתו ממנת יתר שקשורה לאופיאטים במרשם, ובהם יותר מ־15 אלף ב־2015 לבדה".

התרופות הנפוצות ביותר במקרי המוות האלה (שנגרמים עקב דיכוי מערכת הנשימה) הן מתדון, אוקסיקודון (החומר הפעיל בתרופות כמו אוקסיקונטין) והידרוקודון (החומר הפעיל בוויקודין ותרופות נוספות).

בספטמבר הכריז הנשיא ברק אובמה על "שבוע מודעות למגיפת האופיאטים במרשם והרואין". שורה של גופים רפואיים אמריקאיים המליצו בחודשים האחרונים לשנות את הטיפול בכאב ולהפחית את השימוש באופיאטים. גם בציבור יש הכרה גוברת במגיפה, שעלתה לכותרות בגלל מקרי מוות של מפורסמים כגון הית לדג'ר ופרינס;

סיפורים על פשעים ומעשי רצח בעקבות התמכרות; או קורותיהם של רופאים שהפכו אספקה של מרשמי אופיאטים לעיסוק העיקרי שלהם והועמדו לדין. רק בחודש האחרון דווח על רופא מסטרלינג, אילינוי, ששלושה מטופלים שלו מתו ממנת יתר; רופא מניו אולבני, אוהיו, שרשם 400 רצפטים ביום ובחשבונו נמצאו 27 מיליון דולר (הראיות הקושרות אותו למות מטופלים לא היו חותכות מספיק); ורופא מפניקס סיטי, אלבמה, שלא רק נתן מרשמים אלא גם מכר במרפאה שלו כ־800 ק"ג של משככי כאבים בעשור האחרון.

היקף התופעה בארצות הברית כמעט בלתי נתפס, ונובע מגורמים ייחודיים לחברה האמריקאית ולמערכת הבריאות שם. המצב בישראל שונה, חשוב להדגיש, אבל גם כאן נרשמת בשנים האחרונות עלייה בשימוש באופיאטים: חלק מקופות החולים מדווחות כי רישום תרופות כאלה יותר מהכפיל את עצמו בין 2010 ל־2015, ומחקר של מרפאות כאב מובילות מראה שיעורי התמכרות לא מבוטלים בקרב המטופלים באופיאטים לכאב כרוני. הרשויות בישראל מעודכנות בנעשה בארצות הברית, וההסתדרות הרפואית כאן אף פרסמה בנובמבר נייר עמדה שמבקש להביא ל"שיפור היעילות והבטיחות" בשימוש באופיאטים. הסיפור של ההתמכרות האמריקאית לאופיאטים הוא תמרור אזהרה בוהק — וגם עדות לאופן שבו שילוב בין כוונות טובות, אינטרסים מסחריים דורסניים ושבר כלכלי־חברתי יכול להוביל לטרגדיה אנושית אדירה.

מקור: IMS Health

המדיניות

אופיאטים זה נהדר. אה, סליחה, טעינו

כבר לפני אלפי שנים בני אדם השתמשו במשככי כאבים אופיאטיים, כשלמדו להפיק אופיום מפרחי פרג. במאה ה־19 החלו לבודד מהם מורפין, וכיום משככי כאבים אופיאטיים, שנקשרים לקולטני האופיאטים במערכת העצבים, מיוצרים במעבדה. וארצות הברית מוצפת בהם. ב־2012, שנת השיא, רופאיה הנפיקו 259 מיליון מרשמים לאופיאטים, מספיק כדי לתת לכל מבוגר אמריקאי בקבוק כדורים שיספיק לחודש שלם. לפי נתון מ־2010, שזכה לתהודה נרחבת מאז, האמריקאים צורכים 80% מכל האופיאטים במרשם בעולם.

הפסיכיאטרית ד"ר אנה למבקה (Lembke) ראתה את המגיפה הזאת מתפתחת. "זה היכה בי ב־2010", היא מספרת ל"מוסף כלכליסט" ומשחזרת מפגש עם מטופלת שסבלה מכאב גב וקיבלה כמות גדולה של אופיאטים במרשם. "ילד מהרחוב היה יכול להגיד לך שהיא מכורה. היא הודתה שהיא מכורה, והיא השתמשה גם בהרואין. אמרתי לצוות שטיפל בה שצריך לשלוח אותה למרכז טיפול בהתמכרות, והוא לא עשה זאת. אז הבנתי שהמערכת השתבשה. המטופלת איימה לתבוע את הרופאים אם לא יטפלו בכאב שלה, והם היו כל כך מבועתים עד שהמשיכו לתת לה מרשמים. היא היתה רק אחת מחולים רבים שהיו מכורים בבירור ולמרות זאת אנחנו פשוט המשכנו לרשום להם תרופות, בגלל כוחות גדולים יותר שפעלו".

במשך השנים למבקה, שמאז 2012 עומדת בראש הקליניקה לרפואת התמכרות בבית החולים של אוניברסיטת סטנפורד, קליפורניה, ראתה אינספור מקרים כאלה. את התובנות שלה על מגיפת האופיאטים כינסה בספר "Drug Dealer, MD", שיצא בספטמבר וששמו מבהיר את הדגש הרב שלמבקה שמה על חלקם של הרופאים במגיפה. היא כותבת, למשל, על נערה שסבלה מגידול שפיר, אושפזה לחודשיים, סיימה אותם מכורה למשככי כאבים ואז סבלה במשך שנתיים מהתקפי כאב חוזרים שטופלו באופיאטים — בלי שאיש יבין כי מדובר בתסמיני גמילה. על גבר בן 60 שנגמל מאלכוהול למשך עשור, סבל מזיהום בגב התחתון, קיבל מורפין בבית החולים, התמכר והחל במרדף אחרי אופיאטים. ועל נער חובב מחשבים מהמעמד הבינוני־גבוה בסן פרנסיסקו שעבר עקירת שן, קיבל מרופא השיניים אספקת ויקודין ליותר מחודש ועלה על מסלול שהוביל אותו לשנים של שימוש בהרואין. למעשה, כפי שמפרט מאמר שפרסם אובמה בחודש שעבר, "ארבעה מכל חמישה משתמשי הרואין חדשים התחילו בשימוש לרעה בתרופות מרשם".

