האם יש יותר סרטן בישראל? האשה שמחזיקה בכל הנתונים מדברת

"כולם חוששים מסרטן, והחשש ברור לגמרי. אבל צריך לדעת שכיום זה לא גזר דין מוות, ורוב חולי הסרטן שורדים". פרופ' ליטל קינן־בוקר רגילה להשמיע צפירות הרגעה. כולם מסביבה מפוחדים, מספרים לה שהם מרגישים שיש יותר ויותר חולים ומתים מהמחלה הארורה, אבל היא שומרת על קור רוח. ויש לה סיבה טובה. מתוקף תפקידה כמנהלת רישום הסרטן הלאומית של משרד הבריאות היא אחראית לתיעוד וניתוח של כל מקרי הסרטן בישראל, ובתמונה הגדולה, היא יודעת מהנתונים, יש דווקא מגמת ירידה ברורה בהיקפי התחלואה.

למה כולנו מרגישים שמסביבנו יש יותר סרטן?

"זו טענה שכיחה שאנחנו שומעים כל הזמן. רופאים, למשל, אומרים לי, 'לא יכול להיות שיש ירידה. לפני 20 שנה ראיתי בקליניקה שלוש חולות בשבוע, ועכשיו אני רואה עשר חולות בשבוע'. קודם כל, זה נכון. מספר החולים גדל. אבל גם האוכלוסייה גדלה, ולכן הסיכון לא גדל. וככל שמתבגרים, רואים ושומעים יותר על אנשים סביבך שחולים, כי התדירות של המחלה עולה עם הגיל. היום גם מדברים על זה בצורה יותר פתוחה, זה כבר לא מוסתר ומודחק. אז אלה כנראה הסיבות.

"אני זוכרת, למשל, שדיברו על יותר מקרים של סרטן לבלב. אז בדקנו ולא ראינו שיש עלייה, אבל אנשים דיווחו שכולם סביבם חולים בסרטן הלבלב. זה מאוד הציק לי. איך יכול להיות שאני לא רואה את זה במספרים הגדולים? התחלנו לפרק את המקרים לקבוצות גיל, וראיתי שבקבוצות הגיל המבוגרות יש קצת עלייה, אבל לא בקבוצות של 40 פלוס, שעליהן אנשים דיווחו. אני חושבת שמה שקרה הוא שרואים יותר אנשים חולים ומדברים על זה יותר".

והסיכון לחלות בסרטן לאורך החיים הוא די גבוה.

ואחרי כל איסוף הנתונים והמחקרים, המדע מסוגל להסביר רק חלק קטן ממקרי הסרטן.

"נכון. אפילו בסרטן שד, שנחקר מכל כיוון, אנחנו יכולים להסביר מקסימום 30% מהמקרים. יש סדרת מאמרים שטוענים שסרטן זה עניין של מזל רע. ברוב הגדול של המקרים סוג של מוטציה יגרום לסרטן, וזה קורה בגלל מזל רע, לא משנה אם כל החיים עישנת או ניהלת אורח חיים בריא. לכל אחד יש את האנקדוטה הזו על האדם שהוא ספורטאי ואוכל בריא ולא מעשן, לא שותה ולא כלום, ודווקא הוא בסוף חולה בסרטן".

ואחר שעישן כל חייו מגיע לגיל 90.

"בדיוק, אז יש בזה משהו. בסרטן נוצרת איזושהי מוטציה שלרוב הגוף יודע להתמודד איתה. אבל לפעמים הוא לא מצליח להתמודד איתה - לפעמים היא עוברת מתחת לרדאר של מערכות ההגנה של הגוף וזה מה שיוביל בסוף לגידול סרטני. זה המזל הרע".

