בעקבות פסיקת בג"ץ: קופות החולים נערכות למאבק מול האוצר

פסיקה דרמטית של בג"ץ מיום חמישי האחרון עשויה להוסיף עוד מאות מיליוני שקלים לתקציב סל הבריאות הניתן לקופות החולים. בפסק הדין קבע הרכב של שלושה שופטים בראשות נשיא בית המשפט העליון, השופט אשר גרוניס, כי בתוך חצי שנה על המדינה לעדכן את מדד יוקר הבריאות, שהנו המרכיב העיקרי הקובע את השינוי בגובה תקציב סל הבריאות.

שאלות ותשובות העתירה הבאה מעבר לפינה המשמעות של פסיקת בג"ץ בעניין קופות החולים מיקי פלד לכתבה המלאה 

הפסיקה ניתנה בעקבות עתירה שהוגשה לפני תשע שנים על ידי הקופות מכבי והכללית, שדרשו להכניס לתוך מדד יוקר הבריאות גם את השינוי השנתי בתעריף שהן משלמות לבתי החולים על ימי אשפוז, טיפולים ובדיקות.

פסק הדין אמנם מתייחס למקרה נקודתי של מחלוקת בין משרדי האוצר, הבריאות וקופות החולים, אך מצביע על כשל מערכתי גדול יותר בעצם אופן קבלת ההחלטות התקציביות במערכת הבריאות על חשבון המבוטחים. השופט סלים ג'ובראן כתב בפסק הדין כי "משרדי האוצר והבריאות פעלו בחוסר סבירות. זאת לא רק בשל פרק הזמן הארוך שחלף מיום שנקבע שיש לשנות את מנגנון עדכון מדד יוקר הבריאות ועד ליום זה, אלא בשל העובדה שהמשיבים לא עשו מאמץ סביר לגיבוש עמדתם. המשיבים פעלו בעצלתיים, תוך שהם נמנעים מקיום פגישות בנושא במשך תקופות ארוכות. להתנהלות זו לא נתנו המשיבים כל טעם המניח את הדעת". במקום אחר כותב השופט ג'ובראן כי "המשך התנהלות המשיבים בקצב הנוכחי עלול להוביל לפגיעה חמורה ורחבה יותר במבוטחי קופות החולים".

יובל שטייניץ. "ייקוב הדין את התכנון הכלכלי" צילום: נועם מושקוביץ

שלב הפעלת הלחץ

פרשנות האם שטייניץ יפנים את המסר? האוצר שוב מנסה להכתיב סדרי עדיפויות במקום לא לו. בית המשפט הוא שוב היחיד שמנסה לרסן אותו מיקי פלד, תגובה אחת לכתבה המלאה 

במוקד הסיפור מחלוקת על מיליארדי שקלים. עדכון סל הבריאות נעשה בכל שנה, בין השאר, בגובה שינוי המדד. אולם מכיוון שהמדד לא מכיל באופן ישיר את השינוי בתעריף יום האשפוז - הנקבע על ידי ועדה משותפת למשרדי האוצר והבריאות - קופות החולים טוענות לשחיקה מתמדת בתקצוב שהן מקבלות מהמדינה. מאז 1995 תעריף יום האשפוז עלה בכ־110% ותקצוב הקופות עלה ב־79% בלבד. לכן, הן אומרות, מדובר בשחיקה של כ־2.3 מיליארד שקל בפער בין השניים (ראו תרשים). זאת בעיקר בשל העובדה כי ההוצאות על אשפוזים, טיפולים ובדיקות של מבוטחי קופות החולים ובתי החולים מהוות כ־40% בממוצע מתקציב ארבע הקופות.

טענה זו של הקופות יש לסייג מעט, שכן ועדת התעריפים אמנם קובעת את התעריף המקסימלי לכל פרוצדורה רפואית, אולם בפועל הקופות מנהלות משא ומתן קשוח עם בתי החולים ומצליחות להוריד את המחיר שהן משלמות בפועל באופן משמעותי. השופטים קבעו כי ההתחשבנות החדשה צריכה להיעשות לא רק מעתה והלאה, אלא גם רטרואקטיבית. השופטים השאירו לשיקול דעת המדינה איך לבצע את הרטרואקטיביות, כלומר לכמה שנים אחורה יקבלו הקופות פיצוי.

השופטים השאירו שתי שאלות פתוחות נוספות. הראשונה היא האופן שבו יבוצע העדכון. השופטים לא קבעו כי יש להחיל באופן מלא את תעריף יום האשפוז על מדד יוקר הבריאות, כלומר ביחס של 1 ל־1. בין השאר, בשל טענת המדינה כי רכיבים מסוימים שגורמים להעלאת תעריף יום האשפוז כן נכללים במדד יוקר הבריאות, כגון העלאות השכר שמקבלים רופאים, אחיות וצוותים רפואיים. הקופות גם מקבלות שיפוי מהמדינה של 40% מעלות הסכמי השכר עם הרופאים. באוצר אומרים כי הכנסה של התעריף עצמו אל המדד עשויה לכוון את הקופות אל עבר הוצאות מיותרות בבתי החולים במקום לפתח את השירותים בקהילה, שהם גם זולים יותר וגם טובים יותר למבוטחים.