מחאה נגד התרופה אוקסיקונטין בווירג'יניה. קמפיין אגרסיבי הוביל לשימוש נרחב, ואז התגלו הסכנות צילום: איי פי

רובם המכריע של הסיפורים שמגוללת למבקה מתחיל בכאב. ברקע עומדים שינוי תרבותי שרואה בתרופות פתרון מהיר, מדיניות של הממסד הרפואי, התיעוש שעברה מערכת הבריאות, קמפיינים של מומחי כאב, מאמצי שיווק של תעשיית התרופות וגם השבר החברתי באמריקה. וכל אלה מתנקזים למפגש בין חולה שמתלונן על כאב לרופא שמנסה לעזור לו.

למבקה מדגישה שאינה שוללת באופן גורף שימוש באופיאטים. לדבריה, "אג'נדת הכאב נטועה בכוונות טובות, ובמודעות לכך שלא עשינו מספיק כדי לעזור לאנשים עם כאב חמור, במיוחד לקראת סוף חייהם". עד שנות השמונים, היא מסבירה, השימוש באופיאטים היה מועט, ולטווח קצר — במקרים של מחלות סופניות, פציעה חמורה או ניתוחים. "ואז עלתה תנועת ההוספיס, שהכירה בכך שאנשים חיים יותר, עם יותר כאבים חמורים או כרוניים, שהם סובלים לקראת סוף חייהם, ושצריך לעשות עבודה טובה יותר. אבל הרכבת יצאה משליטה".

אחד הרגעים שמסמנים את יציאתה של הרכבת לדרך הוא המאמר האקדמי "אופיו־פוביה אמריקאית" שפרסם ב־1985 הפרמקולוג ד"ר ג'ון מורגן, ושבו קבע שהפחד מהאפשרות של התמכרות לאופיאטים גורם לרופאים לא לטפל כראוי בכאב וקרא לשינוי הגישה. המונח אופיו־פוביה התקבע מאז היטב, גם כחלק ממאמצי השיווק של חברות התרופות. "זה מונח בעייתי כי הוא מרמז לכך שיש משהו לא בסדר עם רופאים: כאילו יש להם פוביה אם הם לא רושמים אופיאטים", אומרת למבקה. "עוד מונח בעייתי הוא פסאודו־התמכרות. אם אתה לא רושם אופיאטים יש לך אופיו־פוביה. ואם החולים שלך מנסים להשיג אופיאטים זו לא התמכרות אלא פסאודו־התמכרות: הם פשוט צריכים עוד משככי כאבים".

באמצע שנות התשעים קראה האגודה האמריקאית לכאב להתייחס לכאב כ"סימן חיוני חמישי", לצד חום, דופק, לחץ דם, ונשימה, מדדי הבסיס של בדיקה שגרתית. ההמלצה אומצה בידי ה־Joint Commission, הוועדה המעניקה את תקני ההסמכה לבתי החולים, שגם קבעה מדד לכאב — חולים התבקשו לדרג את עוצמת הכאב שהם חווים מ־0 עד 10 — והדגישה את הטיפול בו. "פתאום הוועדה לא דיברה רק על טיפול בכאב בסוף החיים או על כאב חמור", אומרת למבקה. "כאב נהפך למדד איכות, ובתי חולים הוערכו על בסיס השאלה אם הם נותנים מענה הולם לכאב של חולים".

אלא שכאב, היא מסבירה, שונה מדופק או לחץ דם. הוא תחושה סובייקטיבית. "איך אתה מגדיר 'מענה הולם לכאב'? אתה לא יכול למדוד כאב. אדם אחד יכול לחוש כאב של מכה בבוהן, ושני ירגיש 'אני הולך למות אם לא תתנו לי משככי כאבים מיד'. זו בעיה, וכך מה שהתחיל כרעיון טוב הביא ללחץ אינטנסיבי על רופאים לרשום אופיאטים. הם היו צריכים לוודא שהם עומדים במדדי האיכות ונותנים מענה הולם לכאב של החולים. חולים נשאלו 'האם הרופא שלך עשה את כל מה שבכוחו כדי לתת מענה לכאב שלך?'. ואם יש לך חולה שמתמכר לאופיאטים, במודע או שלא במודע, והשאיפה היא להגיע לאפס כאב, המשמעות היא שצריך לרשום לו המון אופיאטים. רופאים שלא רשמו אופיאטים באופן מספק נראו כמפלצות, או חסרי חמלה. ומה גרוע יותר מרופא חסר חמלה שאינו מנסה לעזור לחולים שלו? יש פה משהו שנוגע בליבת הזהות של הרופא: הוא צריך לעשות את כל מה שבכוחו כדי להסיר כל כאב".