פחות מעשנים, פחות חולים

בישראל חיו 104.3 אלף חולי סרטן ב־2014, השנה האחרונה שלגביה פורסמו נתונים, מתוכם 29.5 אלף מקרים חדשים שהתגלו באותה השנה. באותה השנה מתו כ־11 אלף ישראלים מגידולים סרטניים חודרניים, כרבע ממקרי המוות במדינה. פרויקט הרישום הלאומי לסרטן נעשה במסגרת המרכז הלאומי לבקרת מחלות (מלב"ם) שיושב בתל השומר. הצוות של פרופ' קינן־בוקר, המכהנת גם כסגנית המרכז, מתעד מאז 1982 את כל המקרים החדשים שאובחנו בבתי חולים ומכונים, ואז מסווג ומקטלג אותם לפי איברי הגוף, האבחנה וסוג הגידול (חודרני, ממוקד וכו'). זו עבודה לא פשוטה שמצריכה שמירה על ריחוק רגשי מהמספרים, שמאחורי כל אחד מהם יש סיפור כואב של התמודדות קשה ולעתים אובדן.

קינן־בוקר. "הציק לי מאוד כשאנשים דיווחו שכולם סביבם חולים בסרטן. זה נכון, מספר החולים גדל. אבל גם האוכלוסייה גדלה, ולכן הסיכון לא גדל" צילום: תומי הרפז

לא קשה לך רגשית לקום כל בוקר ולעסוק בסרטן?

"אני מפרידה בין רגשות לעבודה, זה בטח קשור לצורך של רופאים להיות בשליטה. יש לי אמא שחולה בסרטן השד ואחות שחלתה בסרטן השד, אבל מבחינתי העבודה והמשפחה לגמרי מופרדים, עד כדי כך שפעם הרגשתי לא רגישה. עשינו עבודה על נשים שחלו בסרטן השד וגילינו שיש להן סיכון יותר גבוה לחלות בסרטן נוסף, השכיח בהם היה סרטן המעי הגס. וכשאמא שלי ראתה את הנתונים היא אמרה לי, 'יופי, זה מה שאת מאחלת לי?' ואני לא חשבתי על זה ככה".

כשמשוחחים עם קינן־בוקר קל להבחין כמה העיסוק באפידמיולוגיה של סרטן והרצון לספק תשובות טובות חשובים לה, אבל חלום חייה לא היה להיות רופאה מומחית בבריאות הציבור. "כמו אצל רוב המתמחים בבריאות הציבור, זו לא היתה הסיבה שבגללה הלכתי לבית ספר לרפואה", היא אומרת וצוחקת. "אפילו לא ידעתי מה זה אומר, אבל בעלי עובד משרד החוץ ואנחנו יוצאים לשליחויות, והסתבר לי שעם מקצוע קליני אי אפשר לנסוע ולנהל קריירה, כי בכל מקום צריך לעשות בחינות קליניות. אז עברתי על ספר ההתמחויות, הגעתי לבריאות הציבור וחשבתי שזה יכול להתאים לי. בדיעבד אני יכולה לומר שזו היתה בחירה טובה. זה מאוד מתאים לי ואני נהנית".

באחת השליחויות שלהם, כשהיו בהולנד, השלימה קינן־בוקר דוקטורט, שעסק בקשר בין פיטו־אסטרוגנים (אסטרוגנים צמחיים שנמצאים במזון) לסרטן שד, וכיום לצד עבודתה במלב"ם יש לה מינוי אקדמי באוניברסיטת חיפה. היא חוקרת ונושמת סרטן ומנסה למצוא סיבות והסברים לשכיחות הגבוהה של המחלה.

מה גורם לך סיפוק בעבודה?

"אני אוהבת את היכולת לספק תשובות שמבוססות על עובדות לשאלות של אנשים. השתתפנו בכמה חקירות לאומיות, כמו של הצוללנים בקישון, עובדי הכור בדימונה ועובדי בזק (ב־2013 התגלו 8 מקרי סרטן בלוטת התריס בקרב 40 עובדי הקומה ה־13 בבניין החברה בעזריאלי — קצ"ה). בכור ובקישון נקבע שאין עודף תחלואה אבל פיצו את העובדים, ובבזק לא נמצא קשר מובהק, אבל יש לי השערה: אחרי שניים־שלושה מקרים הרופא המליץ לכולם להיבדק וזה יצר עודף אבחון".

