כדור סרק

 רשמתי רֶבּוֹקְסְטִין למטופל אחרי שנוגדי דיכאון אחרים לא עזרו לו", כותב הרופא הבריטי ד"ר בן גולדייקר בספרו "Bad Pharma" ("תרופות רעות"), שהתפרסם בבריטניה לפני חודשיים. "נתוני הניסויים הקליניים היו מרשימים. היא נמצאה יעילה יותר מפלסבו ולא פחות ממתחרותיה בשוק. מיליוני מנות שלה נרשמו בעולם מדי שנה. היא היתה, במובהק, בטוחה ויעילה. המטופל ואני סיכמנו שננסה אותה, וחתמתי על המרשם.

גולדייקר: "הזקתי למטופל שלי בגלל מידע חלקי" צילום: poptech Kris Krg

"שנינו הוטעינו", כותב גולדייקר. "באוקטובר 2010 קבוצת חוקרים חשפה את פרטי הניסויים ברבוקסטין שמעולם לא הופיעו בכתובים. התמונה המלאה היתה מזעזעת: שבעה ניסויים בחנו את רבוקסטין כנגד פלסבו. לאחד היו תוצאות חיוביות, והוא פורסם. ששת הניסויים האחרים, שהקיפו פי עשרה חולים, הראו שרבוקסטין אינה יעילה יותר מגלולת סוכר. הם לא פורסמו ולא ידעתי על קיומם". גולדייקר ממשיך וכותב שניסויים שהוצנעו הראו שרבוקסטין יעילה דווקא פחות ממתחרותיה, ושתופעות הלוואי בה נפוצות יותר ואף גרמו לנסיינים רבים להפסיק ליטול אותה באמצע הניסוי. "הזקתי למטופל שלי בגלל מידע חלקי", כתב. "ואיש לא הפר שום חוק. רבוקסטין עדיין בשוּק, וכך גם המערכת שאפשרה לזה לקרות".

ציפרלקס. הדאיה: "הטרנד עבר את השיא"

"לפעמים עדיף לסובלים מדיכאון לקבל מלכתחילה פלסבו, תרופת דמה", אומר בראיון בלעדי ל"מוסף כלכליסט" פרופ' אירווינג קירש, פסיכולוג וראש התוכנית ללימודי פלסבו באוניברסיטת הרווארד. "התועלת שהסובלים מדיכאון קל יפיקו מפלסבו תהיה דומה לזו של תרופות אמיתיות, והם גם לא יסבלו מרוב תופעות הלוואי".

קירש (69) הוא האדם האחרון שיופתע מהעדות המטרידה של גולדייקר. הוא התפרסם בעולם האקדמיה לפני 15 שנה, כשהיה הראשון שחשף את מה שהוא מתאר כהטעיה שיטתית של חברות התרופות בנוגע ליעילותם של נוגדי דיכאון. מאז הוא אוסף וחוקר נתונים שהתגבשו לטענה שהוא מטיח כיום במערכת הבריאות האמריקאית: כוחן של התרופות נגד דיכאון נובע בעיקר מיחסי ציבור ולא מהרכבן הכימי. עבור הסובלים מדיכאון קל עד בינוני, הן יעילות כמו תרופת אליל או תרופה מזויפת. למעשה, יעילותם של נוגדי הדיכאון נובעת בעיקר מאמונתם של מקבליהם. תופעות הלוואי וסיכונים אחרים הם מחיר מיותר שהמטופלים משלמים.

מאחורי כל תרופה מצליחה

את הפצצה הזאת קירש הפיל בפברואר השנה, כשהופיע בתוכנית התחקירים "60 דקות" של רשת CBS. פסיכיאטרים וחוקרים, אמר קירש למגישת "60 דקות" לזלי שטהל, נחשפים בשיטתיות רק למידע מועט ומוטה על נוגדי הדיכאון. יצרניות התרופות, שמספקות את המידע, מנצלות חור מטריד במערכת: הן מעבירות את הפרטים המלאים אך ורק לרשויות הפיקוח הממשלתיות, אך הללו נמנעות בשיטתיות מלפרסמם או להתערב בפעולות חברות התרופות.