אחד ממובילי השינוי היה ד"ר ראסל פורטנוי, שעמד בשנות התשעים בראש האגודה האמריקאית לכאב. בהרצאותיו אז הוא חזר ואמר שפחות מ־1% מהחולים שמקבלים אופיאטים מפתחים התמכרות. זה היה אחד מטיעוני המפתח בזכות הרחבת השימוש בתרופות האלה. אבל הוא נשען, מתברר, על פסקה אחת במאמר שהתפרסם בכתב עת מדעי ב־1980, ועסקה בטיפול לטווח קצר בחולים באשפוז. בראיון ל"וול סטריט ג'ורנל" ב־2012 הודה פורטנוי כי לא היה צריך להשתמש בנתון הזה. ובאופן כללי, אמר, "האם לימדתי על ניהול כאב, וספציפית על טיפול באופיאטים, באופן שמשקף מידע מוטעה? בסטנדרטים של 2012, אני מניח שהתשובה היא כן. לא ידענו אז את מה שאנחנו יודעים כיום".

כיום גם, מתברר, אין ודאות לגבי התועלת שאופיאטים יכולים להביא בטיפול בכאב כרוני, לפי מאמר המסביר את הכללים החדשים והמחמירים יותר למרשם אופיאטים. במאמר, שפרסמו בשנה שעברה ד"ר תומס פרידן, מנהל המרכז לבקרת מחלות, וד"ר רבקה הורי, מנהלת המרכז הלאומי למניעת פציעה, הם כתבו: "בעוד שיש אי־ודאות בדבר תועלת האופיאטים לטיפול בכאב כרוני, הרי שהסיכונים של התמכרות ומנת יתר ברורים". השניים ציינו שהסיכון להתמכרות של חולים המקבלים מרופא כללי אופיאטים לטיפול בכאב כרוני שאינו קשור לסרטן עלול להגיע, לפי חלק מהמחקרים, עד 26%. "איננו מכירים אף תרופה אחרת שנעשה בה שימוש שגרתי שהורגת חולים בכזאת שכיחות", הוסיפו.

פשיטה על בית מרקחת שהיה חלק מ"בית חרושת לכדורים" בפלורידה. כביכול מרפאות כאב, בפועל מרכזים להנפקת מאות מרשמי אופיאטים ביום, והתורים ארוכים מאוד צילום: איי פי

הרופאים

איך עוד אפשר לטפל כשיש 5 דקות לכל חולה

שינוי הגישה של הממסד הרפואי, לצד שינויי חקיקה בשנות התשעים, הצמיחו מתוך הרפואה הממוסדת גם ענף חדש, גידול פרא: Pill mills, "בתי חרושת לכדורים" שצצו בעשור הקודם ברחבי ארצות הברית ובעיקר בפלורידה. השלטים מכריזים כי אלה מרפאות לניהול כאב, אך בפועל המודל העסקי שלהן הוא לספק כמה שיותר מרשמים לאופיאטים. "המרפאות האלה מאוישות ברופאים שמצוידים בפנקס מרשמים — ולא הרבה יותר מזה", כתב העיתונאי סם קינונס בספרו עטור הפרסים"Dreamland". הם גובים מאות דולרים במזומן מכל חולה שמגיע לקבל מרשם ומקדישים לכל אחד רק דקות אחדות, כשבחוץ משתרכים תורים ארוכים של חולים שצריכים לחזור בכל חודש כדי לחדש את המרשם. "בתי החרושת לכדורים נהפכו למעשה לכספומטים לאופיאטים", כתב קינונס, "כשהרופא מספק מרשמים למאות אנשים ביום".

בשנים האחרונות רופאים כאלה הועמדו שוב ושוב לדין. התערבות הרשויות הובילה לכך שבפלורידה מספרן של מרפאות הכאב, רבות מהן Pill mills, צנח מ־856 ב־2011 ל־367 שנתיים אחר כך. אבל למבקה, מצדה, בוחרת להתמקד לא במקרי קיצון כאלה אלא דווקא ברופאים שכוונותיהם טובות, שהחלו לרשום אופיאטים לכאבים כרוניים וגם לכאבים אקוטיים שבעבר טופלו באקמול או נורופן. "תמיד יהיה מיעוט שאיבד את המצפן המוסרי, אבל רוב הרופאים עובדים מתוך שליחות", היא אומרת. "הם רוצים להקל סבל ולהציל חיים. אלא שהשאיפה הזאת התנגשה בשינוי ענקי באופן שבו מספקים שירות רפואי, ה'טויוטיזציה' של הרפואה (על משקל שיטת הייצור של טויוטה), כלומר הריכוזיות והתיעוש הגוברים". גם קינונס מדגיש את הנקודה: ההמלצות לשימוש באופיאטים כללו לא מעט דקויות והכירו במורכבות הטיפול. אבל דקויות דורשות זמן, שנהפך למצרך נדיר עבור רופאים.

"לפני שנת 2000 רוב הרופאים האמריקאים עבדו במרפאות שבבעלותם. כיום רובם עובדים כשכירים בארגון בריאות גדול", מסבירה למבקה. "הרפואה נהפכה לתאגידית, היא מדגישה את התפוקה של חלקי חילוף על פני רפואה כוללת. זה כנראה עובד בסדר בדברים כמו החלפת ברך או הליך רפואי חד־פעמי, אבל זה אסון לטיפול בבעיות כרוניות, ובמיוחד כאב כרוני. כדי לשנות התנהגות ולטפל במחלות כרוניות אתה צריך קשר ארוך טווח של אמון בין הרופא לחולה, ואת זה כמעט בלתי אפשרי לשמר בגישה התעשייתית. הרבה רופאים כלליים רואים 40 חולים ביום, ויש להם 5 או 10 דקות לחולה. והחולים האלה מגיעים עם בעיות מורכבות יותר ויותר, רפואית וגם פסיכולוגית וסוציאלית. בהרבה אופנים, לרשום משכך כאבים אופיאטי נהפך לתחליף מזויף למערכת יחסים בין רופא לחולה. החולה הולך הביתה ונוטל את הכדור, הוא מרגיש שמטפלים בו, כאילו מכסים אותו בשמיכה חמה. אחר כך הוא חוזר ואומר 'תודה דוקטור, זה עזר לי'. ובטווח הקצר זה אכן עוזר ומפחית כאב. והרופא מרגיש סיפוק, כאילו הוא עזר לחולה שלו. זה מזין את עצמו. מה גם שאם רופא אומר לחולה 'לא' והחולה לא מרוצה, יהיו לכך השלכות רציניות על הרופא. חולים יכולים להתלונן להנהלת בית החולים, לכתוב ביקורת שלילית בסקרים או אפילו לתת לרופא דירוג שלילי באינטרנט. זה משהו שקרה לי הרבה פעמים: את מחפשת את השם שלך באינטרנט ומוצאת שם דירוג של כוכב אחד. זה מעורר בושה".