הסוגיה השנייה היא למעשה ביקורת של בג"ץ על משרדי האוצר והבריאות, שמחלוקת ביניהם על העדכון הנדרש הביאה לכך שלמעשה לא הוחלט דבר בנושא ונדרשה הכרעה מבג"ץ. השופטים כתבו כי מן הראוי שהמדינה תיצור מנגנון בוררות והכרעה במקרים כאלה כדי למנוע אי־קבלת החלטה שתוביל ל"אינספור מחלוקות והתדיינות משפטית".

בנושא האחרון, אמר בסוף השבוע בכיר באוצר, כבר נעשתה התקדמות ברוח פסיקת בג"ץ. לפני כשנה נחתם הסכם עקרוני בין משרד האוצר והבריאות לשינוי אופן החישוב של תעריף יום האשפוז. השינוי משנה לא רק את המדדים הנכללים בו, אלא מגדיר כי הנתונים לא יתקבלו ממנהלי בתי החולים, אלא מנתונים שנאספים על ידי הלמ"ס בנושא עלויות רכש ציוד רפואי והשינוי בשכר המגזר הציבורי ובענף הרפואה. היישום הראשון היה לפני כחודש, אז העלו משרדי האוצר והבריאות את תעריף יום האשפוז בשיעור של 6% בחישוב שנתי. לאורך זמן, אומר הבכיר, שינוי אופן החישוב ירסן את ייקור השירותים וכך יקטין את הנטל על הוצאות קופות החולים. בשל כך, אין צורך להכניס את התעריף למדד יוקר הבריאות.

עתה עולה השאלה האם הקופות יסתפקו בכך, או שיפעילו לחץ על משרדי האוצר והבריאות כן להכניס את התעריף למדד יוקר הבריאות או לפצות אותם בצורה אחרת, כולל רטרואקטיבית. במקרה שעמדת האוצר תתקבל במלואה, לא צפוי להיות שינוי דרמטי בתקציב סל הבריאות. אם הקופות יצליחו בהפעלת הלחץ, שינוי שכזה עשוי להגיע למאות מיליוני שקלים בתקציב 2013.

לטענת ארבע קופות החולים יש עוד מקור של שחיקה בתקציביהן, וזו השחיקה הדמוגרפית. תקציב סל הבריאות לא מתעדכן בכל שנה בכ־2% — גובה הגידול השנתי הממוצע באוכלוסיית ישראל — אלא ב־1.2%. זאת כי לטענת משרדי האוצר והבריאות לא על כל מבוטח נוסף צריכה הקופה לבנות עוד מרפאה או לשכור עוד רופא — כלומר, מה שבעגה הכלכלית מוגדר כך שההוצאה על המבוטח השולי קטנה יותר מהתוספת התקציבית המתקבלת עליו גם כך. לטענת הקופות גם העדכון של 1.2% הוא לא מספיק, בין השאר כי הוא הוחל רק מ־2010, כאשר עד אז העדכון השנתי בגין דמוגרפיה עמד על 0.9% בלבד וגרם לשחיקה ארוכת שנים שגם היא בגובה כמה מיליארד שקלים.

שטייניץ צפוי לתקוף

לפסיקה עשויות להיות משמעויות נרחבות גם לגבי הגירעון התקציבי הצפוי ל־2013, שכבר עתה עומד על 24 מיליארד שקל. בעבר כבר תקף שר האוצר יובל שטייניץ את בית המשפט העליון בכך שהוא אינו מתחשב בשיקולים כלכליים־תקציביים בפסיקותיו. לאחר פסיקת בג"ץ ב-2009 שביטלה את הפעלתו של בית הכלא הפרטי, אמר שטייניץ כי "בתי המשפט פוסקים פעם אחר פעם פסיקות בעלות השלכות תקציביות של עשרות מיליוני שקלים, מאות מיליוני שקלים ואפילו מיליארדי שקלים. דומה שמבחינת השופטים לא משנה אם מדובר ב־30 מיליון שקל או ב־30 מיליארד שקל. אומרים 'ייקוב הדין את ההר', אז מבחינתם ייקוב הדין את התקציב, ואת התכנון הכלכלי", אמר אז שטייניץ. אולם, יצוין כי לפחות על פי פסק הדין הנוכחי, אם האוצר היה פועל לסידור הנושא בתשע השנים האחרונות, לא מן הנמנע כי בג"ץ היה מקבל החלטה אחרת שהיתה מונעת הוצאה תקציבית לא צפויה.

ממשרד הבריאות נמסר בתגובה כי "מדובר במחלוקת ארוכת שנים שהגיעה כעת להכרעה. עמדתו של משרד הבריאות היא כי יש לבטא טוב יותר את תשומות האשפוז ואת מדד יוקר הבריאות. בהתאם להחלטתו של בג"ץ נקיים דיונים עם האוצר והקופות כדי להגיע להסכמות".