"ביטוח בריאות פרטי יקדם אותך בתור להשתלות" (המידע שבכותרת לא נכון)

הרפורמה בביטוחי הבריאות שיצאה לדרך בשבוע שעבר היא הזדמנות טובה לבדוק כיצד אנשי המכירות של חברות הביטוח מוכרים ביטוחי בריאות. הרפורמה יוצרת האחדה בחבילות הביטוח וגם מאפשרת להשוות ביניהן באמצעות מחשבון. אולם רוב האנשים לא מתקשרים לחברת ביטוח ומתעניינים בקנייתו, אלא התהליך עובד הפוך — החברה מגיעה אליהם, אם בטלמרקטינג ואם על ידי סוכן ביטוח או דרך מקום העבודה. החלטנו לנצל את ההזדמנות ולהרים טלפון לחברות הביטוח כדי לשמוע כיצד הן ישכנעו אותנו לקנות את הביטוח שלהן.

כמה מחברי "כלכליסט" התגייסו למשימה: בחור בשנות ה־30 לחייו המייצג משפחה צעירה עם שני ילדים קטנים נשלח לדבר עם נציגת AIG. נציגה רווקה נשלחה לדבר עם אנשי כלל ביטוח, ובחור המייצג זוג בני 40 פלוס עם שלושה ילדים בגילי בית ספר וגן דיבר עם חברת הפניקס. מהמענה הטלפוני של מגדל התייאשנו אחרי כמה ניסיונות עקרים. (ניסינו גם את הראל ומנורה שהתעקשו בתוקף שהם עדיין לא מוכרים את הביטוחים החדשים). כך זה נשמע.

AIG: הגזמות, בלבולים והשחרת המערכת הציבורית

השיחה עם נציגת AIG נחלקה לשניים. בתחילה הוצג החלק בביטוח שמאפשר לבחור רופא פרטי לניתוח, ובחלק השני היא דיברה על כיסוי להשתלות ולתרופות שאינן בסל הבריאות.

נקודתיות בעייתיות: נציגת AIG הבהירה לנו שהביטוח הפרטי של החברה מאפשר "כיסוי על כל סוגי הניתוחים ובחירת הרופא שינתח אותך עם כל הטכנולוגיה הרפואית". מה שכן, כששאלנו שוב ושוב במה זה שונה מהביטוח המשלים של קופת החולים, הנציגה התחילה לגמגם, מלמלה משהו לא ברור על זה ש"הביטוח המשלים זה עדיין משהו ציבורי ולכן התורים נורא ארוכים", וגם "למעשה עכשיו אחרי הרפורמה הכל ישתנה, ורשימת התורים תהיה ארוכה יותר", אף שהרפורמה לא נוגעת כלל בביטוחים המשלימים, ואם כבר, התורים שם צפויים להתקצר. היא גם טענה בתוקף שהביטוח המשלים אינו מאפשר לבחור רופא מנתח פרטי, וזה פשוט לא נכון עובדתית.

אבל זה כלום. כי כשעברנו לדבר על כיסוי להשתלות, הנציגה טענה כי הביטוח הפרטי מקצר את התור להשתלות כשם שהוא מקצר את התור לניתוח פרטי. התעקשנו ושאלנו — "אם לי ולמישהו אחר יש את אותו מצב רפואי ושנינו נמצאים בתור של המרכז הלאומי להשתלות, ולי יש ביטוח פרטי ולו אין, האם זה אומר שאני אקבל השתלה קודם?". התשובה של הנציגה היתה חד־משמעית - "כן, כי לצערנו בעל המאה הוא בעל הדעה".

אלא שהתשובה הזאת לא נכונה. בדקנו זאת עם משרד הבריאות, עם קופות החולים וגם עם חברות הביטוח. העובדה שיש לכם ביטוח בריאות פרטי עם כיסוי של השתלות לא תקדם אתכם כהוא זה בתור של המרכז להשתלות. ואת המדינה לא יעניין כלל אם יש לכם כיסוי פרטי או לא.

נקודות חיוביות: הנציגה הדגישה שהביטוח הפרטי כולל לא רק ניתוחים אלא גם פעולות שהן תחליף לניתוח. "היום, בגלל שהרפואה מתקדמת מאוד, לא כל דבר חייבים לפתור על שולחן הניתוחים. יש דברים שאפשר לפתור בדבק או לייזר, והיום אתה לא מקבל את זה כי זה נורא יקר", היא אמרה, וצדקה. פעולות תחליפיות לניתוח אכן לא נמצאות בביטוח המשלים של קופת החולים.

מ־AIG נמסר: "השיחה אינה משקפת את מדיניות החברה. נשוב ונחדד נהלים".

המפקחת על הביטוח דורית סלינגר צילום: עמית שאבי

כלל ביטוח: הוגנים יחסית, הגזימו בגדול עם ההשתלות

את השיחה עם כלל ביטוח ניהלה כאמור נציגת המערכת - רווקה ללא ילדים, מהאוכלוסיות שחברות הביטוח אוהבות במיוחד. התשלום החודשי שלה אמנם זול יחסית, אבל מאחר שאנשים שעושים ביטוח נוטים לשכוח ממנו, ומאחר שהמחיר עולה עם השנים, לחברות הביטוח כדאי לתפוס אנשים צעירים ובריאים יחסית.

נקודות בעייתיות: כמו בחברות אחרות, גם נציג כלל ביטוח לא דייק בנוגע לביטוח השתלות. "בישראל תחכי להשתלה בין שנה לשנה וחצי", הוא סיפר, "ופה את נכנסת למאגר בינלאומי, ואם תצטרכי השתלה תקבלי את זה מהר יותר".