אוקסיקונטין צילום: אי פיי

המשתמשים

כשהכלכלה רומסת, התרופות נהפכות למפלט

"המכורים החדשים היו שחקני פוטבול ומעודדות; פוטבול נהפך כמעט לשער להתמכרות לאופיאטים. חיילים פצועים חזרו מאפגניסטן מכורים למשככי כאבים, ומתו באמריקה. נערים התמכרו בקולג', ומתו שם", מתאר קינונס את היקף התופעה. ולמבקה מתארת התפתחות נוספת: "כיום נפוץ לגמרי לראות אנשים צעירים שנראים בריאים לגמרי, ללא כל פציעה גלויה לעין או מחלה שרופא יכול להבחין בה, מבקשים סיוע בגלל כאב בכל הגוף". בעבר, היא מוסיפה, אחרי שהרופא היה שולל את כל סיבות הכאב שניתן לאבחן, הוא היה שולח חולים כאלה לפסיכיאטר, אבל כיום קרוב לוודאי שהם יקבלו אבחנה של כאב כרוני, ומרשם בצדה. "האנשים האלה סובלים מאוד, אבל אני חושבת שהסבל שלהם לא נובע ממצב רפואי. אני חושבת שיש גורמים סוציו־כלכליים ופסיכולוגיים שתורמים לסבל, והוא מתבטא כמחלה רפואית משום שרפואה נהפכה לרשת הביטחון החברתי בארץ הזאת. אין שום מקום אחר שאליו האנשים האלה יכולים ללכת. וכשהם נכנסים למערכת הרפואית אנחנו עושים ניתוחים ופעולות רפואיות מהר מאוד, כי זה מה שמכניס כסף. הרבה מהם עוברים ניתוחים ומסיימים עם בעיות רפואיות רציניות עקב הניתוח. וזה ממש טרגי".

אחד הגורמים שדוחפים אנשים למרפאות, היא מסבירה, הוא השינויים במערכת הרווחה, במיוחד בקריטריונים לקבלת קצבאות, שהביאו לזינוק במספר האנשים שמקבלים קצבת נכות והפכו אותה בפועל לאפיק הכנסה; 10 מיליון אמריקאים כבר נשענים עליו. "למעשה להישאר חולה נהפך למנגנון הישרדות, ולהשאיר את המטופלים חולים נהפך לדרך חדשה של מתן עזרה", אומרת למבקה. את המפגש בין מגיפת האופיאטים לקושי הכלכלי אפשר למצוא למשל במחקר שכותרתו "לאן נעלמו כל העובדים?", שפרסם באוקטובר הכלכלן פרופ' אלן קרוגר מאוניברסיטת פרינסטון. הוא ניתח את נתוני הלשכה לסטטיסטיקה של העבודה והעלה כי 44% מהגברים שנפלטו ממעגל העבודה דיווחו שנטלו משככי כאבים באופן יומיומי. בסקר המשך בקרב 571 מהם מצא ששני שלישים מהמשתתפים נטלו משככי כאבים במרשם.

האם הכאב הוא שגרם לגברים האלה להיפלט ממעגל העבודה, או שמשככי הכאבים באו בעקבות היעדר התעסוקה? השאלה הזאת מוזכרת בקצרה במאמר של קרוגר, אבל עולה ביתר שאת באחד המחקרים המדוברים בשנים האחרונות, שפרסמו ב־2015 הכלכלן חתן פרס נובל פרופ' אנגוס דיטון ואשתו הכלכלנית פרופ' אן קייס, גם הם מפרינסטון. השניים צללו לנתונים הדמוגרפיים וגילו "מגיפה שקטה", כהגדרתם, שגבתה מאמריקה מספר קורבנות זהה למגיפת האיידס: שיעור התמותה בקרב לבנים בגיל העמידה, שירד במשך כמה עשורים, שוב נמצא בעלייה, מאז סוף שנות התשעים. כמעט כל העלייה בתמותה נובעת מהרעלת אלכוהול ומנות יתר, שחמת הכבד (הקשורה גם לצריכת אלכוהול ולצהבת) והתאבדות.

פרופ' אנגוס דיטון. "מגיפה של ייאוש, שבה עוד ועוד אנשים בתחתית ערימת הכלכלה נפלטים מהמשחק ככל שאי־השוויון מתרחב" צילום: אי פי איי

דיטון וקייס מדגישים שהעלייה בשיעור התמותה מובנת באופן חלקי בלבד, אבל הם מצביעים גם על כך שהיא החלה במקביל לעלייה בתפוצת האופיאטים. אחרי פרסום המחקר אמר דיטון כי הוא סבור "שאנחנו צריכים לשקול ברצינות את הגבלת מרשמי משככי הכאבים האופיאטיים", ודיבר גם על האפשרות שמדובר ב"מגיפה של ייאוש, שבה עוד ועוד אנשים בתחתית ערימת הכלכלה נפלטים מהמשחק ככל שאי־השוויון מתרחב".

