מהפכת המחירים בביטוח הבריאות רחוקה ממימוש

אם אתם קוראים את השורות האלה סביר להניח שיש לכם ביטוח משלים של קופת חולים. ל־80% מהאוכלוסייה יש ביטוח כזה. ואם אתם מהמעמד הבינוני־גבוה, כלומר ההכנסה של משק הבית שלכם היא לפחות 14 אלף שקל בחודש נטו, סביר להניח שיש לכם גם ביטוח בריאות פרטי מחברת ביטוח פרטית. אתם יודעים, בשביל להיות רגועים בלילה, לכל מקרה שלא יהיה.

מדובר בעסק יקר. בממוצע, לפי הלמ"ס, משפחה מהמעמד הבינוני־גבוה מוציאה על הביטוחים האלה 300–430 שקל בחודש, לפני השתתפויות עצמיות והוצאות נלוות. אלה אלפי שקלים בשנה רק על הביטוחים, והמספרים האלה עולים בהתאם למספר הילדים במשפחה ולעלייה בגיל ההורים.

אם יש לכם ביטוח משלים של קופת החולים וגם ביטוח פרטי, יש סיכוי לא רע שאתם נמצאים בכפל ביטוח — אתם משלמים פעמיים על הזכות לבחור את הרופא המנתח שלכם בשעת הצורך.

בשביל לפתור את המצב הזה משרד הבריאות פרסם בשבוע שעבר את ההמלצה המרכזית שהונחה על שולחן ועדת גרמן לבחינת הדרך לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית. לפי המלצה זו, יש לפרק את הביטוחים המשלימים הנוכחיים של קופות החולים ולחייב אותן ואת חברות הביטוח הפרטיות למכור פוליסת ביטוח נפרדת רק לאפשרות של בחירת מנתח. בלי תרופות, בלי השתלות ובלי לעשות חיתום ללקוחות (ראו מונחון). רוצה לקנות ביטוח? תגיד בן כמה אתה ונגיד לך מה המחיר החודשי. זהו.

האם המהלך הזה יהיה טוב לצרכנים? האם הוא יהיה טוב לקופות החולים? אולי לכיס של חברות הביטוח? הניתוח הבא מבוסס על שיחות רבות עם שורה ארוכה של גורמים מרכזיים שעוסקים בנושא מתוך הממשלה, קופות החולים וחברות הביטוח הפרטיות.

האם נשלם פחות על בריאות בעקבות ההמלצות?

הסיפור הזה מזכיר במשהו את הסיפור של תוכנית שר האוצר ל־0% מע"מ על דירות חדשות לזוגות צעירים. כמו במקרה של הדירות, גם במקרה של ביטוחי הבריאות לא בטוח שהתוכנית החדשה תקטין את הסכומים שמשפחות מוציאות על ביטוחי בריאות. למעשה, יש סיכוי שההוצאה הזו תתייקר.

בתסריט הראשון והאופטימי, אחרי שמשרדי האוצר והבריאות יכתיבו לקופות החולים ולחברות הביטוח נוסח אחיד של פוליסת ביטוח בריאות, תתחיל תחרות עזה בין קופות החולים לבין עצמן ובינן לבין חברות הביטוח. הואיל שהפוליסה עצמה מוכתבת לחלוטין בידי המדינה, לקופות ולחברות נותר להתחרות רק על שני דברים: על המחיר ועל איכות המוצר. כלומר מי תציע את הפוליסה הזולה ביותר, ובמקביל את הרופאים הטובים ביותר, את זמני התורים הקצרים ביותר וכיוצא באלה.

בשוק הבריאות התחרות היא בעיקר על מי שאינם חולים. נקרא להם "החולים הבריאים". אלה לרוב הצעירים יותר, רצוי כאלה שאין להם עדיין ילדים. האנשים האלה צורכים מעט מאוד שירותי בריאות, אם בכלל. לקופות החולים ולחברות הביטוח שווה לעשות מאמץ בשביל לצרף אותם לשורותיהן, לכן הן יתחילו להתחרות עליהם ויציעו להם ביטוחים משלימים וביטוחים פרטיים במחירים נמוכים יותר מאשר היום. תומכי ההמלצות מקווים לקשור את המחירים הנמוכים שהצעירים יקבלו למחיר שישלמו גם האנשים המבוגרים שצורכים יחסית הרבה שירותי בריאות. מנגנון הקשירה הזה טרם סוכם, אבל זו התוכנית. אם זה אכן יעבוד ייתכן שהמחירים יופחתו, לפחות בטווח הקצר.

אבל אם לא יהיה מנגנון קשירה מוצלח, הרי שגם אם המחירים לצעירים יופחתו, המבוגרים עלולים למצוא את עצמם משלמים יותר ממה שהם משלמים היום.

