המשבר בבית החולים לניאדו: כרוניקה של גירעון ידוע מראש

בישראל פועלים כיום שלושה סוגים של בתי חולים ציבוריים: בתי חולים ממשלתיים שמצויים בבעלות המדינה, בתי חולים שמצויים בבעלות קופת חולים כללית ובתי חולים שנמצאים בבעלות עמותות שונות (מלכ"רים), כמו הדסה ולניאדו הנמצאים כעת בהליך הבראה. השנה צפוי להצטרף לרשימה סוג נוסף של בתי חולים כשייחנך באשדוד בית חולים ציבורי בבעלות רשת אסותא שעד כה הפעילה רק בתי חולים ומרכזים רפואיים פרטיים.

שלושת סוגי הבעלות השונים גורמים להיעדר אחידות בשיטות הניהול ובהקצאת המשאבים, כשהמדינה (דרך משרדי הבריאות והאוצר) משתדלת לווסת ולאזן את מצבם של בתי החולים הממשלתיים (וגם אלו שבבעלות עמותות הנמצאים בהליך הבראה) דרך מענקים חד פעמיים וסובסידיות. במלים אחרות, המדינה דואגת לשים לעתים פלסטר היכן שכואב (ולרוב כואב), לכבות שריפות, אך פתרון מערכתי שיאזן את מצבם של המרכזים הרפואיים – עדיין אין.

חיים המרמן מנכ"ל בית חולים לניאדו צילום מסך: אתר לניאדו

מבקר המדינה התייחס לדבר בדו"ח שחיבר ב-2015 ובו כתב בין השאר כי "משרד הבריאות מתכנן את התקציב של כל אחד מבתי החולים על בסיס היסטורי, לפי היעדים של השנה הקודמת, ללא בדיקה מקיפה של הצרכים בפועל...". עוד ציין המבקר כי בתי החולים עובדים בתנאים של אי ודאות, אינם יכולים לתכנן את פעולותיהם באופן מושכל והוסיף בהמשך כי "תקציב בתי החולים הממשלתיים הנקבע בתחילת השנה, נמוך בהרבה מהתקציב שאמור לשקף את פעילותם, שכן במהלך השנה עושים משרדי האוצר והבריאות 'התאמות' בדרך של תוספות תקציביות לבתי החולים. מדובר בדפוס פעולה הידוע לבתי החולים, למשרד הבריאות ולמשרד האוצר. זו שיטה לא ראויה הגורמת אי-שקט, חוסר ודאות והתנהלות ב"תרבות של מצוקה".

יוצאים מן הכלל הם בתי החולים הציבוריים של קופת חולים כללית הפועלים תחת מסגרת ניהולית אחודה, גדולה ויציבה. אמנם גם בתי החולים האלו (שגם הם תלויים בעקיפין בתקצוב מהמדינה שמגיע אליהם דרך הקופה, ס"ק) נדרשים לפעול תחת משטר כלכלי יחסית רזה, אולם לרוב הגירעון שלהם מבוקר, מכיוון שיש מעליהם ארגון חזק שיודע לשלוט בו, אבא ואמא חזקים, המסוגלים לקחת ממקום אחד ולהעביר למקום אחר כשצריך ובכלל, אם להשאיל מעולם האינטרנט: לתפקד גם כספק (שירותי הבריאות במקרה הזה) וגם כתשתית, כשהאידיאל הוא ליצור כתובת אחידה ורצף טיפולי עבור המבוטח תוך ניצול משאבים מיטבי ויעיל. מודל דומה מיושם גם בין קופת חולים מכבי לבין רשת הבת אסותא המחזיקה בבתי חולים פרטיים, אליהם מופנים מבוטחי הקופה.