אם הכלכלנים מציעים תמונה ממבט־על, קינונס, העיתונאי החוקר, מציע מבט מהשטח: למשל מקנטאקי, שם גילו חלק מהתושבים במחוזות הפחם מוכי האבטלה כי סטטוס של מקבל קצבת נכות או הבטחת הכנסה מעניק להם גם ביטוח רפואי פדרלי, שמאפשר קניית אופיאטים בהשתתפות עצמית זעומה. את המרשם הם יכלו לעתים קרובות לקבל תמורת כמה מאות דולרים במזומן, ואת הכדורים יכלו למכור בשוק השחור תמורת אלפי דולרים, וכמובן גם לקחת כמה בעצמם.

כאב, במילים אחרות, הוא רק חלק מההסבר לזינוק במרשמי האופיאטים, במיוחד בקרב מי שחוו קושי כלכלי. "זה טרגי", אומרת למבקה, "ולמרבה הצער לא פוליטיקלי־קורקט אפילו לדבר על זה. יש לתרבות שלנו נרטיב חזק של חשיבות החמלה, לכן כשמעלים את האפשרות שאנשים מסוימים שיש להם מחלה לא באמת חולים, זה גורם לאנשים להרגיש שלא בנוח".

ריימונד ובברלי סאקלר מקבלים אות הוקרה על תרומתם לאוניברסיטת תל אביב ולמדינה, מהשגריר באו"ם רון פרושאור ונשיא האוניברסיטה יוסף קלפטר

היצרנים

שיווק אגרסיבי שמסתיר סכנות - ורווחי עתק

באמצע שנות התשעים, בעיצומה של המהפכה ביחס של מקצוע הרפואה לכאב, הופיעה בשוק תרופה חדשה: אוקסיקונטין של חברת Purdue pharma, שנועדה לטיפול בכאב מתמשך בינוני עד חמור — ונהפכה לסמל למגיפת האופיאטים. להבדיל מהתרופות בשוק עד אז, שאותן היה צריך לקחת בתדירות גבוהה יחסית, לאוקסיקונטין היה מנגנון שחרור מושהה שמשך את השפעתה על פני 12 שעות. שני כדורים ביום, וזהו. בהתבסס על המנגנון הזה פרדו יכלה לשווק את התרופה ככזאת שיש לה פוטנציאל התמכרות נמוך יותר וכבעלת סיכון נמוך יחסית שייעשה בה שימוש לרעה (כלומר שלא לפי הוראות הרופא, כסם). והיא שיווקה במרץ, עם מאות נציגי מכירות שעבדו מול עשרות אלפי רופאים כלליים ורופאי כאב (במיוחד כאלה שהרבו לרשום אופיאטים) -הזמינו אותם לסמינרים באתרי נופש, חילקו להם כובעים, בובות וקופונים לתרופות — וגם שיתוף פעולה עם הממסד הרפואי, למשל ה־Joint Commission.

הקמפיינים הנרחבים של פרדו הצליחו, ואוקסיקונטין היתה לתרופת בלוקבאסטר. ב־1996, שנה אחרי שאושרה, היא נמכרה בארצות הברית ב־44 מיליון דולר; ב־2002 היקף המכירות שלה כבר הגיע ל־1.5 מיליארד דולר. נכון לתחילת העשור הקודם, 90% מהמכירות של פרדו היו אוקסיקונטין, שהיתה התרופה ה־15 הנמכרת ביותר מכלל תרופות המרשם בארצות הברית.

אלא שכבר בסוף שנות התשעים החלו להופיע עדויות לכך שאפשר לעשות באוקסיקונטין שימוש לרעה, למרות ובזכות מנגנון השחרור המושהה: בכל כדור היתה כמות חומר פעיל גדולה יחסית, שאמורה להשתחרר בהדרגה. אבל אם מרסקים את הטבלית ואז בולעים, מסניפים או מזריקים את האבקה, בעצם צורכים מינון גבוה בבת אחת, ללא שחרור מושהה.

מעריצים במחוות זיכרון לפרינס, שמת ממנת יתר של אופיאטים צילום: אי פי איי

התופעה בלטה למשל באפלאצ'יה, מהאזורים העניים בארצות הברית, שכולל חלקים מפנסילבניה, אוהיו, וירג'יניה, מערב וירג'יניה וקנטאקטי. כבר בתחילת העשור הקודם כתבו כלי התקשורת המובילים בארצות הברית על הבעיה: "הניו יורק טיימס" דיווח על אזור עם אבטלה גבוהה ומעט הזדמנויות שבו ריכוז גבוה של נכים וחולים כרוניים שזקוקים לטיפול בכאב, ושמרוחק מהערים ומהכבישים המהירים שדרכם זורמים ההרואין והקוקאין. כל אלה יצרו קרקע לשימוש לרעה באופיאטים במרשם, שגבר משמעותית עם הופעת האוקסיקונטין. "ההרואין של ההילביליז", קראו לו אז. מאז התופעה התרחבה לשאר ארצות הברית, אבל מערב וירג'יניה ניסתה להילחם בבעיה כבר ב־2001, כשתבעה את חברת פרדו בטענה ששיווקה את התרופה באופן אגרסיבי מדי ולא הזכירה את האפשרות לנצל אותה לרעה. ב־2004 גובשה פשרה שבה פרדו שילמה 10 מיליון דולר ללא הודאה באשמה. אבל זו לא היתה התביעה היחידה בנושא, ושלוש שנים אחר כך פרדו ושלושה מנהלים בכירים בה חתמו על הסכם טיעון פדרלי, בין השאר מול מינהל המזון והתרופות האמריקאי, שבו כבר הודתה החברה כי אכן מסרה מידע מטעה לגבי הסיכון להתמכרות ולניצול לרעה של התרופה והסכימה לשלם קנס של יותר מ־600 מיליון דולר. הסימון על אריזת התרופה השתנה עוד ב־2001, אבל המכירות של אוקסיקונטין המשיכו לעלות, וב־2010 הסתכמו ביותר מ־3 מיליארד דולר. בינתיים, סך ההכנסות שלה מהתרופה ב־21 השנים מאז השקתה הוא כ־35 מיליארד דולר, לפי ההערכת "הל"א טיימס".

