הסורוקה החדש: מה יכולה באר שבע ללמוד מאשדוד?

הקול־קורא שפרסם שלשום משרד הבריאות היה אמור להיות אירוע מעודד לתושבי הנגב: המשרד ביקש להיוועץ בבעלי עניין על הקמת בית חולים ציבורי שני בבאר שבע, 60 שנה אחרי ייסוד סורוקה ‑ המרכז הרפואי העצום והעמוס של קופת חולים כללית. העלות הצפויה היא יותר ממיליארד שקל. אמנם לא מדובר עדיין במכרז ממש, ובכל זאת, הפנייה נועדה לקבל הצעות לשיטת ההקמה וההפעלה של המוסד, שייקרא ע"ש שמעון פרס.

אלא שהתגובה של קואליציית ארגוני הבריאות בנגב היתה קשה: "זה תרגיל התחמקות מההקמה", הם האשימו, "או תעמולת בחירות". בקואליציה הזכירו שהממשלה החליטה על ה"סורוקה החדש" כבר בספטמבר 2014, ושבינואר 2017 הכריז סגן שר הבריאות יעקב ליצמן כי אבן פינה תונח תוך שלושה חודשים. "זורים חול בעיני תושבי הנגב", אמרו: אחרי ארבע וחצי שנות עיכובים, כחלון וליצמן "רק מתחילים ללמוד את שיטות המימון להפעלת בית החולים".

אשר ללוח הזמנים, ייתכן שיש דברים בגו. לפי בכירי משרד הבריאות, בית החולים בבירת הנגב יתחיל לפעול במקרה הטוב ב־2025. הסיכויים להקמתו ולהצלחתו תלויים בקבלת ההחלטות הנכונות כבר עכשיו. בישראל פועלים בתי חולים ציבוריים מכמה סוגים: בבעלות ממשלתית, בבעלות קופות החולים ובבעלות של עמותות פרטיות כמו הדסה. הממשלה לא הכריעה עדיין בין האפשרויות. ייתכן שבתי חולים קיימים יציעו להקים את המוסד החדש כשלוחה שלהם; ייתכן שאפילו שהממשלה עצמה תגיש הצעה. הכל עוד פתוח.

כדי לא להיכשל בטעויות העבר, כדאי לנתח את המקרה של בית חולים אחר שהוקם רק ב־2017: אסותא אשדוד, בבעלות קופת חולים מכבי. המוסד שטרם חגג שנתיים כבר משווע לסיוע ממשלתי, סוחב גירעון של 170 מיליון שקל, סובל מתפוסה חלקית מאוד ומגל עזיבה של בכירים. הנה מיפוי ממצה של הצלחותיו וכישלונותיו.

הטעויות

קטן זה לא יפה, זול זה לא בריא

בנו על יתרון לקוטן. בית החולים האשדודי מייחס את כישלונו למספר הקטן של מיטות אשפוז שאושרו במכרז שלו: 300 בלבד. בסורוקה, לשם השוואה, יש יותר מאלף. קיימת הסכמה מקיר לקיר ש־300 הוא מספר נמוך מדי, ובאסותא כבר מבקשים אישור להכפיל אותו. אין כל היגיון כלכלי בהפעלת בתי חולים קטנים בישראל, שכן יש למוסד הזה לא רק יתרונות לגודל, אלא בעיקר "חסרונות לקוטן".

לצד ההסתפקות ב־300 מיטות, הטעות שחרצה גורל אסותא אשדוד היתה הויתור על מתן שירותים ברפואה פרטית (שר"פ). היעדר השר"פ ומספר המיטות הננסי הבטיחו את הכישלון, ומנעו מבית החולים להגיע למסה הקריטית הנדרשת כדי לאפשר להתנהל באופן אחראי ומאוזן.