אז איפה כן מצליחים לזהות קשר מובהק? בסרטן ריאות, שהוא השלישי הכי נפוץ במקרי סרטן חדשים של גברים ונשים יהודים, והראשון בקרב גברים ערבים, כמעט שאין שאלות: הוא בעיקר פונקציה של עישון. המספרים מפחידים: אם מחר בבוקר ייעלם העישון מהעולם, ייעלמו איתו גם 81% ממקרי סרטן הריאות בגברים ו־58% מהמקרים בקרב נשים.

אלא שעישון גורם לסרטן לא רק בריאות. "בעשן סיגריה נוצרים הרבה מאוד חומרים קרצינוגניים (מסרטנים), וכששואפים אותם הם יכולים לפגוע בתאים בכל המקומות שבהם הם עוברים", מסבירה קינן־בוקר, "למשל בפה ובלוע, בגרון וכמובן בריאות. חלק מהעשן עובר גם במערכת העיכול כי הוא נבלע ולכן יהיה קשור לסרטן הקיבה והמעי, הוא עובר בוושט ולכן קשור לסרטן הוושט. יש קשר לסרטן הכבד כי העשן עובר מטבוליזם בכבד, ולסרטן כיס השתן כי משם הוא מפונה החוצה. אפילו סרטן צוואר הרחם קשור לעישון".

עם זאת, יש סיבה לאופטימיות זהירה. סרטן הריאות במגמת ירידה מפני שגברים ונשים יהודים מעשנים פחות. גם סרטן המעי הגס, השני בשכיחותו במקרים חדשים בכל קבוצות האוכלוסייה, נמצא במגמת ירידה. "זה סרטן קלאסי של חברות מערביות, שמאופיינות בתזונה עתירת שומנים ונטולת סיבים, צריכת אלכוהול ועישון ואורח חיים יושבני וממועט פעילות גופנית. ככל שאוכלוסייה הולכת והופכת ליותר מודרנית ומערבית, רואים אצלה עלייה בסרטן המעי הגס".

צילומים: יריב כץ, אלעד גרשגורן, זהר שחר, דוברות בזק

ממה נובעת הירידה?

"המודעות עלתה ונכנסו טכנולוגיות יעילות לאבחון מוקדם. יש תוכנית סריקה לאומית שבמסגרתה מזמינים אנשים באופן אקטיבי לעשות בדיקת דם סמוי בצואה שיכולה להוביל לקולונוסקופיה, שבה מסירים את הפוליפ שיכול להתפתח לגידול סרטני במעי הגס. אמנם 90% ממה שמורידים לא היה מתפתח לגידול, אבל מורידים גם את ה־10% שכן היו מתפתחים לגידול סרטני, וכך מונעים מקרים חדשים כי המחלה בכלל לא מתחילה".

הקשר בין הנקה לסרטן השד

מכל סוגי הסרטן הקיימים, סרטן השד מעסיק את קינן־בוקר במיוחד, ולא רק משום שאמה ואחותה חלו בו. אם בעבר אחת מכל 10 נשים חלתה בסרטן שד, היום אחת מכל 7–8 נשים נמצאת בסיכון. ואף שזהו סוג נפוץ ונחקר מאוד, אנחנו עדיין יודעים מעט מאוד על הסיבות לפריצתו. "זה הסרטן הכי שכיח אצל נשים בכל העולם, ואנחנו לא יודעים להגיד בדיוק למה", אומרת קינן־בוקר. מה שמדענים כמותה מחפשים זה קורלציות בין שכיחות הסרטן לתופעות אחרות, כמו הגיל שבו נשים יולדות לראשונה או משך הזמן שבו הן מיניקות, כדי לחפש הסברים אפשריים. כך התברר שלאישה שמיניקה באופן בלעדי את התינוק יש סיכויים נמוכים יותר לחלות.