קירש. "אצלכם בישראל יש רופאים שנותנים פלסבו"

מה זאת אומרת "תרופה שיעילותה נובעת רק מאמונת המטופל"? בניסויים קליניים בתרופות מחלקים את הנסיינים לשתי קבוצות: לשתיהן נאמר שהן מקבלות את התרופה הניסיונית, אך למעשה רק אחת מהן מקבלת אותה, והשנייה מקבלת פלסבו, גלולות שעשויות מהסוכר הלא־מתוק לקטוז.

זה מאות שנים ידוע שאנשים נוטים להרגיש יותר טוב מעצם העובדה שהם זוכים לטיפול. הנטייה הזאת קרויה "אפקט פלסבו", ובגללה לרוב שתי הקבוצות בניסוי מפגינות שיפור. התרופה שעומדת למבחן נחשבת יעילה רק כאשר השיפור במצבו של המטופל גדול משמעותית מזה של המטופל שנטל פלסבו. הפלסבו נחשב לאחד מסמלי השיטה המדעית ברפואה. תרופות, טיפולים ואפילו ניתוחים נפסלים לאחר ששחזורם במבחן פלסבו משיג תוצאות דומות.

"והנתונים המהימנים על נוגדי הדיכאון מגלים עובדה מעניינת", אומר קירש ל"מוסף כלכליסט". "בדיכאון קל עד בינוני, לתרופות אין יתרון משמעותי על פלסבו. הניסויים הראו כמעט את אותן התוצאות לקבוצות התרופה הכימית ולקבוצות הביקורת. רק בדיכאון קשה יש יתרון סטטיסטי מובהק לתרופות המרשם. וזה בלי לדבר על תופעות הלוואי וסכנות בריאותיות נוספות שהתגלו, כגון שבץ, דימומים בקיבה ואוטיזם אצל ילדים לאמהות שלקחו נוגדי דיכאון בשליש הראשון להיריון", הוא אומר. "מה גם שכאשר מפסיקים ליטול נוגדי דיכאון פעילים הסיכון שהדיכאון ישוב גדל".

הכתבה שלפניכם עוסקת, לכאורה, בוויכוח אקדמי. אף תחקיר או מדען נחרץ לא ישנו את העובדה שרופאים ומטופלים כאחד מצהירים שנוגדי דיכאון עובדים. ציפרלקס, אפקסור ותרופות רבות אחרות משפרות את איכות חייהם של עשרות מיליוני בני אדם שסובלים מדיכאון. התשובה לשאלה מי אחראי לתועלת שבתרופה - חומר כימי או כוח האמונה - מעניינת, אך גוזלת מהתרופות הללו את הישגיהן.

אבל מקופל פה עוד סיפור, מדאיג בהרבה. זהו סיפור שמציג באופן מפורט מאי פעם את שיטת ההתנהלות הבעייתית של תאגידי תרופות, שרוב הזמן נעשית הרחק מעיניהם של רופאים ומטופלים. הוא מציג גם את ההתנהלות מעוררת התמיהה של הרגולטור, שלכאורה לא שומר על אינטרס הציבור באחד התחומים הרווחיים והרגישים בעולם — הבריאות. זה סיפור על מערכת חשובה מאין כמוה, שנגועה עד היסוד בניגוד עניינים והזדמנויות להטעיה וניצול.

קטעי פרוזאק

דיכאון הוא מחלה עתיקת יומין, שקטה ונסתרת. אין בה חום ולא כיסאות גלגלים, ולצופה מבחוץ קשה, לעתים, להבדיל בינה לבין התנהגויות מגוּנוֹת של אנשים בריאים. אנשים בדיכאון יכולים לא לצאת מהמיטה, לעזוב את העבודה, לאבד קשב במהלך שיחות, להיתקף כעס ולנתק קשרים חברתיים. קל, ונוח, לפטור התנהגויות כאלה כאנוכיות ועצלות, במקום לברר אם מסתתרת שם מחלה כרונית.

