מהפכה בביטוח הסיעודי: חברות הביטוח לא יקבעו מי יוגדר חולה
לפי ההוראות החדשות של סלינגר וכחלון, חברות הביטוח ייאלצו להסתמך על בדיקות התפקוד שמבצע ביטוח לאומי, אם קיימות כאלה; בנוסף תבוטל שליטתן בחברות הערכת התפקוד, ויוגבלו החקירות נגד מבוטחים
- הכיסוי הסיעודי בבית הקשיש בארץ הוא מהנמוכים ב־OECD
- סלינגר מרחיבה חזרה את הביטוח הסיעודי של קופות החולים בעקבות ביקורת ציבורית
- משרד הבריאות: מספרם של הסיעודיים יוכפל בתוך 25 שנה
ההוראות מחייבות את חברות הביטוח להסתמך על הבדיקות שמבצע ביטוח לאומי למבקשים לקבל קצבת סיעוד. החברות לא יבצעו הערכת תפקוד מטעמן במידה שקיים מידע מפורט לגבי מצבו של המבוטח בהערכת תפקוד שביצע המוסד לביטוח לאומי.
ההוראות מחייבות את חברות הביטוח להסתמך על הבדיקות שמבצע ביטוח לאומי למבקשים לקבל קצבת סיעוד. נקבע כי החברות לא יבצעו הערכת תפקוד מטעמן במידה שקיים מידע מפורט על מצבו של המבוטח מהערכת תפקוד שביצע המוסד לביטוח לאומי. במלים אחרות, במקום החברות שפועלות כיום מטעם חברות הביטוח המבצעות הערכות תפקוד כדי לקבוע אם המבוטח סיעודי - חברות המקבלות שכר מחברת הביטוח ולפיכך נמצאות בניגוד עניינים מובנה - מהיום, ברגע שביטוח לאומי ייתן הערכת תפקוד של המבוטח, על חברת הביטוח יהיה להסתמך עליה והיא לא תוכל לערער עליה; זאת, גם אם הוכרע כי המבוטח אמנם סיעודי אך תחת מבחני הכנסה אינו זכאי לקצבה.
עוד קובעת החקיקה החדשה לוחות זמנים מפורטים לכל שלב בניהול התביעה, ומינוי נציג אישי שילווה את המבוטח מהגשת התביעה ועד לסופה. ההוראות מחייבות את חברות הביטוח להסתפק בטופס הגשת התביעה שהמבוטח ימלא ובטופס ויתור סודיות בלבד. לאחר חתימה על טפסים אלה, יידרשו החברות לפעול ולהשיג את המידע הרפואי מבלי להטריח את המבוטח.
ההוראות גם מגבילות את חקירות חברות הביטוח. כך לדוגמה מעתה תוכל חברת הביטוח להתחיל בחקירה רק אם יש לה חשד סביר שהמבוטח כבר לא סיעודי. בנוסף, אסור יהיה לחוקרים להתחזות כדי לתמרן את המבוטח לבצע פעולות שיוכיחו שהוא לא סיעודי. כלומר, החקירה תהיה פסיבית בלבד. בנוסף, במידה שחברת הביטוח תערער על הערכת התפקוד, מי שיכריע בנושא יהיה מעריך חיצוני - שאינו תלוי בחברת הביטוח. המבוטח זכאי לערער בכל עת על קביעת חברת הביטוח.
סלינגר וכחלון צילום: עמית שעל, יונתן זינדל/פלאש90
ההוראות מחייבות את החברה והמעריך לשקיפות מלאה מול המבוטח לאורך כל הליך הבדיקה. המבוטח זכאי לערער בכל עת על קביעת חברת הביטוח.
עוד הוחלט על הרחבת מספר גורמי המקצוע שרשאים לבצע הערכת תפקוד וביטול ניגודי עניינים - לפחות עשרה לכל חברה. כמו כן ניתנה אפשרות לכל מעריך להצטרף לרשימת המעריכים, כולל רופאים ואחיות; זאת בניגוד למצב כיום בו כמה חברות הערכת תפקוד שולטות בענף. בנוסף, ההוראות מגבילות את יכולתה של חברת הביטוח להוציא מעריך מהרשימה, ואוסרות על ניגודי עניינים והשפעה על מעריכים. כמו כן ההוראות מגבילות את המידע שחברת הביטוח תעביר למעריך טרם ביצוע ההערכה. המעריך הספציפי לכל תיק ייבחר באופן אקראי - כך שלחברות הביטוח לא תהיה השפעה על זהותו.
לפי ההוראות החדשות, חברות הביטוח חייבות לפעול בהתאם לתוצאות הערכת התפקוד. זאת, בניגוד למצב כיום שבו הברות הביטוח לא חייבות לקבל את המלצת חברות התפקוד.