"יש כל מיני תיאוריות ואני לא יכולה להגיד שאחת מהן לגמרי ברורה", היא אומרת. "יש סברה שאישה שמסיימת היריון ומיניקה מאפשרת לתאים בצינוריות השד לעבור את ההתמיינות הסופית שלהם, כלומר להפוך לתאים מתמחים ברמה הכי גבוהה שיש, ולתאים כאלה יש סיכוי נמוך יותר לעבור טרנספורמציה סרטנית. עוד טענה, שיש לה מעט תימוכין ולא הוכחה לגמרי, היא שהנקה מפנה מהשד חומרים שעלולים להיות מסוכנים", היא חושפת תיאוריה מבהילה. "הוכיחו שבחלב אם יש שיעורים גבוהים של חומרים שחשודים כמסרטנים, וזה נשמע מזעזע, כי אלו שיונק אותם הם התינוקות, אבל רוב התינוקות היונקים מניבים מחלב אם יתרונות בעתיד, לא להפך".

בעבר קשרו בין סרטן שד להורמונים מגלולות, בטיפולי פוריות ובגיל המעבר. ב־2002 אף פורסם מחקר שטען שלנשים שמקבלות טיפול הורמונלי חלופי בגיל הבלות יש סיכוי גבוה יותר לחלות בסרטן השד.

"לגבי גלולות למניעת היריון, יש עלייה קלה בסיכון כשנוטלים אותן ומעלים את רמת ההורמונים בגוף, אבל היא דועכת אחרי הפסקה. בכל אופן, מדובר באוכלוסייה שנמצאת בסיכון נמוך לחלות בגלל גילה הצעיר, אז זו תוספת סיכון של 3%–5%, כלומר של חולה אחת למיליון נשים. מול התועלת מהגלולות זה סביר. לגבי טיפולים הורמונליים הסיפור שונה משום שמקבלים אותם בגיל שבו עולה הסיכון, ובדיעבד התברר כי המחקר שהוריד אותם מהמדפים היה בעייתי. הסברה כיום היא שהטיפול ההורמונלי עצמו לא גורם לסרטן, אבל אם יש גידול קיים, הוא מקדם אותו".

טיפול הקרנה באיכילוב. "שיטות אבחון חדשות הפחיתו את מקרי הסרטן" צילום: מאיר פרטוש

כך או אחרת, העלייה שנרשמה בעשורים האחרונים בהיתכנות של סרטן השד כבר החלה להתהפך. "בשנים האחרונות רואים ירידה במקרים חדשים של סרטן שד, בארץ וגם במקומות אחרים בעולם", אומרת קינן־בוקר.

מה יכולות להיות הסיבות?

"יכול להיות שיש שינוי בגורמי הסיכון הבסיסיים למחלה או בהתנהגות שלה. קשה להגיד", היא אומרת, וחוזרת למה שעשוי להיחשב כמזל רע.

שלושת הסרטנים שחשבתי שהם הכי מאיימים נמצאים בירידה. יש סרטנים במגמת עלייה?

"כן. סרטן בלוטת התריס עולה בכל העולם וגם פה. זה יכול להיות קשור לחשיפות סביבתיות, אבל לא הוכח עדיין קשר. ובכלל, רוב הגידולים החדשים שנמצאים בעלייה מתגלים באופן אקראי בעקבות בדיקות הדמיה באזור, הם מאוד קטנים ומהסוג הכי טוב".

מה זה גידול טוב?

"סרטן שהוא פחות אגרסיבי וששיעורי ההישרדות ממנו גבוהים מ־90%. אלה גידולים שיכול להיות שתגיעי לגיל 120 לפני שיעשו לך משהו. כלומר גידול שאת יכולה לחיות איתו בשלום".

קשה לדמיין אדם שיחליט לא לטפל בגידול שמצא.

"זו אחת הדילמות הכי גדולות, כי לטיפול יש מחיר. ברור שאם תגידי למישהו, 'מצאנו לך גידול סרטני, איזו נודולה קטנה (גוש רקמה) שאפשר להוציא בניתוח ולהיפטר מזה', הוא יגיד, 'כן, כן, בטח, הכל'. הבעיה היא שבשביל זה צריך לעתים להשמיד את כל בלוטת התריס, לספוג קרינה רדיואקטיבית שיש לה מחיר ושהיא בעצמה מעלה את הסיכון לסרטן בעתיד, ואחר כך צריך לקבל טיפול חלופי להורמון שהבלוטה לא מייצרת יותר, שמעודד השמנה והתפתחות של תסמונת מטבולית. האנשים האלה יהיו גם בסיכון גבוה יותר לתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם.