באוקטובר העריך ארגון הבריאות העולמי ש־5% מאוכלוסיית העולם - אחד מכל 20 בני אדם - סובל מדיכאון שמפריע לו לתפקד בחברה. ההערכה הזאת גבוהה פי 2.5 מזו שפורסמה לפני 20 שנה. אך מה שהשתנה אינו דווקא תפוצת המחלה, אלא כנראה הבנת היקפה. אם בעבר סברו שדיכאון הוא "מחלה של המערב השבע", כיום מאמינים שזו בעיה אוניברסלית. סוכנות הידיעות הממשלתית של סין שינואה פרסמה השנה כי 30 מיליון סינים סובלים מדיכאון, ו־90% מהם אינם מטופלים, עקב, כלשון הידיעה, מחסור בפסיכיאטרים ודעות קדומות בחברה הסינית.

לפני 25 שנה הגיעה הבשורה: פרוזאק, תרופה שפעלה טוב מקודמותיה ועם פחות תופעות לוואי, ואפשרה להעלים מרות שחורות כאילו היו כאב ראש. ב־1990, שלוש שנים אחרי יציאת הפרוזאק לשוק, הוא כבר נרשם מיליון פעמים בחודש וזכה לכתבות שער ב"ניוזוויק" ו"פורצ'ן". ב־1993 הוא הולל בספר המדע המצוטט "להקשיב לפרוזאק" של הפסיכיאטר פיטר קרמר, וכעבור שנה כיכב ברב־המכר העולמי "דור הפרוזאק", שתיאר את החלמתה מדיכאון של העיתונאית אליזבת וורצל. הספרים האלה "הוציאו מהארון" את הדיכאון ואת הטיפול התרופתי בו, ושינו את חייהם של עשרות מיליוני אנשים.

כיום תעשיית נוגדי הדיכאון מגלגלת כ־20 מיליארד דולר בשנה, לפי ענקית המחקר IMS. בארצות הברית נרשמו ב־2010 יותר מרבע מיליארד מרשמים לנוגדי דיכאון, עבור כ־17 מיליון אמריקאים ובהם ילדים בני שש. בישראל נשמעו הערכות שלפיהן יותר מ־150 אלף איש מטופלים בנוגדי דיכאון.

וכשתרופות מצליחות, שואלים עליהן מעט שאלות. החשיבות שבספיגת ההורמון סרוטונין במוח לריפוי דיכאון לא עמדה למבחני הפרכה רבים, ואיש גם לא בדק מה היתרון של התרופות האלה על פני טיפולים אלטרנטיביים ולא־מדעיים, ואיש לא חשב לבדוק את יעילותן לעומת פלסבו. התוצאה ביומיום היא הרי החשובה.

"מנגח לתועלתו"

את אפקט הפלסבו קירש חוקר זה כ־36 שנה. הוא חתום על כמה תובנות יסוד בנוגע לתופעת הפלסבו, ובהן "תיאוריית תוחלת התגובה" שפרסם ב־1985 ושאומצה כהסבר המקובל לתהליך הפסיכולוגי שגורם לתופעה. מחקריו לאורך השנים השפיעו על נהלים מהותיים בניסויים קליניים.

החשד שנוגדי דיכאון מסחריים אינם יעילים יותר מתרופות דמה עלה אצלו לראשונה ב־1998. קירש ערך אז עם אחד מתלמידיו סקירה סטטיסטית של 19 ניסויים קליניים בנוגדי דיכאון שנבחרו באקראי מבין אלפי ניסויים שפורסמו בספרות המדעית. המאמרים הציגו מעלות רבות ושונות, אך קירש התעניין רק בממוצע המספרי היבש של ניסויי ההשוואה לפלסבו.

כשחישב אותו, הופתע: יתרון התרופות על הפלסבו היה מזערי.

על כל ארבעה דיווחים על הצלחת נוגד דיכאון אמיתי דווחו שלוש הצלחות דומות בפלסבו. המשמעות היא שנוגדי הדיכאון, לפי המדגם, חבים 75% מהצלחתם לאפקט פלסבו, לעצם העובדה שהמטופל בלע גלולה וקיווה לטוב. "ולא ניתן לקבוע", הוסיף קירש בסיכום הניתוח שלו, "אם 25% היתרון של התכשירים הם תוצאה אמיתית או תגובה פסיכולוגית שהופעלה לנוכח קיום תופעות הלוואי".

