כדוריות או לא להיות
מחקר חדש טוען כי באמצעות בדיקת דם פשוטה אפשר לזהות נטייה לדיכאון ולהעריך את יעילותו של טיפול פסיכולוגי - ומעורר פולמוס חריף בקהילה הרפואית בארצות הברית: האם נכון להסביר כל תופעה אנושית באמצעים פיזיולוגיים? ואיך זה שגם במקרה הזה המרוויחות הגדולות עתידות להיות חברות התרופות?
כל זה קרה בעקבות פרסום מאמרה של פרופ' אווה רדיי (Redei), חוקרת מחלות פסיכיאטריות מבית הספר לרפואה באוניברסיטת נורת'ווסטרן שבשיקגו. המאמר, שפורסם בספטמבר במגזין הרפואי הנחשב "Translational Psychiatry", מתאר את מה שעשויה להיות הבדיקה הראשונה בתולדות הרפואה שתאבחן הפרעה נפשית באמצעות דגימת דם פשוטה. הבדיקה, עדיין בשלבי ניסוי ראשוניים, עתידה לקבוע על בסיס הרכב הדם בלבד מי מדוכא, מי נמצא בקבוצת סיכון לדיכאון – ואפילו מי עשוי לחוש שיפור במצבו בעזרת טיפול פסיכולוגי.
"תמיד חשבתי שזה אפשרי", אומרת רדיי בראיון ל"מוסף כלכליסט". "אני מאמינה בכל לבי שדיכאון הוא בדיוק כמו כל מחלה אחרת. המוח הוא חלק מהגוף שלנו. כשהמוח שלנו חולה הוא חולה בדיוק כמו שהכליות שלנו חולות, כמו כל איבר אחר".
אבל לא כולם מתלהבים כמו רדיי וכלי התקשורת. הניסוי מעורר הרבה ביקורת ומחלוקת בקרב חוקרים, שמעלים ספק לא רק לגבי מהימנותו והאפשרות הריאלית שהבדיקה אכן תהיה זמינה ואמינה, אלא גם לגבי המניעים האמיתיים מאחורי הניסוי. כמו במקרים אחרים של בשורות מדעיות מרעישות, גם כאן מדברים המבקרים על אינטרסים כספיים וחברות תרופות שעתידות לגרוף הון על חשבון החולים, שכלל לא בטוח שמצבם ישתפר.
רדיי. "הניסוי הקטן הזה הצליח. זו עובדה"
איך נראית חולדה מדוכאת?
את המסע שלה למציאת המופע הביולוגי של הדיכאון החלה אווה רדיי לפני 26 שנה, כשאחד הקולגות שלה סיפר לה על משפחה יוצאת דופן של חולדות מעבדה. אם הכנסת את אחת החולדות האלה אל תוך מכל מים היא לא התאמצה במיוחד לשחות החוצה, כפי שהיתה עושה חולדה רגילה. אם החולדות האלה היו רעבות, הן לא התאמצו לצאת ולחפש אוכל ברחבי הכלוב. הן לא תקשרו, לא הראו סקרנות לגבי מתקנים חדשים ששמו בכלוב שלהן, נהגו לשרוץ בפינת הכלוב, סבלו מבעיות שינה, והאמהות לא טיפלו בצאצאיהן. "החולדות האלה הראו סממנים של ייאוש", מבהירה רדיי, "הן התנהגו בהרבה מובנים כמו בני אדם מדוכאים. זה היה ברור רק מלהסתכל עליהן. בדיוק כמו שאפשר לראות את הדיכאון אצל כלב שהבעלים שלו מת".
רדיי והקולגות שלה החליטו להרבות את החולדות המדוכאות האלה זו עם זו, כדי לייצר זן של חולדות מדוכאות במיוחד. במקביל, הן הרבו את החולדות הכי פחות מדוכאות במשפחה אלו עם אלו כדי לייצר זן שמח יותר, בעל מבנה גנטי דומה. הם חיפשו ומצאו סימנים שונים בדם, ביו־מרקרים, שמבדילים בין הקבוצה המדוכאת יותר לקבוצה שהורכבה מהחולדות הפחות מדוכאות. ביו־מרקרים הם תרכובות שונות בדם שהימצאותן מעידה על קיומה או אי־קיומה של מחלה מסוימת או על חומרתה. כך, לדוגמה, גלוקוז או כולסטרול הם סוגים של ביו־מרקרים. אבל הביו־מרקרים שמצאו רדיי ושותפיה מוכרים הרבה פחות. "הביו־מרקרים האלה קשורים לפעולות מאוד בסיסיות של התא", מסבירה רדיי, "אנחנו עוד לא יודעים עליהם מספיק, וודאי שזה לא משהו שאנשים רגילים יכירו. ביולוג אולי יכיר אחד או שניים מהם. לרובם אין אפילו שם - רק מספר".