"דוקטורנטית שלי סיימה עבודה שתוצאותיה הדהימו אותי: היא הוכיחה שלמטופלים שהסירו את בלוטת התריס יש עודף בסרטן הבא (כלומר סבירות גבוהה יותר לחלות שוב בסרטן — קצ"ה). וזה משמעותי כי סרטן בלוטת התריס זו מחלה של צעירים, כלומר יש להם מספיק זמן לפתח סרטן שני. אז כן, לטיפול בסרטן יש מחיר ואולי אם לא היינו מטפלים בנודולה שמצאנו במקרה, כי לא היה צורך בזה, האדם היה חי עד 120 בלי שום בעיה".

טוב כאן. יחסית

סרטן נוסף שנמצא במגמת עלייה בארץ ובעולם הוא לימפומה מסוג נון־הודג'קין. מדובר בסרטן שתוקף את מערכת הלימפה, אחת ממערכות ההגנה של הגוף מזיהומים ומחלות, הפזורה ברחבי הגוף. "גם כאן, לא ברור למה יש עלייה", אומרת קינן־בוקר. "יש תיאוריה שטוענת שהסיבה היא התבגרות הדור שזכה לחיסוני ילדות מצוינים. בעבר ילדים שמערכת החיסון שלהם לא היתה חזקה, לא היו מגיעים בכלל לגיל שבו מפתחים סרטן. היום הם מגיעים לגיל מבוגר, אבל מערכת החיסון שלהם עדיין לא כל כך יעילה. זו תיאוריה מאוד מעניינת, אבל כנראה שיש קשר גם לזיהומים בסביבה".

"זיהום אוויר יכול לגרום לסרטן ריאות ואולי לסרטן כיס השתן, אבל הקשר בינו לבין נון־הודג'קין הוא לא חד משמעי, אפילו מבחינת ארגון הבריאות העולמי (WHO). במפרץ חיפה יש תיעוד לעודף בסרטן ריאה ובנון־הודג'קין, אבל סוג המחקר שנעשה עד היום לא יכול לתת תשובה אם זה קשור לזיהום אוויר".

ריבוי המקרים של לימפומה נון־הודג'קין בישראל חריג ביחס לעולם.

"אנחנו מככבים בדירוג העולמי הזה, ולי ולהרבה אחרים אין הסבר טוב, כנראה שנכנסת לפה נטייה גנטית", אומרת קינן־בוקר ומזכירה שהתמונה הגדולה היא חיובית, “המצב פה טוב יחסית לעולם. בארץ מתגלים יותר מקרים חדשים מדי שנה משום שנעשות יותר בדיקות לאיתור מוקדם (מקום 18 מתוך 34 מדינות), אך בזכות איכות הטיפול, הגילוי בשלב מוקדם ובגיל מוקדם, שיעור התמותה מסרטן נמוך מהממוצע ב־OECD ומדרג את ישראל במקום ה־28 מתוך 34 מדינות”.

אז מה עושים כדי למנוע מהמזל הרע לבקר אצלנו?

"מבצעים את הבדיקות המומלצות לפי החתכים הדמוגרפיים שלכם", היא אומרת, אך מדגישה להסתפק רק בהן כי לדבריה, אין צורך באבחון יתר ובבדיקות לא רלוונטיות לגיל או לסיכון. "מישהו ישב ובדק את כל הסיכונים והתועלות והגיע למסקנה, למשל, שבממוגרפיה מתחת לגיל 50 הסיכון עולה על התועלת. לכן כדאי לעשות רק את מה שמומלץ. ללכת לרופא המשפחה ולשאול מה אני צריך לעשות בגילי".