בעולם התרופות יתרון של 25% לתרופה כימית על פני פלסבו הוא מזערי, ומערער על תקפותה. סטטיסטיקת ההצלחה של תרופות לאלרגיות, לדוגמה, גדולים מאלה של פלסבו ב־62%, בתרופות ללחץ דם הפער עומד על 100%, בתרופות לפרקינסון - 150%, ובתרופות להפרעות קשב וריכוז - 600%; הכמעט־תיקו שקירש הציג היה מביך.

המאמר של קירש, "להקשיב לפרוזאק אבל לשמוע פלסבו", התפרסם בכתב העת "Prevention & Treatment" של האגודה האמריקאית לפסיכולוגיה, וגרר מיד מבול ביקורות. מכתבים זועמים, רבים מהם מקוראים שלא הזדהו בשמם, טענו שקירש הפסיכולוג מבקש לנגח את הפסיכיאטריה לתועלתו. גם מדענים מוכרים ביקרו את קירש, ובהם מנהל המכון הלאומי לבריאות הנפש בארצות הברית ד"ר סטיבן היימן שאמר ל"ניו יורק טיימס": "אם פרופ' קירש מעוניין להוכיח שנוגדי הדיכאון הם תרמית, הוא יגלה שהראיות אינן לצדו".

"כן, ביקרו אותי הרבה", אומר קירש היום, "אבל לא אני ביצעתי את הניסויים. רק קראתי אותם. את המידע פרסמו חוקרים שנשכרו בידי חברות התרופות. אם מסתתרת הטיה, היא כנראה בצד שלהם".

הפוליטיקה של השיפור

הסערה סביב המאמר עוררה אצל קירש תיאבון. הוא החליט לשחזר את הבדיקה, אבל בגדול: בשנת 2000 הוא פנה למינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA), שאליו חברות התרופות מחויבות לשלוח את כל תוצאות ניסוייהן הקליניים - גם אלה שמתפרסמים בכתבי עת מדעיים וגם ניסויים פנימיים שלא זכו לפרסום. הוא ביקש את כל נתוני הניסויים, תוך שהוא מסתמך על חוק חופש המידע.

אחרי תהליך ביורוקרטי ארוך קיבל קירש אלפי דו"חות שרובם מעולם לא ראו אור, ועד אז לא נחשפו בפני אנשי אקדמיה. כשישב לנתח אותם סטטיסטית, התוצאה המצרפית היתה מביכה: בשקלול כל הניסויים שחברות התרופות ערכו בקרב סובלים מדיכאון קל, התרופות הכימיות הראו 50% הצלחה והפלסבו הראו 41%. פער של כ־22% בלבד. בדיכאון קשה פער ההצלחה עמד על כ־160%. כ־65% הצלחה לתרופות לעומת כ־25% לפלסבו.

"בשיחות אישיות עובדי חברות תרופות הודו בפניי שחלק מעבודתם הוא מלכתחילה לסנן מהניסויים אנשים שנוטים יותר להגיב לפלסבו, פשוט כדי ליצור יתרון סטטיסטי לתרופות", קירש אומר לנו. בראיון אחר סיפר קירש שאחת השיטות של החברות להטות את תוצאות הניסויים היא לערוך שלב מקדים שבו מחלקים פלסבו לכל המטופלים. אלה שהגיבו לתרופת הדמה הכי טוב מנופים, ולסיבוב השני, שבו נערך הניסוי האמיתי, מגיעים רק אלה שהפלסבו השפיע עליהם פחות.

הכמעט־תיקו הושג גם אחרי ניפויים כאלה. "אני גם מאמין שבזמן הניסויים חלק ממקבלי הפלסבו קיבלו מסרים שסייעו להם להבין שהם מקבלים תרופת דמה, דבר שכמובן ביטל את אפקט הפלסבו. אני גורס שבניסויים קליניים צריך לגרום למחצית ממקבלי התרופות האמיתיות לחשוב שקיבלו פלסבו, וכך אפשר יהיה לבדוק את כוחם של הכימיקלים גם כשהם עובדים נגד האמונה".

