מכבי החזירה למבוטחים הכי הרבה, אבל על חשבון הגירעון

הביטוח המשלים של קופת חולים מכבי הוא הביטוח המשתלם ביותר מבין ארבע קופות החולים - כך עולה מדו"ח של משרד הבריאות שפורסם אתמול. הדו"ח מראה את ההחזר הממוצע שלו זוכים מבוטחי הקופות השונות בתמורה לכל שקל שהם משלמים על הביטוח, כלומר את התשלום של הקופה לרופא, לבית החולים או לגוף הרפואי שנותן את השירות למבוטח.

לפי הדו"ח, על כל שקל ששילמו מבוטחי קופת חולים מכבי לביטוח המשלים, הם קיבלו בחזרה בממוצע יותר מ־90 אגורות - 91 אגורות בתוכנית מגן כסף ו־93 אגורות בתוכנית מגן זהב. לעומת זאת, שני הביטוחים הכי פחות משתלמים לפי הדו"ח הם הביטוחים הצעירים - פלטינום של קופת חולים כללית המחזיר רק 59 אגורות על כל שקל פרמיה וביטוח שיא של קופת חולים מאוחדת המחזיר 44 אגורות על כל שקל.

רן סער, מנכ"ל מכבי שירותי בריאות צילום: עמית שעל

הביטוחים המשלימים של קופות החולים נועדו לספק שירותים נוספים מעבר לאלו הניתנים על ידי סל הבריאות הציבורי הכללי. עם חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי ב־1995, החלו הקופות למכור ביטוחים שכאלו לאוכלוסייה מבוססת יחסית, שהיתה מוכנה לשלם פרמיה חודשית ועליה השתתפות עצמית במקרה של תביעה. עם הזמן, הביטוחים המשלימים הפכו לחלק כמעט בלתי נפרד ממערכת הבריאות, ונכון לסוף 2011, 73% מהאוכלוסייה מנויים לביטוח משלים באחת מקופות החולים.

הלקוח נהנה מתמורה גבוהה, הקופה סובלת מגירעון

עם זאת, מתברר שמתן תמורה גבוהה ללקוחות לא בהכרח משתלם לקופות. קופת חולים מכבי סיימה את שנת 2011 עם גירעון של כ־60 מיליון שקל - פי שלושה מהגירעון שרשמה ב־2010. לעומתה, קופת חולים כללית סיימה את השנה עם עודף של כ־97 מיליון שקל, מאוחדת סיימה עם עודף של כ־17 מיליון שקל ולאומית סיימה עם עודף של כ־8 מיליון שקל. במקרה של עודף, משרד הבריאות מחייב את הקופות להקטין את העלות החודשית של הביטוח או להגדיל זכויות למבוטחים.

לגירעון של מכבי, שנרשם זו השנה השלישית ברציפות, יש השלכות ארוכות טווח שליליות על המבוטחים. כדי לצמצם את הגירעון, בפברואר האחרון אישר משרד הבריאות למכבי להתמודד עם הגירעון דרך צמצום הזכויות שמקנה הביטוח, העלאת פרמיות ואיחוד שני סוגי הביטוח של הקופה, מגן כסף ומגן זהב, כך שתוכנית הכסף למעשה נסגרה למצטרפים חדשים.

חיסכון של מאות שקלים ללקוח בבחירת מנתח

הדו"ח מראה עוד כי מבוטחי קופת חולים מכבי היו הנהנים העיקריים משירותי בחירת המנתח שמאפשר הביטוח המשלים. מכבי מימנה בשנה שעברה כ־263 שקל בממוצע למבוטח עבור בחירת מנתח, כאשר בקופת חולי כללית מימנו את הסכום הנמוך ביותר - 147 שקל בממוצע למבוטח.

בכללית היה המימון הגבוה ביותר על חוות דעת שנייה - 76 שקל בממוצע למבוטח, לעומת 42 שקל במכבי.