במערכת הבריאות אוהבים להשתמש במונח הכלכלי "אינטגרציה אנכית" בהקשר של המודל הזה, כדי לתאר ארגון החולש על מרכיבי השירותים השונים, ובמקרה הזה – שירותי בריאות גם בקהילה וגם בבתי החולים ובמרפאות החוץ תחת מטריית ניהול אחת. אלא שלמרות הצלחתו היחסית של המודל בקופת חולים כללית, לא כולם סבורים שהוא כל כך אופטימלי עבור מערכת הבריאות הציבורית. פרופ' קובי גלזר, כלכלן המתמחה בכלכלת בריאות שהיה חבר בוועדת גרמן שהגישה מסקנותיה בסוף 2014, הסביר למשל בנייר עמדה שהגיש לוועדה כי "אינטגרציה אנכית איננה פתרון מתאים ואיננו נכון למערכת הבריאות בישראל בעיקר בשל העובדה שזו מערכת קטנה יחסית. למעשה, סביר שמהלך כזה לא רק שלא יפתור הוא אף יחמיר את בעיית היעדר התמריצים אצל קופות החולים, להפניית משאבים לשיפור וקידום השירות בבתי החולים. גם אם תתבצע אינטגרציה אנכית בין הקופות לבתי החולים, הרי ברור שבתי החולים שיהיו בשליטת קופה מסוימת יהיו מחויבים להמשיך ולתת שירותים גם לקופות האחרות".

שר הבריאות, יעקב ליצמן צילום: עמית שעל

במשרד הבריאות מודעים לבעיות הללו בניהול תקציב בתי החולים, בייחוד הממשלתיים שבאחריותם הישירה, ופועלים כדי לשנות את המצב הקיים. לצורך כך הוקמה באחרונה חטיבת מרכזים רפואיים במשרד שנועדה לספק כתובת אחידה לבתי החולים והוגדרו יעדים נוקשים עבורם לעמוד ביעדים כלכליים. מנכ"ל המשרד משה בר סימן טוב אף הניח את היסודות באמצע השנה שעברה לתכנית חדשה לתקצוב בתי החולים הציבוריים שמטרתה ליצור איזון ואחידות בשיטה, ולהקצות בין השאר משאבים על פי פרמטרים אחידים. אגב, אחד האתגרים הראשונים עמה החטיבה החדשה בראשות ד"ר אורלי ויינשטיין נדרשת להתמודד כעת הוא הגירעון העצום של המרכז הרפואי גליל בנהריה (250 מיליון שקל), שאחת הסיבות העיקריות להיווצרותו הוא קליטת הפצועים ממלחמת האזרחים בסוריה. ד"ר ויינשטיין אף הודיעה בתחילת השבוע שהמרכז הרפואי גליל וכן בתי החולים הממשלתיים האחרים בצפון (זיו ופורייה) יפסיקו לקלוט פצועים סוריים שאינם נמצאים בסכנת חיים, מכיוון שהמדינה לא משפה אותם והדבר גורם לעול כלכלי כבד עליהם.

אך למען האמת, כפי שמשתקף גם בגב שמספקת כעת החטיבה החדשה למרכזים שבצפון, על אף צרותיהם של חלק מבתי החולים הממשלתיים (בייחוד גליל ורמב"ם), גם להם יש בסופו של דבר גורם חזק מאחוריהם שדואג שלא ייפלו. למעשה, בית חולים ממשלתי בישראל לא באמת יכול לפשוט רגל, מכיוון שסביר להניח שתמיד יהיו רזרבות תקציביות להעביר בשעת צרה.

מי שבאמת נמצא בתחתית שרשרת המזון של בתי החולים הציבוריים הם אלו השייכים לעמותות (מלכ"רים) דוגמת הדסה ולניאדו, ולא פלא שהם אלו שנמצאים כעת בעיצומו של הליך הבראה. מדובר למען האמת בהכלאה מעט מוזרה, מכיוון שמצד אחד מדובר בבתי חולים ציבוריים לכל דבר החולשים על היקפי אוכלוסייה גדולים – הדסה הוא המרכז הרפואי הגדול והחשוב ביותר בירושלים ולניאדו הוא בית החולים היחיד בנתניה רבתי, אך מצד שני מנוהלים על ידי עמותות פרטיות. גם בעיות ניהוליות הביאו את שני בתי החולים הללו למקום שבו הם נמצאים כעת, אך כנראה שגם השיטה המפוזרת והלא אחידה של בתי החולים הציבוריים בישראל כלל לא עזרה. כדי לפתור את הפלונטר הקיים, תידרש חשיבה יותר מעמיקה, פורצת דרך וחדשנית מצד קובעי המדיניות במשרדי הבריאות והאוצר.