הממצאים החדשים פורסמו ב־2002, במאמר "סמי המלך החדשים: ניתוח של נתוני נוגדי דיכאון שהוגשו ל־FDA". "אם השפעות התכשירים קטנות כפי שעולה מהערכות הבדלי התרופה/פלסבו, אזי עשויה להימצא הצדקה קטנה בלבד לשימוש הקליני בהם", חתם את המאמר ביבשושיות, "באלטרנטיבה של טיפול בפלסבו ישנו היתרון שבהפחתת תופעות הלוואי, אך הרמייה שנדרשת לשימוש הקליני בהם מונעת שימוש זה. וכך, פיתוח של שיטות נעדרות רמייה לשימוש בפלסבו יהיו בעלות חשיבות רבה".

התגובות סערו. עם המגוננים על התרופות נמנו רופאים שהצהירו שממצאיו של קירש לא רלבנטיים, כיוון שהשיפור בפלסבו הוא רק לטווח קצר, ואחריו המטופלים מידרדרים בחזרה לדיכאון. אחרים אמרו שאם מדובר באפקט פלסבו, הרי שהמוניטין של נוגדי הדיכאון רק מעצים אותו, לרווחת המטופלים. אחת מתוצאות המאמר של קירש, ומאמרים נוספים שבאו אחריו, היתה שינוי נוהלי "הרשות למצוינות רפואית" של משרד הבריאות הבריטי לגבי מתן נוגדי דיכאון לסובלים מדיכאון קל: מאז 2004 ההנחיה בבריטניה היא להפנות את האנשים הללו לטיפול פסיכולוגי, ולהמליץ על כדורים רק אם הטיפול נכשל.

הוויכוח עצמו סוכם לבסוף בכתבה ב"וושינגטון פוסט" ממאי 2002 שבה נכתב: "אחרי אלפי מחקרים, מאות מיליוני מרשמים ועשרות מיליארדי דולרים, ישנם שני דברים ברורים בנוגע לטיפול התרופתי בדיכאון: פרוזאק, פאקסיל, זולופט ודומיהם עובדים. וכך גם גלולות סוכר".

אתה ממליץ לטפל בדיכאון בפלסבו?

קירש: "יש רופאים רבים שכבר עושים זאת. הבעיה היא שתרופת פלסבו יעילה רק אם החולה אינו יודע שהיא פלסבו, ולכן הדבר דורש מהרופא להוליך שולל את החולה, והאגודה האמריקאית לרפואה מפרשת את זה כהונאה. בגרמניה, להבדיל, מאמינים שזה מוצדק בחלק מהמקרים. כמה סקרים מחקריים גילו שבקנדה ואצלכם בישראל הרבה רופאים הצהירו שבכמה הזדמנויות רשמו פלסבו".

"בשנות השבעים הרבה רופאים טיפלו בעזרת פלסבו, ובבתי מרקחת אפילו נמכרה Obecalp, תרופת דמה ששמה הוא 'פלסבו' בהיפוך אותיות", מספר ל"מוסף כלכליסט" הפסיכיאטר אמיר רז, שחוקר ומלמד כיום באוניברסיטת מקגיל בקנדה ונמנה עם התומכים בהחזרת הפלסבו לפרקטיקה הטיפולית. "אבל מאז נאסר אתית על רופאים לשקר לחולים. יש מי שעד היום, כשהם חושבים שעדיף לתת למטופל פלסבו, מוצאים דרכים לעקוף את זה.

 לדוגמה, יש רופאים שרושמים את התרופה האמיתית אבל במינון אפסי וחסר השפעה, 2 מ"ג במקום 30 מ"ג. הם יודעים שהעזרה לחולה היא בכך שהוא מרגיש שהלך לרופא, קיבל מרשם, בלע כדור, ועכשיו יכול לומר לחברים שהוא על פרוזאק. עוד דבר שרופאים ישראלים עושים כדי לתת פלסבו זה סתם לרשום ויטמינים ולומר למטופל 'אני עומד לתת לך משהו שהיעילות שלו הוכחה במחקרים ולדעתי יעזור לך', וזה נכון, כי היעילות של הפלסבו באמת הוכחה במחקרים, ולדעת הרופא זה באמת יעזור למטופל. גם לדעתי, דרך אגב".