בשלב הבא בניסוי ביקשו רדיי ושותפיה לגרום לחולדות לא מדוכאות להיכנס לדיכאון. "לדיכאון האנושי יש רכיב גנטי, אבל גם רכיב סביבתי. מה שפעמים רבות מוגדר כסטרס או טראומה", היא מסבירה. "אז לקחנו סדרה של חולדות שונות גנטית וגרמנו להן להיכנס לדיכאון באמצעות סטרס. השווינו את מה שמצאנו במודל הגנטי עם מה שמצאנו במודל הסטרס ומצאנו שהם לא חופפים. זה אמר לנו את המובן מאליו - שיש דרכים רבות להגיע למה שאני מכנה המצב הפיזיולוגי של להיות מדוכא".
בסך הכל מצא צוות המחקר 26 ביו־מרקרים לדיכאון אצל החולדות - אלה שהיו מדוכאות באופן טבעי ואלה שנגרם להן דיכאון במכוון. "יש פשוט כמה דרכים לקבל את אותה מחלה, וחשבנו ששתי הדרכים האלה יחד אולי ייתנו לנו משהו שיעבוד גם עבור בני אדם. דיכאון הוא לא דבר הומוגני. יש רק סימפטום אחד משותף לכולם: תחושת הייאוש. אבל סימפטומים רבים אחרים אינם משותפים ומשתנים מחולה לחולה. זה ספקטרום".
המעבדה של רדיי. "היום לוקח חודשים לאבחן דיכאון, זה זמן ארוך מאוד"
הביו־מרקרים של הדיכאון
אחרי ההצלחות הראשוניות החליטו רדיי וצוותה לצאת מעולם החולדות ולעלות מדרגה לניסויים בבני אדם. ב־2010 בדק הצוות קבוצת בני נוער עם דיכאון קשה, והחוקרים מצאו שאכן 11 מהסימנים בדם שנמצאו אצל החולדות התקיימו באופן דומה גם אצלם. "זה הרבה יותר פשוט משחושבים", אומרת רדיי, "כולם סבורים שחולדות ובני אדם הם מאוד מאוד שונים - אבל במציאות יש הרבה דמיון בין יונקים שונים".
השלב האחרון היה הניסוי שתוצאותיו פורסמו לאחרונה. הפעם נבדקה קבוצה מגוונת יותר של בני אדם: 32 מטופלים הסובלים מדיכאון, בשנות ה־20 עד שנות ה־80 לחייהם, לצד קבוצת ביקורת של 32 אנשים בריאים. בניסוי הזה, מתוך תשעה מרקרים שנמצאו כמעידים על דיכאון, שלושה מהם נמצאו ברמות שונות משאר האוכלוסייה גם אצל מדוכאים לשעבר שטופלו והחלימו מההתקף הדיכאוני. ההנחה של המדענים היא שהמרקרים האלה מעידים על רגישות לדיכאון. ששת המרקרים האחרים יכולים לשמש למעקב אחר הצלחת הטיפול, בדיוק כמו רמות כולסטרול או גלוקוז בדם, ויכולים להנחות את הרופאים בהמשך הטיפול.
"מה שעשינו זה לבדוק את הביו־מרקרים בדם של הנסיינים כשהם נכנסו למחקר, כשכולם עוד היו מדוכאים, ולהשוות אותם לאלה של קבוצת הביקורת. אחר כך בחנו אותם שוב בסיום הטיפול הקוגניטיבי שכל המדוכאים עברו. מצאנו שבאמצעות הביו־מרקרים באמת אפשר להבדיל בין המדוכאים לאחרים. עוד דבר מעניין שמצאנו זה שחלק מהמרקרים האלה נותרו שונים גם אחרי שהחולה החלים, והגענו למסקנה שהם כנראה מעידים על כך שלאנשים האלה יש רגישות לדיכאון כך שהם עלולים לחלות שוב. ואז מצאנו משהו מאוד מעניין ולא צפוי: גילינו שעל סמך חלק מהמרקרים האלה - והרמה שלהם בדם - אפשר לצפות אם טיפול קוגניטיבי יעזור לחולים".
איור: דניאל גולדפרב
זה נשמע מוזר. הרי טיפול פסיכולוגי הוא שיחה בין שני אנשים. איך אפשר לראות דבר כזה בדם?