פרדו היא חברה פרטית, בבעלותה המלאה של משפחת סאקלר. היא הוקמה בניו יורק כבר בסוף המאה ה־19, וב־1952 נמכרה לשלושה אחים יהודים, פסיכיאטרים — ארתור, מורטימר וריימונד סאקלר (היחידי שעדיין חי, בן 96). ארתור הבכור היה לא רק חוקר פורה אלא גם פורץ דרך בתחום השיווק הרפואי, שממנו התעשר, ובין השאר החזיק בסוכנות פרסום גדולה שהתמחתה בתחום. בשלהי שנות התשעים, כעשור אחרי מותו, השילוב בין רפואה לשיווק הביא לפריצה הגדולה של פרדו עם אוקסיקונטין, ולקפיצה משמעותית בעושרה של משפחת סאקלר. לפי "פורבס" 2016, היא מדורגת במקום ה־19 ברשימת המשפחות העשירות בארצות הברית, גבוה יותר ממשפחת רוקפלר, למשל, עם הון של 13 מיליארד דולר המתחלקים בין כ־20 בני משפחה חיים. שנה קודם לכן הוערך עושרה ב־14 מיליארד דולר, אבל כרסמה בו הירידה במכירות האוקסיקונטין בארצות הברית, שצנחו ב־17% מאז 2012. כל מכירות האופיאטים ירדו באותן שנים ב־12%, אבל האוקסיקונטין נפגעה יותר. לפי "הל"א טיימס", כדי להתגבר על הירידה במכירות, שניכרת בעיקר בארצות הברית בעקבות המודעות הגוברת למגיפת האופיאטים, פרדו פשוט מנסה למכור יותר בשאר מדינות העולם, באמצעות מאמצי שיווק משמעותיים של הזרוע הבינלאומית שלה, Mundipharma.

חלק מההון שלהם הסאקלרים מקדישים, זה שנים, לפילנתרופיה. הם תרמו לשורה של מוסדות תרבות, ובהם הסמיתסוניאן בוושינגטון, המטרופוליטן והגוגנהיים בניו יורק, הטייט בלונדון והלובר בפריז, כמו גם ל־MIT, אוקספורד, ברקלי ואוניברסיטאות נוספות. אחת מהן היא זו שבתל אביב. התרומה של המשפחה למוסד היא "אדירה", אומר נשיא האוניברסיטה לשעבר פרופ' איתמר רבינוביץ' ל"מוסף כלכליסט". לדבריו, הקשר ההדוק עם המשפחה החל בתחילת שנות השבעים — ב־1972 נקרא בית הספר לרפואה על שם המשפחה (זה שבו התקיים הקורס על כאב המוזכר בתחילת הכתבה) ומאז ניתנו תרומות גדולות נוספות —

והמוסד נמצא בקשר עם ריימונד סאקלר גם היום. רבינוביץ' היה לידיד שלו, והוא נוהג לפגוש אותו בכל שנה בארצות הברית. "הוא איש חכם מאוד, עם זיכרון מופלא, ויש לו הערכה עמוקה לעולם המדעי והאקדמי. הוא נעים הליכות, נדיב. אני לא יכול להגיד עליו אלא דברים טובים וחמים".

ד"ר אנה למבקה. "הכוונות הטובות התנגשו בתיעוש הרפואה" צילום: Norbert von der Groeben

גמילה המונית

ההרואין נכנס לתמונה, והרשויות מחריפות המלחמה

אחת הסיבות לירידה בשימוש באוקסיקונטין בארצות הברית היא שינוי הפורמולציה שפדרו ביצעה בתרופה ב־2010, כך שיהיה קשה להפוך אותה לאבקה. השינוי הוביל לירידה בשימוש לרעה בתרופה, וגם לירידה במחירה בשוק השחור. במקביל, הרשויות החלו במאמץ לצמצם את השימוש במשככי כאבים אופיאטיים, כולל אכיפה מוגברת על "בתי החרושת לכדורים".

מלבד צמצום השוק הספציפי הזה, למאמצים של הרשויות היתה תוצאה נוספת, לא צפויה: המכורים עברו לאופיאטים מסוג אחר — הרואין, שבימינו מעורבב לעתים קרובות עם פנטניל, אופיאט סינתטי רב־עוצמה. בשוק השחור ההרואין זול יותר ממשככי הכאבים ובמקרים לא מעטים הוא לא פחות נגיש, בין השאר בגלל הצפת השוק בסם שמגיע ממקסיקו. "באמצעות הכדורים ההרואין נכנס למיינסטרים", כתב קינונס בספרו.