"לדעתי נוגדי הדיכאון פופולריים כי תעשיית התרופות חזקה, והיא רוצה שאנשים יצרכו נוגדי דיכאון", מוסר באימייל ל"מוסף כלכליסט" ד"ר וולטר בראון, פסיכיאטר מאוניברסיטת בראון היוקרתית בארצות הברית שספרו המחקרי "The Placebo Effect in Clinical Practice" מתפרסם החודש. כאשר בראון רואיין ל"60 דקות" הוא ציין שבשנים האחרונות עולה מספר המרשמים שניתנים לאנשים שמאובחנים כסובלים מדיכאון קל. בעיניו זה מטריד, כי לפי סטטיסטיקות הניסויים שקירש חשף, האנשים האלה לא זקוקים לתרופות ויכולים היו להחלים מפלסבו בלבד.

בראון. "העלייה במספר המרשמים מטרידה"

"חשוב לא להתבלבל", בראון מוסיף, "פלסבו הוא טיפול לכל דבר, אבל הוא יכול להשפיע אך ורק על התחושה ולא על המצב הרפואי האובייקטיבי. אם אתה חולה סרטן ומבלי דעת תקבל פלסבו במקום תרופות, אז ייתכן שלזמן מה תרגיש טוב יותר, אבל זה לא יאט את התפשטות הגידול. אולם, כשמדובר בדיכאון מה שאתה מרגיש זה הכל, ולכן אפקט הפלסבו כל כך מרכזי שם, והמדידות מראות שהוא אחראי לרוב השיפור".

מטה גלקסו סמית קליין, יצרנית פקסיל. ארגון PhRMA: "נוגדי דיכאון נמצאו יעילים" צילום: בלומברג

הכלב של השומר

האשמת תאגידים בהתנהגות מגמתית אינה חדשה. מחקרים נוספים שבוצעו בעשור האחרון, ובהם מחקר מצוטט שהתפרסם ב־2003 בכתב העת הנחשב "British Medical Journal", גילו שכאשר יצרניות התרופות מימנו ניסויים, הסיכויים להניב תוצאות מחמיאות לתרופה היו גבוהים פי ארבעה מהסיכויים בניסויים במימון ציבורי. אבל הטיה של חברה עסקית היא חלק מכללי המשחק. לדעת קירש, הבעיה הגדולה באמת טמונה אצל מי שאמור היה לשחק בקבוצה שלנו.

"הבעיה היא בקריטריון של ה־FDA לאישור תרופה", אומר קירש. "הם דורשים שני ניסויים שיציגו עדיפות סטטיסטית, ולא מתעניינים במספר הניסויים שהחברה ערכה ובתוצאותיהם. החברות יכולות לערוך כמה ניסויים שירצו עד שישיגו את המספרים הרצויים. רופאים לא תמיד יודעים זאת". מאמר שקירש פרסם ב־2008 בכתב העת הרפואי "PLOS Medicine" מגלה שכמחצית מניסויי חברות התרופות בנוגדי דיכאון נכשלו לחלוטין. אנשי ה־FDA עדיין הסתפקו במדגם הסלקטיבי והלחלוטין לא מייצג, שמנה שתי הצלחות.

באופן מבהיל, ה־FDA בחר לא להתחשב בממצאים רשמיים דווקא כשהללו הזהירו מפני השפעת תרופות. ב־2004 בכירים ב־FDA הודו בשימוע לוועדת הקונגרס האמריקאי כי בחרו להתעלם מתוצאות מחקר פנימי שנערך מטעם ה־FDA שגילה כי שימוש בנוגדי דיכאון בגיל הילדות מעלה את הסיכון להתאבדות. בבריטניה המלצות המחקר אומצו, ומשרד הבריאות הבריטי הורה לרופאים להפסיק לרשום לילדים את התרופות פקסיל, זולופט וסלקסה. בארצות הברית הדו"ח לא אומץ. בכיר ה־FDA רוברט טמפל אמר אז בתשובה לשאלות עיתונאים כי לשם ההחלטה נדרש "עוד מידע מעמיק יותר". "אנדי", אמר כשהוא נוקב בשמו הפרטי של עורך המחקר אנדרו מושולדר, "חושב שהתוצאות יחזרו על עצמן בבדיקה חוזרת. אנחנו לא בטוחים בכך".