מנכ"ל קופת חולים כללית אהוד דודסון. היה מנהל סורוקה צילום: עמית שעל

"עם 300 מיטות ובלי שר"פ אתה נידון לגירעון נצחי", הסביר בכיר לשעבר במשרד האוצר, "זה יהיה כך עוד הרבה מאוד שנים. אפשר להתמודד עם גרעון בתקופת ההרצה, אבל אי אפשר להתמודד עם גירעון מבני, שהוא אינהרנטי לבית חולים קטן".

התחילו בבום. אחת הטעויות שהזכירו כל בכירי מערכת הבריאות ששוחחנו איתם בקשר לאסותא אשדוד ‑ טעות שאסור שבית החולים ע"ש שמעון פרס יחזור עליה ‑ היא הפעלת בית חולים "מלא" כבר מרגע ההשקה. "אתה לא חייב לתת את כל השירותים ביום הראשון. בימים הראשונים, בהרצה, יש הפסדי עתק. לכן כדאי לפתוח בית חולים בהדרגה, להוסיף שירותים לאט לאט, וגם להכין תקציב סיוע ךתקופה הראשונה והקשה, שיכולה להימשך גם חמש שנים", מסביר גורם אחד.

בכיר אחר במערכת מספק עצה מעשית יותר: פתיחת חדר מיון הוא השלב הסופי ואחרון. לדבריו, כדאי להתחיל ביולדות, אחר כך ילדים, ואת המיון לשמור לסוף, שכן הוא "האחראי למסה אדירה של פעילות בלתי מתוכננת שאין לבית החולים שום שליטה עליה".

יצרו תחרות פרועה על עובדים. "אנו בעד יותר שירותים, יותר מיטות, ביותר בתי חולים, קל וחומר בפריפריה, וקל וחומר בדרום", מבהיר פרופ' אהוד דודסון, מנכ"ל הכללית שניהל בעבר את סורוקה ‑ "הבעיה טמונה בתכנון, והיא באה לידי ביטוי קודם כל באי־תכנון כוח אדם". לדבריו, הקמת בית חולים באשדוד נמצאה בצנרת במשך עשור וחצי, אבל הזמן הזה לא נוצל להכשרת רופאים ואחיות. התוצאה: בית החולים הטרי התחיל "לסחוב" אנשי מקצוע ממוסדות אחרים, בעיקר מקפלן ומברזילי.

במילים אחרות, התיקון של אשדוד הפך לקלקול של המוסדות האחרים, ובהם גם סורוקה שבבאר שבע. הוא יצר קניבליזציה בין בתי חולים. המסקנה של דודסון: חייבים להתחיל כבר עכשיו בהכשרת כוח אדם שבו אפשר יהיה לאייש את בית החולים החדש בדרום.

לא נתנו הנחות. כשהוקם אסותא אשדוד, הוא נמנע ממתן הנחות לקופות החולים, שהן הלקוחות הכבדים של כל בית חולים. הקופות רוכשות מבתי החולים שירותים ביותר מ־22 מיליארד שקל בשנה, וההנחות מגיעות בממוצע ל־18.5% מהמחזור. לדברי דודסון, החרגת אסותא אשדוד מהסדר ההנחות היתה טעות קשה. "מטבע הדברים, אף קופה לא הגיע עם אסותא להסכמים. רכשנו מאשדוד ב־170 מיליון שקל רק ב־2018, אבל בלי הנחה זה ממש בזבוז כספי ציבור, כי המחירים באשדוד יקרים ב־18.5% מאשר כל בית חולים אחר בישראל". לראיה, הוא אומר, שלוש הקופות האחרות מלבד מכבי לא חתמו. "במקום לחזק את אשדוד, אי־מתן ההנחות גרם לאפקט ההפוך".

ההחלטות הנכונות

לדעת לגייס כסף ולדעת להוציא אותו

נהנו מגב פוליטי ומקצועי רחב. אסותא אשדוד לא היה קם על רגליו ללא הנחישות וההתמדה של שר האוצר לשעבר יובל שטייניץ. החלטתו של שטייניץ להקים את בית החולים זכתה להתנגדות מצד פקידי אגף התקציבים, שלא רצו בבית חולים נוסף ‑ לא באשדוד ולא בשום מקום אחר.