מאז 2010 מספר המתים ממנת יתר של הרואין בארצות הברית זינק פי ארבעה, מ־3,000 ל־12 אלף ב־2015. "חלק ניכר מהעלייה הדרמטית במקרי המוות מהרואין מאז 2010 ניתן להסביר ברה־פורמולציה של אוקסיקונטין", כתבו חוקרים מאוניברסיטת פנסילבניה במחקר שפורסם בחודש שעבר. בשורה התחתונה, למרות המאמצים בשנים האחרונות לצמצם את האופיאטים במרשם רופא, מספר המתים מאופיאטים בכלל ממשיך לעלות.

בשנה החולפת המלחמה באופיאטים המשיכה ביתר שאת. לצד ההנחיות המחמירות של ה־CDC, האגודה הרפואית האמריקאית יצאה נגד השימוש בכאב כ"סימן חיוני חמישי", ה־Joint Commission הסתייגה מרבות מההמלצות לטיפול בכאב שיוחסו לה (באופן שגוי, לטענתה), והרגולטור הרלבנטי הורה להקטין ב־25% את ייצור האופיאטים בארצות הברית. באופן ספציפי יותר, ה־ACP, אחד מארגוני הרופאים הגדולים בארצות הברית, הודיע בשבוע שעבר על שינוי ההמלצה שלו לטיפול בכאבי גב תחתון: כעת ממליץ הארגון להתחיל בהתעמלות, עיסוי או יוגה, רק אחר כך לנסות טיפול תרופתי - וגם אז להימנע משימוש באופיאטים.

המאבק במגיפה שינה עוד כמה דברים. למשל, סוף סוף יש הכרה בהתמכרות כמחלה, מצד הממסד הרפואי ומצד המחוקקים, אומרת למבקה. "זה שינוי ענקי. רופאים כבר לא יכולים לשמור על ריחוק ולומר 'זה משתמש הרואין בפינה בגטו, הוא לא הבעיה שלי'. זו הבעיה שלנו, כי אנחנו מספקים את התרופות".

ד"ר מור, מומחה הכאב הישראלי, מספר שהמגיפה האמריקאית "הבהירה לי שאני לא רוצה ליפול למצב כזה. ברגע שנותנים טיפול לטווח ארוך חובה עלינו להיות עם היד על הדופק, וזה אומר ליזום כל הזמן דו־שיח עם המטופל, ולא לתת מרשם באל־תור שאתה כל הזמן מחדש בלי לשאול 'תגיד, מה קורה איתך בחיים'".

ולא רק הרופאים, גם הציבור צריך להפיק לקחים, לפי למבקה. "אנשים צריכים להיות צרכנים הרבה יותר סקפטיים של שירותי בריאות. יש התקדמויות מדהימות ברפואה: חיסונים, אנטיביוטיקה, פרוצדורות ניתוח, מכשור רפואי, אפילו תרופות שיכולות לשנות חיים באופן חיובי מאוד. אבל יש הרבה דרכים שבהן אתה יכול לעבור טיפול רפואי ולסיים במצב גרוע יותר מזה שבו התחלת. וזה משהו שאנשים לא מבינים עד הסוף".

****

לשכך את הכאב הישראלי

נתונים מסודרים אין, אבל ההמלצות חודדו

המדיניות המעודדת שימוש במשככי כאבים אופיאטיים הגיעה לפני כשני עשורים גם לישראל. ממשרד הבריאות נמסר ל"מוסף כלכליסט" כי "בעשרות השנים האחרונות חל שינוי בעולם כולו בנוגע למענה התרופתי לאנשים הסובלים מכאב כרוני. ארגון הבריאות העולמי והאו"ם הנחו את המדינות השונות לשפר את הנגישות לתרופות מרשם אופיאטיות עבור הנזקקים לתרופה עקב כאבים, לשם מניעת סבל, דבר אשר גרם לעלייה בשימוש בתרופות אלו בכל העולם. מאידך, ב־2016 הודגש הצורך באיזון בין נגישות ומתן טיפול הולם להקלת הסבל של המטופל לעומת שימוש מזיק, התמכרות וזליגת התרופות לשוק השחור". כך, עקב המודעות הגוברת לסכנות שבשימוש באופיאטים, בשנה החולפת — כמה שנים אחרי תחילת הטיפול בבעיה בארצות הברית, יש לציין — החלו במשרד לפעול לקידום שימוש זהיר ומצומצם יותר בתרופות, במקביל לתחילת איסוף הנתונים על השימוש בהן.

לכן רק לאחרונה החלו מתבררים היקפי צריכת האופיאטים בארץ והמוות בעקבות שימוש בהם, אבל הנתונים עדיין חלקיים ביותר. בכל הנוגע למקרי מוות, התברר כי בין 2005 ל־2014 נרשמה דווקא ירידה, מ־62 מתים בשנה ל־10, כשהפגיעה בגברים גבוהה פי ארבעה מזו שבקרב נשים, וקבוצת הגיל המועדת ביותר למוות מאופיאטים היא בני 44-35. המשרד ריכז מקופות החולים נתונים על מתן המרשמים לאופיאטים בין 2010 ל־2015, ואלה הראו עלייה משמעותית במספר המרשמים: בקופת חולים מכבי המספר הוכפל פי 2.3, בלאומי פי 2.5 (שיעורים גבוהים יותר בין גיל 45 ל־74 ונמוכים יותר מעל גיל 75) ובמאוחדת עלייה של פי 2.4. בשירותי בריאות כללית הסתמנה עלייה מתונה בהרבה, והפילוח הוא לפי תרופות: בעוד היתה עלייה של 12% בשימוש באוקסיקוד בקרב גברים, בשימוש בפנטניל ומורפין נרשמה דווקא ירידה.