הסבר לנוחות של ה־FDA באישור תרופות, ולהירתעותו מביקורת עליהן, מציע פרופ' ג'רי אייבורן, חוקר בכיר בבית הספר לרפואה באוניברסיטת הרווארד ומייסד המיזם האקדמי "Academic Detailing" להדרכה חפה מאינטרסים כלכליים עבור רופאים, רוקחים ואחיות. בשני מאמרים שפרסם ב־2006 ו־2007 בכתב העת "New England Journal of Medicine" אייבורן טוען שב־20 השנים האחרונות ה־FDA הפך מבחינה תודעתית וארגונית מרשות שמפקחת על תעשיית הבריאות לגוף שמעניק לה שירות.

התהליך הזה החל ב־1992, כשהנשיא ג'ורג' בוש האב חתם על החוק "Prescription Drug User Fee Act" שמאפשר לחברות התרופות לשלם אגרות מיוחדות שיממנו את תהליכי הבדיקה של מוצריהן, וכך גם לקבוע אילו מוצרים ייבדקו. מאז החוק מחודש מדי חמש שנים. השנה חודש ברביעית. לפי מאמריו של אייבורן, כיום כ־40% מתקציב ה־FDA מגיע, למעשה, מחברות התרופות. "אני בהחלט מסכים עם הביקורת של קירש", אמר אייבורן בתגובה לפניית "מוסף כלכליסט".

"זו לא בעיה אמריקאית בלבד", אומר קירש. "באירופה 70% מתקציב הרשות האירופית לפיקוח על תרופות מגיע מהתאגידים, ובבריטניה זה כל התקציב, מאז ימי תאצ'ר".

מאז, דרך אגב, אותות האזהרה רק גברו. בינואר 2009 פורסם כי שמונה מדענים מה־FDA שלחו בחשאי מכתב לנשיא ברק אובמה, וטענו בו שבכירים במינהל פעלו בניגוד עניינים כדי לאשר מכשיר סריקה רפואי בעל רמות קרינה מסוכנות. "ה־FDA הפך לגוף שלאנשים ישרים קשה מאוד לעבוד בו", נאמר במכתב שצוטט ב"וול סטריט ג'ורנל". לפני כשלושה חודשים חשף "הניו יורק טיימס" שכדי לחשוף את זהות המדענים המתלוננים ה־FDA עקב אחרי מחשבים של עוברים וניטר בחשאי רבבות הודעות אימייל.

מה־FDA נמסר אז בתגובה שהמעקב בוצע אחרי חמישה מחשבים בלבד, ומטרתו היתה למנוע הדלפה של סודות מסחריים. "בשנים הבאות יותר תרופות בעייתיות יאושרו מהר יותר", מסכם קירש. "ככה זה כשהגנב מאכיל את הכלב של השומר".

הכל זה טרנד

שאלה חשובה נותרת תלויה: מדוע ממצאים על התנהגות בעייתית של חברות תרופות וחשדות לניגוד עניינים אצל רגולטורים נמצאים תמיד בשולי החדשות ובתחקירים מגזיניים, ולא בראש העמודים הראשונים? מדוע מחדלים פיננסיים בוול סטריט מעסיקים את התקשורת העולמית מדי יום ותחקירים על מערכות בריאות מבליחים ונעלמים?

מבין ההסברים האפשריים הרבים, הסבר מעניין במיוחד הופיע בפברואר, בדו"ח נרחב שפרסמה העמותה המדעית האמריקאית הוותיקה "איגוד המדענים המודאגים" (UCC), תחת השם "עץ, הם מנצחים, פלי, אנחנו מפסידים". הדו"ח הזהיר מפני מאמצים הולכים וגוברים של תאגידים מסחריים, מחברות סיגריות וחיפושי נפט ועד יצרני תרופות ותאגידי חקלאות, לקעקע את האמינות וההשפעה הציבורית של ביקורת מדעית. הדו"ח פירט שיטות שמשמשות תאגידים כדי למנוע דיון ציבורי בביקורת מדעית עליהם, שיטות שכוללות הצפת כלי התקשורת בביקורות שכנגד וחוות דעת מדעיות סותרות, וכן לחצים עקיפים, פוליטיים וכלכליים, על קובעי מדיניות.