בית חולים אסותא אשדוד. . דווקא תושבי הנגב ראויים למוסד מפואר כמו זה שבאשדוד צילום: אבי רוקח

חשוב להבין שפקידי אגף התקציבים, שמעייניהם נתונים בדרך הטבע למפלס הקופה הציבורית, יתנגדו תמיד להקמת בתי חולים חדשים. ויש להם סיבות טובות. לדוגמה, ביום החתימה על ההסכם בעניין אסותא אשדוד במאי 2012 נכתב בהודעה לעיתונות של משרד האוצר כי עלות בית החולים תעמוד על כ־650 מיליון שקל. האוצר העניק בסופו של דבר מענק הקמה שחצה את מיליארד השקלים, ואם מביאים בחשבון את חבילת הסיוע שכבר בדרך, הסכום הראשוני שהוזכר בהחלטה מ־2012 לא ביטא כנראה אלא כמחצית מהעלות האמיתית.

במשרד הבריאות כנראה למדו לקח, והאומדן שלהם להקמת בית החולים הבאר שבעי כבר עומדים על 1.1‑1 מיליארד שקל. ולא פחות חשוב: על הביצוע מופקד אגף החשב הכללי, ולא אגף התקציבים. גורם שליווה את פרויקט אסותא באותם ימים לא מהסס לקבוע שללא מעורבותו הנמרצת של סגן החשכ"ל דאז גיל שבתאי, בית החולים לא היה מוקם.

לא התקמצנו. כשהחלו אנשי אסותא אשדוד לחזר על פתחי האוצר בבקשת סיוע, היו שתקפו את בית החולים על ההדר והפאר של מתקניו. אבל צריך להיזהר מהפקת לקחים פזיזים לבית החולים בנגב: זו תהיה בכייה לדורות להקים בבאר שבע בית חולים באיכות נחותה. דווקא בעיר שבה תוחלת החיים היא הנמוכה בישראל (81 שנה לעומת 85 ברמת גן); שיעורי התמותה הגבוהים ביותר (5.6 ל־1,000 נפש לעומת 4.5 בפתח תקווה); ושיעור תמותת התינוקות הגבוה ביותר (כמעט כפול מאשר במרכז) ‑ דווקא על רקע הפערים הבלתי נתפסים האלה ראוי להקים שם בית חולים נאה ואיכותי, שבו שירותים זמינים ותורים באורך סביר.

סגן שר הבריאות, יעקב ליצמן צילום: אוהד צויגנברג

בית החולים החדש צריך להיות מושא לגאווה ולסייע למשוך משפחות צעירות, כמו שעושים בתי ספר איכותיים. "אם בית חולים מפואר כמו אסותא אשדוד היה קם בתל אביב", טוען גורם שליווה את הקמתו, "איש לא היה קורא לזה בזבוז".

הלקחים

להקדים תרופה למשבר ולא לחשוב שיווקית

להסדיר מראש את התמיכה הממשלתית. רק 11 בתי חולים בישראל נמצאים בבעלות ממשלתית. רוב בתי החולים הציבוריים אינם ממשלתיים, אלא בבעלות של קופות החולים (בעיקר הכללית) ושל עמותות פרטיות. סוגיית הסיוע הממשלתי להם היא הפיל שבחדר.

להלכה, ממשלת ישראל מחוייבת לתמוך רק בבתי החולים של עצמה. אלא שבתי חולים של הקופות, וגם הדסה, לניאדו ושערי צדק, הם בכל זאת ציבוריים: כל אזרח ואזרחית בישראל זכאים לקבל בהם טיפול בחינם, מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי. ואמנם, ממשלת ישראל העניקה להדסה חבילת סיוע ענקית של 1.3 מיליארד שקל, וגם שערי צדק ואסותא אשדוד צפויים לקבל סיוע. מנכ"ל הכללית אהוד דודסון כבר הבטיח, וקיים, שאם אסותא אשדוד יקבל סיוע הוא ידרוש יחס דומה, שכן אין שום הבדל מהותי בין בית חולים ששייך לכללית לבין בית חולים ששייך למכבי.