האמת היא שזה לא מדויק, וזה הזמן להסביר מה נותן ביטוח השתלות. בגדול, המדינה מכסה השתלות בסל הבריאות הממלכתי. כלומר, אם תזדקקו להשתלה, תיכנסו לרשימה של המרכז הלאומי, והמיקום שלכם בתור יושפע ממצבכם הרפואי, ואם יש לכם כרטיס תורם איברים, גם זה יקדם אתכם בתור. אבל לא ביטוח בריאות פרטי.

אם מדובר בהשתלה שאי אפשר לבצע בישראל - כי אין טכנולוגיה, ידע, כוח אדם או תשתית מתאימים - או אם מדובר בסכנת חיים מיידית, המדינה תממן לכם את ההשתלה בחו"ל, עד סכום של 250 אלף דולר, ואם יש לכם ביטוח משלים הוא יוסיף עוד 250 אלף דולר. כל שנה יש כמה עשרות כאלה.

הבעיה העיקרית היא משך הזמן שלוקח להגיע לראש התור, ואת זה שום חברת ביטוח לא תפתור. הערך המוסף של חברת הביטוח במקרה של השתלות הוא בפיצוי הכספי, לפני, אחרי ובזמן ההשתלה ובארגון ההליך בחו"ל שעשוי להשיג לכם השתלה מהר יותר, אך אין כל התחייבות כזו.

נקודות חיוביות: הנציג היה הגון ואמר ש"רוב הרופאים עובדים עם כל חברות הביטוח, כך שסביר להניח שתקבלי איזה רופא שתרצי". כשהנציג התחיל לספר שהביטוח הפרטי כולל הרבה טיפולים ובדיקות לנשים בהיריון, חברת המערכת סיפרה שיש לה ביטוח פלטינום בקופת החולים והיא לא מבינה מה הביטוח הפרטי יכול לתת יותר. גם כאן הנציג היה הגון מספיק: "זה נכון, וחבל שתשלמי גם פה וגם פה. בתכל'ס אפשר לעשות חבילה בסיסית כי אין סוף לדברים האלה". רגע נוסף של כנות נרשם כשהנציג סיפר, מיוזמתו, שהמחיר שבו הוא מציע את הביטוח כיום - 108 שקל בחודש - לא יישאר כך אלא צפוי לעלות, עד ליותר מ־600 שקל בחודש כשהיא תגיע לגיל 60 ומשהו, אך טרח להוסיף: "אבל יש לך זמן".

מכלל ביטוח לא התקבלה תגובה.

הפניקס: הפגינו בקיאות, אבל גם לא מעט חוסר דיוק

את השיחה עם הפניקס ערך נציג המערכת שלו ביטוח לילדיו בחברה, והוא ביקש להתעניין בביטוחים אחרי הרפורמה.

נקודות בעייתיות: על אף המקצוענות היחסית, נציג הפניקס השיב בצורה לא מדויקת, בלשון המעטה, כשנשאל מה ההבדל בין הביטוח הפרטי לקופת החולים: "יתרון הפוליסה הפרטית הוא שאתה יכול לבחור את הרופא שינתח אותך ולבחור גם את בית החולים. בקופה אתה לא יכול לבחור את הרופא ואת בית החולים ויכול להיות שרופא מתחיל ינתח אותך. רופאי הקופות נמצאים באותן רשימות של חברות הביטוח, אבל התורים בקופות החולים ארוכים מאוד, ובאופן פרטי זמני ההמתנה מתקצרים".

אז נכון, הביטוחים הפרטיים בהחלט מקצרים תורים לניתוח (לא ניתוחי חירום, שנעשים במערכת הציבורית), אבל הביטוחים המשלימים של קופות החולים עושים זאת באותה מידה, ובין שני סוגי הביטוחים יש מידה רבה של חפיפה. את זה נציג הפניקס לא טרח להזכיר.

נוסף על כך, הנציג סיפר כי בביטוחי התרופות התקרה היתה עד כה 12 מיליון שקל בשנה, וכי "ייתכן שעכשיו זה יקטן קצת". זה נכון, התקרה אכן תקטן, ויש לכך סיבה טובה. האוצר זיהה שחברות הביטוח התחילו במירוץ חימוש של העלאת התקרה לכיסוי תרופות שאינן בסל, אף שאין לכך שום משמעות. כדי לסבר את האוזן, עלות הקיטרודה — תרופה נגד סרטן עור גרורתי שחולי סרטן אחרים רבים מנסים להשיג — מגיעה למיליון שקל בשנתיים. תקרה של 12 מיליון שקל בשנה היא לא משהו שקשור למציאות, לפחות לא בעתיד הקרוב. באותה מידה התקרה היתה יכולה להיות 100 מיליון שקל בשנה.

נקודות חיוביות: נציג הפניקס היה הבקי מבין הנציגים, והכי פחות להוט למכור (הפניקס טרם קיבלה אישור מהאוצר למכור ביטוחים חדשים, כי מחיריה גבוהים מדי לדעת האוצר). הוא ירד לרזולוציות גבוהות, וחוץ מהשמצה קלה של חלק מהחברות האחרות היה הוגן. למשל, הוא הבהיר שעם כניסת הרפורמה לתוקף "הביטוחים יהיו זהים בלי כל הניואנסים", ובעצם הפערים יהיו בשירות ובמחיר.

מהפניקס נמסר: "בניגוד לביטוחים בקופות, הפניקס מכסה באופן מלא את עלויות הניתוחים ללא השתתפות עצמית. בחלק מהביטוחים מוגבלת רשימת הניתוחים הפרטיים שעבורם ניתן לקבל כיסוי, ובהפניקס מכוסה כל ניתוח רפואי".

השתתפו בהכנת הכתבה: שירי טוינה ורון גורדון