אולם מכאן רק עולה שאלה חדשה: מה גרם לגילוייו וטענותיו של קירש, שמתגבשים בעולם האקדמיה זה כ־15 שנה, להגיע דווקא עכשיו לפריים טיים של הטלוויזיה האמריקאית, כמעט בלי מלחמה מצד יצרניות התרופות?

גם התשובה לכך עשויה לעלות מהמספרים: עידן הרווחים הגדולים מנוגדי הדיכאון קרב לסופו. בתחילת העשור שעבר פג הפטנט על פרוזאק, והשוק הוצף בתחליפים זהים וזולים. לפני חצי שנה פג הפטנט על ציפרלקס. בארצות הברית נמכרים יותר נוגדי דיכאון מדי שנה, אבל הכנסות הענף במדינה הצטמצמו מ־15 מיליארד דולר ב־2003 ל־11 מיליארד ב־2011, ולפי הערכות חברת המחקר רויטרס תומפסון, הן יעמדו ב־2016 על 6 מיליארד דולר בלבד. ויש הסוברים שבמקום להמשיך ולהשקיע בפיתוח נוגדי דיכאון יעילים יותר, חברות התרופות החליטו לוותר ולחפש את ה"בלוקבאסטר" הבא בתחום בריאות אחר.

מטה איליי לילי, יצרנית פרוזאק. הפטנט פג, העניין ירד צילום: בלומברג

"צריך לזכור גם שהרבה דברים שנראים כמו דיכאון קליני הם בכל זאת רק קושי טבעי מהחיים", אומר פרופ' פסח ליכטנברג, ראש החוג לפסיכיאטריה באוניברסיטה העברית, שהיה שותף לאחד ממחקריו של קירש. "לחברות התרופות יש אינטרס לעודד את התפיסה שדיכאון הוא מגיפה, ונציגיהן לעולם לא יגידו לרופא שאפשר לפתור דכדוך עם התעמלות או פסיכותרפיה. לכן יותר ויותר מרשמים לנוגדי דיכאון ניתנים על ידי רופאי משפחה".

וכפי שסיכם זאת ד"ר רוברט הדאיה, מייסד מכון האבחון הפסיכיאטרי "National Center for Whole Psychiatry", בראיון למגזין "Health Care Finance News": "הטרנדים בפסיכיאטריה הם מחזוריים. פעם ב־50 שנה בערך מפתחים טכניקה חדשה ומרגשת שנתמכת במחקרים. השאלות צצות בערך באמצע המחזור, ובסופו אנשים כבר אומרים 'הו, זה לא ממש עובד', ואז צץ הדבר הבא, ומחזור חדש מתחיל".

ממינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) נמסר במענה לפניית "מוסף כלכליסט": "אנו יודעים זה זמן רב כי לתרופות נוגדות דיכאון שאנו מאשרים ישנה עדיפות סטטיסטית קלה על תרופות פלסבו, ואנו יודעים כי כמחצית מהניסויים בתרופות אלה נכשלים. למרות זאת, יועצינו המקצועיים ממליצים לנו באופן חוזר ונשנה לאשר תרופות נוגדות דיכאון בהתבסס על העדיפות הסטטיסטית הזאת. רופאים אשר מטפלים באמצעות תרופות אלה מדווחים על שיפור אצל המטופלים שלהם. הניסויים מלמדים על יתרון משמעותי לנוגדי דיכאון שבא לידי ביטוי בטווח הארוך, ומתבטא פחות בניסויים לטווח קצר.

התרופות שה־FDA מאשר בטוחות לשימוש ואישורן מתבסס על פרמטרים מדעיים וסטטיסטיים. המימון החיצוני לפעילות ה־FDA נובע מחוק ה־PDUFA אשר נועד לזרז אישור תרופות".

מאיגוד תעשיית התרופות האמריקאי PhRMA נמסר בתגובה: "כאיגוד מסחרי לא נוכל להתייחס לסוג תרופות ספציפי זה או אחר". עם זאת, בתגובה תמציתית שנשלחה בפברואר ל"60 דקות" נמסרה מהארגון התגובה התמציתית הבאה: "נוגדי דיכאון נמצאו יעילים ביותר".