ד"ר שאולי לב־רן. "חשוב לאתר מראש אנשים שנמצאים בקבוצת סיכון להתמכרות" צילום: יאיר שגיא

במסגרת המאמצים להגביל השימוש באופיאטים, כך שיוכלו להקל את סבלם של חולים אך בלי שייעשה בהם שימוש מזיק, ללא התמכרות וללא זליגת התרופות לשוק השחור, משרד הבריאות מתכנן קמפיין משותף בנושא עם איגוד רפואת הכאב והרשות למלחמה בסמים המיועד לציבור הרחב, וכן הסברה רחבה בקרב אנשי מקצוע. במשרד מדגישים גם כי מסגרות שונות לטיפול בהתמכרויות לתרופות מרשם נגישות לציבור במקומות שונים בארץ, והשירות יורחב בהדרגה לאזורים נוספים.

לצד הנתונים החלקיים על היקף מרשמי האופיאטים, הנתונים על התמכרות להם בארץ חלקיים עוד יותר. ד"ר שאולי לב־רן, מנהל המרפאה להתמכרויות ותחלואה כפולה במרכז הרפואי לב השרון ועוזר מנהל המרכז, היה שותף לפני כשנתיים למחקר ראשון מסוגו בארץ שנעשה עם מרפאות הכאב בבתי החולים שיבא וסוראסקי־איכילוב, שבדק 900 מטופלים שקיבלו אופיאטים נגד כאב כרוני. "מה שראינו היה שלפחות 17% פיתחו שימוש לרעה בתכשירים האלה", אומר לב־רן ל"מוסף כלכליסט". "אני אומר לפחות כי בדקנו בשלושה כלים שונים וזה המספר הנמוך ביותר שקיבלנו. השיעור הכי גבוה שקיבלנו באחד הכלים היה 52% אבל אני בכוונה רוצה להיות שמרן, לא להצטרף לעגלה ולצעוק 'גוועלד' אלא להיות אחראי. הרי גם לא לרשום למישהו אופיאטים ולגזור עליו סבל וכאב כרוני זו החלטה קשה. יש הרבה אנשים שסובלים מכאב כרוני, הרבה אנשים שמטופלים באופיאטים ושיעור בכלל לא מבוטל של מי שמפתחים שימוש לרעה באופיאטים. כשלוקחים את שלושת הדברים האלו יחד מובן שגם כאן נוצרת בעיה".

לב־רן מדגיש כי המחקר עסק רק במי שסובלים מכאב כרוני, שסכנת ההתמכרות אצלם ידועה כגבוהה יותר מאחרים שמקבלים אופיאטים (למשל אלה הסובלים מכאב אקוטי מסיבות מובחנות או מכאב עקב סרטן). "מה שאנחנו לא יודעים מספיק טוב הוא מה קורה בארץ לגבי שימוש לרעה אצל אנשים שהם בכלל לא חולי כאב. אחרי סיגריות, אלכוהול וגראס האופיאטים הם הסם מספר 1 בקרב בני נוער (מגיל 12) ומבוגרים אמריקאים — לא קוקאין ולא הרואין. הם גם נהפכו לסיבה מספר 1 למוות ממנת יתר בארצות הברית. בארץ אין מידע טוב לגבי מספר האנשים שלא סובלים מכאב אבל בארון התרופות שלהם מוצאים פרקוסט שרשמו לאמא כשסבלה מכאב בכתף והם מתחילים לעשות בזה שימוש לרעה. על התופעות האלו אנחנו יודעים פחות".

לב־רן מקפיד לציין את המורכבות הגדולה הנוגעת לאופיאטים. ראשית, הוא אומר, לצד לחצים של תעשיית התרופות לרשום משככי כאבים, התופעה צמחה לדבריו "בעקבות לובינג של מטופלים ושל רופאים, גל חברתי שאמר 'לא עוד כאב'. פעם אחרי ניתוח היו פשוט אומרים 'לא נורא, שיסבול'". כלומר יש צורך באופיאטים לטיפול בכאב, ו"צריך קצת להיזהר מלהשרות אווירה שמי שייקח אופיאטים יתמכר. אני הרי מטפל באלה שמתמכרים אז לבי לבי איתם, ובכל זאת גם לפי הערכות שלנו הצד השני של ה־17% זה יותר מ־80% שלא מפתחים התמכרות". רק שצריך לנקוט משנה זהירות בשימוש באופיאטים, עם התאמה מדויקת לכל מטופל. "ברמת בריאות הציבור זה נכון שאחד הפתרונות החשובים הוא להקטין זמינות. החלק האחר זה גם לאתר את מי שנמצא בסיכון וגם להבין מבחינה טיפולית שהרבה מאוד פעמים אנחנו צריכים לשאול את עצמנו מדוע דווקא פלוני התמכר ולא אלמוני. התשובה לשאלה הזו גוזרת התערבויות טיפוליות מסוימות ושונות שממוקדות באותם גורמי סיכון שיש לו".

באחרונה פרסמה ההסתדרות הרפואית נייר עמדה בנוגע לרישום אופיאטים לכאב כרוני, שגובש בידי מומחים לרפואת כאב, לפסיכיאטריה, להתמכרויות ולרפואת משפחה, ובהם לב־רן. לצד הדגשת החשיבות שבמעקב קרוב של הרופא אחרי המטופל המשתמש באופיאטים כדי לראות אם לא החלה התמכרות, "נייר העמדה הדגיש את החשיבות לאתר מראש אנשים שנמצאים בקבוצת סיכון לפתח שימוש לרעה או התמכרות, וגם במקרה שלהם לא אמרנו לא לרשום תרופות אופיאטיות, אבל כן אמרנו 'כבדהו וחשדהו'".

ספי קרופסקי