בתסריט השני, אחרי שתונהג פוליסה אחידה ייווצרו שתי אוכלוסיות — הראשונה היא של אנשים שכבר היום יש להם ביטוחים פרטיים, והשנייה של האנשים שאין להם עדיין ביטוחים פרטיים. אלה שיש להם לא ימהרו להיפטר מהביטוחים ולהחליף אותם בכאלה מהסוג החדש, אפילו אם הוא יהיה זול יותר, מכיוון שמשמעות הדבר תהיה לוותר על שני מרכיבים בביטוח שאי אפשר יהיה לקבל שוב לעולם.

היום המחיר שמשלמים בכל חודש, כל עוד ממשיכים לשלם, מקנה כיסוי עד סוף החיים. הביטוח החדש ייתן כיסוי רק לכמה שנים, ובכל כמה שנים המחיר יעלה. שנית, היום אפשר לקבל פיצוי כספי של כמה אלפי שקלים מחברת הביטוח אם מפעילים את הביטוח המשלים שיש מקופת החולים. בביטוח החדש לא תוכלו לעשות את זה יותר, וגם לא תוכלו לקבל החזר כספי אם תבחרו רופא יוקרתי שנמצא מחוץ לרשימות ההסדר במקרה של ניתוח. זה הפסד נטו. בהנחה שההפרש בין המחיר של הביטוח הישן לביטוח החדש יהיה כ־100 בשקל בחודש, מדובר במחיר נמוך תמורת שקט נפשי לכל החיים לכל המשפחה. לא חבל לוותר על זה?

חלק מהגורמים שאיתם שוחח "כלכליסט" הסכימו להודות שהם אכן חוששים שחלק גדול מהאוכלוסייה שכבר מחזיקה בביטוח בריאות פרטי לא תמהר לוותר עליו, בעיקר ככל שנוגע למשפחות מהמעמד הבינוני־גבוה ומעלה.

המצב הזה מזכיר קצת את מה שקרה בתחום ביטוחי המנהלים. אחרי שהממונה על שוק ההון אסר על המשך מכירת ביטוחי מנהלים עם הבטחה להגנה מפני עלייה בתוחלת החיים ("מקדם מובטח") מאז תחילת 2013, רוב האנשים שכבר יש להם ביטוחי מנהלים שכאלה לא ממש ממהרים להיפטר מהם אף שדמי הניהול גבוהים מאוד וככל הנראה גם אינם מוצדקים. למה? כי הפסיכולוגיה של הפחד חזקה לעתים מכל מחשבה רציונלית, בעיקר אם יש קצת כסף בכיס.

אם אכן כך יהיה, עבור יותר מ־40% מהאוכלוסייה לא יחול שינוי של ממש בהוצאות שמשלמים על ביטוחי בריאות. עבור היתר, המחירים בטווח הקצר אולי יופחתו, אבל מדובר יהיה בביטוחי בריאות שמתחדשים בכל כמה שנים ובכל נקודת חידוש כזו המחירים יעלו. ככל שהגיל של הלקוחות יעלה, כך המחיר יהיה גבוה יותר. ולכן בשורה התחתונה דווקא האנשים המבוגרים יותר עלולים לגלות שדווקא כשהם באמת זקוקים לביטוח הם לא מסוגלים לעמוד בתשלום החודשי, ולכן עלולים לוותר עליו אחרי ששילמו במשך שנים ארוכות מבלי שהזדקקו לו באמת.

יעל גרמן צילום: עמית שעל

איך דואגים שההוצאה על בריאות באמת תרד?

המפתח לכך שהתסריט הראשון יתממש הוא שהתחרות בשוק ביטוחי הבריאות תהפוך לתחרות אמיתית ולא בכאילו כפי שהיא כיום. לכך דרוש ריבוי שחקנים ובשוק ביטוחי הבריאות יש לכאורה ריבוי שכזה, אולם בפועל יש מספר מצומצם של שחקנים גדולים מאוד, ועוד שורה של שחקנים קטנים ולא משפיעים שמתיישרים עם כולם. השחקנים הגדולים הם שתי קופות החולים הגדולות: שירותי בריאות כללית (עם כ־4 מיליון מבוטחים) שמחזיקה במחצית משוק ביטוחי הבריאות; ומכבי שירותי בריאות (עם כ־2 מיליון מבוטחים). לכ־80% מהלקוחות של שתי קופות החולים (כ־5 מיליון אנשים) יש ביטוח משלים.

השחקנית הגדולה בתחום הביטוחים הפרטיים היא חברת הביטוח הראל, שמחזיקה בנתח של כמעט 40% משוק ביטוחי הבריאות הרלבנטי (שמשמעותו הכנסות של כמעט מיליארד שקל בשנה רק מהביטוחים האלה). החברה השנייה בגודלה בתחום היא הפניקס עם נתח שוק של 28%. יתר החברות מדשדשות הרחק מאחוריהן.

במצב כזה, עם ארבעה שחקנים עיקריים שלהם הרבה מאוד אינטרסים להישאר במצב הזה ללא הפרעה, לא לגמרי בטוח שתחרות עזה היא מצב ריאלי מאוד. השוק הזה מאופיין ביתרונות לגודל — ככל שאתה גדול יותר אתה יכול להציע מחירים נמוכים יותר.

