תביעה של מיליארד שקל נגד חברות הביטוח: "גלגלו עלויות טיפולים פרטיים על קופות החולים"

בקשה לאישור תביעה נגזרת על סכום של כמיליארד שקל הוגשה אתמול במחלקה הכלכלית של בית המשפט המחוזי בתל אביב נגד חמש חברות הביטוח הגדולות - מגדל, כלל, הראל, הפניקס ומנורה. עורכי הדין שלומי מושקוביץ ממשרד מושקוביץ, סטיס, חיימוביץ ועו"ד נתי פולינגר ממשרד פולינגר ממשרד פולינגר ויקמן כהן, שהגישו את התביעה בשמו של אחד ממבוטחי קופת חולים כללית, טוענים כי חברות הביטוח נדרשות לשלם לקופה את הסכום האמור בגלל שגם הן צריכות לשאת בעלויות של הניתוחים הפרטיים וחוות הדעת הרפואיות הפרטיות שחברי הקופה עברו וקיבלו בשלוש השנים האחרונות.

מדובר בתביעה ראשונה מסוגה שנכנסת ישירות בקו התפר בין מערכת הבריאות הציבורית לפרטית. עד לתחילת 2014, חברות הביטוח נהגו למכור ביטוחי בריאות פרטיים שהציעו ללקוחות שלהם מצב של כפל ביטוח. אם הלקוח, שיש לו גם ביטוח משלים בקופת החולים וגם ביטוח פרטי של חברת ביטוח, נדרש לעשות ניתוח ורצה לעשות אותו באופן פרטי (כלומר, לבחור את הרופא המנתח), חברת הביטוח הייתה מעודדת אותו להפעיל את הביטוח המשלים של קופת החולים ולא את הביטוח הפרטי, תוך שהיא מבטיחה לו סכום של פיצוי כספי.

בית חולים השרון במרכז הרפואי רבין צילום: גלעד קוולרצ'יק

באופן זה, כך נטען בתביעה, חברות הביטוח גלגלו את העלויות אל קופות החולים, והגדילו את רווחיהן, בזמן שהציבור משלם פעמיים על אותו המוצר. הנוהג הזה נפסק בתחילת השנה לאחר שהמפקח על הביטוח במשרד האוצר הודיע באמצע השנה שעברה - בעקבות לחץ של משרד הבריאות - על כך שהוא אוסר זאת מעתה ואילך.

תביעה נגזרת היא תביעה שמגיש אדם שהוא חבר בתאגיד מסוים - במקרה זה, אדם שהוא חבר בקופת חולים כללית - כנגד גורם מסוים - במקרה זה חברות הביטוח - בשמו של התאגיד שהוא חבר בו. כלומר, במקום שקופת חולים תגיש את התביעה, אחד החברים בקופה הגיש אותה.

עורכי הדין כותבים בתביעה כי "'קופות החולים ובראשן הכללית (הקופה הגדולה בישראל שחברים בה כמחצית מהציבור - ש"א), נמנעו באופן מוזר ותמוה מלממש את זכותן על פי דין, ולדרוש מחברות הביטוח להשתתף עימן בעלות אותם ניתוחים (או חוות הדעת הרפואיות) למרות שקיימת להם זכות בדין לעשות זאת".

הכסף לא יוכל לכסות לשמש לכיסוי הגירעון של כללית

כשפנו עורכי הדין לקופת חולים כללית לשאול מדוע היא לא תובעת את חברות הביטוח, השיבה להם הקופה כי "הכללית אינה שבעת רצון ממצב הדברים במסגרתו מתאפשר לחברות הביטוח להקטין את הוצאותיהן בגין ביטוחי בריאות פרטיים תוך גלגולן אל המערכת הציבורית ואל כתפי קופות החולים. סוגיית כפל הכיסוי הובאה לא אחת אל שולחנם של קובעי המדיניות ולאחרונה אף הוקדמה ועדה מיוחדת של משרד הבריאות (ועדת גרמן - ש"א) המטפלת בין היתר בבעיה זו. ככל הידוע הוועדה צפויה להמליץ לממשלה על צעדי המדיניות הרצויים לרבות תיקוני חקיקה נדרשים".

במילים אחרות, כפי שמציינים עורכי הדין, קופת חולים כללית טוענת כי אין לה מקום ללכת לבית המשפט אלא היא מעדיפה לחכות לשרת הבריאות שתשנה את המצב על ידי שינוי החקיקה הקיימת.

אפילו אם התביעה תתקבל ולו בחלקה, וגם אם בית המשפט יורה לחברות הביטוח להעביר כסף לקופת חולים כללית (ולאחרות), הכסף הזה לא יוכל לשמש את הקופה לכיסוי הגירעון שלה, משום שהוא יחזור לביטוח המשלים של הקופה, שמתנהל באופן נפרד מהקופה עצמה (על פי הוראות החוק). תחת זאת, הקופה תוכל להשתמש בכסף הזה בשביל להוזיל את עלות הביטוח המשלים, או בשביל לכלול בו שירותים נוספים לחברי הקופה ללא תשלום.

מחברות הביטוחלא התקבלה תגובה.