רק כ־6% מהוצאה הממשלתית על מערכת הבריאות, פחות מ־4 מיליארד שקל, מוקצים לסיוע לקופות ולבתי החולים. בעוד שהסיוע לבתי החולים הממשלתיים מובטח במידה רבה של ודאות, ממשלות ישראל לדורותיהן טרם פתרו את הבעיה המבנית של סיוע לבתי חולים ציבוריים שאינם ממשלתיים, והוא מוקצה ללא נוסחאות, קריטריונים או מדיניות, כמו בבזאר טורקי, לפי שרירות לבם של פקידי משרד הבריאות ואגף התקציבים באוצר.

אם בית החולים החדש בבאר שבע יוקם אפוא כמוסד ציבורי לא־ממשלתי, כדאי מאוד לדאוג מראש לפתרון מבני של התמיכה והסיוע למוסדות כאלה.

לא לראות בבית החולים כלי לקידום מכירות. בכירי קופת חולים מכבי כשלו בטעות מושגית. הם ראו באסותא אשדוד כלי שיווקי שיסייע להם למשוך מבוטחים לקופת החולים. בכירים במערכת הבריאות מסבירים שהתקוות האלה התנפצו אל קרקע המציאות. במכבי חטאו בהערכת יתר של ה"אינטגרציה האופקית" ‑ הזיקה שהמטופלים יעשו בין המרפאות של מכבי בקהילה ובין בית החולים שבבעלות מכבי. "אף אחד לא עובר לכללית כי יש לה את בילינסון", מסביר בכיר במערכת הבריאות, "אלא להיפך: יש כאלו שעוזבים את הכללית בגלל שהיא מפנה לבתי חולים של הכללית".

והיתה לטענתו עוד טעות תפיסתית: הרעיון שהצמדת המרפאות לבית החולים תביא להתייעלות. "בסוף, מבחינת מכבי, אסותא הוא יותר נטל מנכס. לא בטוח שזה מביא יותר כסף, אבל בטוח שיותר צרות: הנה, בתחילת החודש הודיע דוד דגן, מנכ"ל אסותא, על סיום תפקידו, כמה ימים אחרי שגם יו"ר בית החולים שוקי שמר התפטר, דבר שהוסתר מכלי התקשורת. שרשרת ההתפטרויות גרמה לחרושת שמועות כאילו דגן פוטר למעשה בידי מנכ״ל מכבי רן סער, שהפך בעצמו ליו"ר אסותא אשדוד, כי סבר שהניהול של דגן היה לקוי, ושדגן עצמו הטיל את האחראיות למשבר בבית חולים על שמר".

לא לפסול מודלים חדשים. כשבוחנים מי הם השחקנים שעשויים להקים את בית החולים החדש, המבט מופנה באופן כמעט אוטומטי לקופות החולים. אבל בכירים במערכת הבריאות מבקשים להרחיב את האופקים: "גם הדסה יכולה לפתוח סניף בבאר שבע", אמר אחד מהם, "ומי אמר ששיבא, שנמצא בעודף תקציבי, לא יכול להקים בית חולים בנגב?"

והנה עוד רעיון יצירתי: עמותת רפואה בטוחה מציעה לחשוב מחוץ לקופסה, וליישם בהקמת בית החולים את מודל PPP (שותפות פרטית־ממשלתית), כפי שנעשה בתשתיות אחרות כמו כבישים מהירים ומתקני התפלה. גם ארגון הבריאות העולמי ממליץ על המתכון הזה. "היתרון המרכזי ביישום המודל הוא היכולת לפרוץ את המגבלות הנוקשות של התקציב הציבורי מתוך ניצול כספים של הסקטור הפרטי — לטובת הציבור" מסבירה יו"ר העמותה רחל לייקוביץ'.