תנאי נוסף לכך שהתחרות תתממש היא שהצרכנים יבינו מה הם קונים, יהיו מסוגלים לקבל מידע אובייקטיבי ושקוף על המוצר והמחירים, ויהיו מסוגלים לעבור מספק שירות אחד לספק שירות אחר אם ירצו בכך. אלא שבפועל מרבית צרכני ביטוחי הבריאות (גם של קופות החולים וגם של חברות הביטוח), כפי שהראו כמה מחקרים של מכון ברוקדייל, לא יודעים עד הסוף מה הם קונים, כמה הם משלמים על זה, ומה הם מקבלים בתמורה.

מלבד זאת, לחברות הביטוח יש דרכים לפצות את עצמן אם הרפורמה החדשה תפגע ברווח החיתומי שלהן, שמוערך ב־10%–15% כתוצאה מכך שהחברות גובות מחיר חודשי גבוה ממידת הסיכון האמיתית של המבוטחים. כך למשל חברות הביטוח, וליתר דיוק סוכני הביטוח שיש להם אינטרס ברור להמשיך ולמכור ביטוחים יקרים יותר שמהם נגזרות העמלות שלהם, יציעו לכם לא להסתפק בפוליסה הבסיסית שהמדינה קובעת, אלא להוסיף עליה שכבות על גבי שכבות — תרופות "מצילות חיים", השתלות בחו"ל, אחות פרטית, רופא מלווה אישי, ועוד כהנה שירותים מבלי שהציבור באמת מסוגל להשוות את מה שהוא קונה למה שמציעות חברות אחרות ולמה שמציעות קופות החולים.

בשביל שזה לא יקרה הרגולציה צריכה להיות עם היד על הדופק (והיא לא) ועם גישה נוקשה מאוד (והיא לא). לחלופין, הצרכנים צריכים לגלות מומחיות גבוהה מאוד לסיפור הזה. אבל אם נודה באמת, מדובר בהמון אותיות קטנות, במונחים מסובכים ובהתעסקות במחלות ובמוות. אנחנו לא באמת רוצים להתעסק בזה, אפילו אם המדינה מתישהו תיצור סוף סוף מחשבונים אינטרנטיים להשוואת מחירים בין ביטוחים (ועד שהיא תצליח לעשות דבר כזה יחלוף נצח ועוד נצח).

בקיצור, שוק ביטוחי הבריאות מאופיין במספר קטן של שחקנים חזקים, ביכולת מוגבלת של הצרכנים להבין מה הם קונים ולהשוות מוצרים, ובחסמים פסיכולוגיים משמעותיים של הצרכנים לעבור בין ספק שירות אחד לספק אחר. במצב כזה, לא בטוח בכלל שהתחרות יכולה לנסוק לגבהים המאושרים שיוזמי הרפורמה החדשה רוצים להגיע אליהם. 

הביטוח החדש לא יפתור את בעיית אורך התורים

התשובה לשאלה האם יש צורך בביטוח החדש לבחירת מנתח אמורה להיות לא — אין צורך בביטוח בריאות שכל מטרתו לאפשר לבחור רופא מנתח. אלא שבפועל, למרבה הצער, בעולם האמיתי התשובה היא כן. יש צורך בביטוח כזה אם אתם לא מוכנים לחכות חודשים ארוכים בתור לניתוח במערכת הבריאות הציבורית.

המערכת הציבורית יודעת להציע את המומחים הטובים ביותר, שהם ממילא אותם הרופאים שעובדים אחר הצהריים במערכת הפרטית. הסיבה העיקרית לבחירת הרופא המנתח היא הרצון לקצר את התור במערכת הציבורית. למה לחכות חצי שנה לניתוח שקדים לילד אם אפשר לחכות רק שבועיים? את הבעיה הזו רפורמת הביטוחים המשלימים לא תפתור. הדבר היחידי שיפתור אותה הוא תוספת כסף למערכת הציבורית בשביל שתבצע יותר ניתוחים ותקצר תורים.

בוועדת גרמן מבטיחים שהצעדים שפורסמו השבוע אינם סוף פסוק. שהשלב הבא יהיה לתת לקופות החולים מנגנון של קנס/פרס כך שקופה שתקטין את ההפניות שהיא נותנת ללקוחות לניתוחים פרטיים תקבל תוספת תקציב וקופה שתחרוג מהמכסה תחטוף קנס כספי.

אלא שהחזון הזה רחוק מאוד ממימוש. ייתכן מאוד שבסופו של דבר הציבור יישאר רק עם עולם חדש ומבלבל לא פחות מהנוכחי של ביטוחי בריאות מכל מיני סוגים ומינים. התורים ימשיכו להיות ארוכים, והפער בין המערכת הפרטית לציבורית רק יעמיק.