"אני יודעת, הייתי בשוק כשגילינו את זה, אבל אני מנסה להיות אובייקטיבית. הטיפולים הפסיכולוגיים השונים הם הרי מכניזמים שמגרים תהליכי למידה שונים - ואנחנו יודעים שלמידה היא כולה ביולוגיה במוח שמשפיעה על הדם. תהליכי הלמידה האלה הם מה שאנחנו רואים בסופו של דבר".
תוצאות הניסוי עדיין ראשוניות, ודרושים ניסויים נוספים כדי לאמת את הממצאים, אבל רדיי סבורה שזה עניין של זמן - ושל מימון. "זה הכל עניין של כסף. זה יכול לקרות מהר מאוד ברגע שיהיה לזה תקציב, והייתי רוצה לראות את הבדיקה בשוק כמה שיותר מהר. צריך לעשות עוד ניסויים ולהוכיח את זה, כמובן, אבל יש כל כך הרבה פציינטים שרוצים להשתתף בניסוי, בכל יום מתקשרים אליי אנשים ומבקשים לקחת חלק. האוניברסיטה היא הבעלים של הפטנט ויש לנו הטכנולוגיה, אפילו פישטנו אותה. זו עכשיו בדיקה שכל מעבדה קלינית יכולה לעשות. כל מה שצריך זה תקציב. בינתיים יש הרבה התעניינות, אבל עוד לא מצאנו שותף".
רדיי מדגישה כי היא רוצה לראות את הבדיקה בשוק כיוון שהיא באמת סבורה שהיא תוכל לעזור להרבה אנשים. לפי ארגון הבריאות העולמי (WHO), כ־350 מיליון בני אדם בעולם סובלים מדיכאון, אבל מחקרים טוענים שכ־80% מהם אינם מטופלים. בארצות הברית לבדה כ־19 מיליון מבוגרים לוקים בדיכאון מדי שנה — יותר מטרשת עורקים, איידס או סרטן. דיכאון הוא הגורם המוביל בעולם להתאבדויות, והגורם השני לנכות.
"לוקח כיום בממוצע בין חודשיים ל־14 חודשים לאבחן דיכאון מהרגע שפרץ", טוענת רדיי, "זה זמן ארוך מאוד. ככל שאתה מטופל מוקדם יותר, כך גדל הסיכוי שמצבך ישתפר מהר יותר. יש בפסיכיאטריה רק סט אחד של אינפורמציה - זה שמספק החולה. אבל אם החולה מאוד מדוכא ולא רוצה או לא יכול לדבר, איך אפשר לאבחן אותו? במיוחד כשזה נעשה בידי מישהו שאינו מיומן בזה. אני לא יודעת איך זה עובד בישראל, אבל אני יודעת שבהרבה מאוד מדינות אדם מדוכא לרוב לא יחפש עזרה, ואם כן - הוא ילך לרופא המשפחה. תחשבי על כל הנשים שסובלות מדיכאון אחרי לידה - הן לא הולכות לפסיכולוג או פסיכיאטר, הן הולכות לגינקולוג. או זקנים. אנשים חושבים שאם אתה זקן ברור שאתה מדוכא. זה לא נכון. אז ללא ספק יש צורך בבדיקה הזאת, היא יכולה לעזור לרופאים של כל האנשים האלה.
הפסיכולוג פרופ' ג'יימס קוין: "אפילו אם נניח שבדיקה כזו באמת תהיה זמינה, מה קורה אם בא מישהו שטוען שהוא מדוכא, והבדיקה יוצאת שלילית? האם אני אומר לו: 'אתה סתם אומלל, אתה לא מדוכא. אני לא יכול לעזור לך'?"
החברות בעד, הפסיכולוגים פחות
אבל, כאמור, לא כולם שותפים להתלהבות. "אני חושב שאנחנו עדיין תקועים עם הצורך לדבר עם מישהו כדי לברר אם הוא מדוכא", אומר הפסיכולוג פרופ' ג'יימס קוין (Coyne) מאוניברסיטת פנסילבניה ואוניברסיטת גרונינגן בהולנד - מחברם של יותר מ־350 מאמרים ואחד הפסיכולוגים המצוטטים בעולם. "הרבה אנשים בדיכאון מתמודדים עם זה שאף אחד בסביבתם לא מאמין להם שזו בעיה רצינית", הוא מסביר, "הרעיון של בדיקת דם שיכולה לתת הוכחה לכך שזה קיים הוא מפתה. אנשים מרגישים שזה יפחית מהסטיגמה ומהביקורת. כאילו זה אומר: 'אני לא עצלן, אני לא ממציא. אני באמת מדוכא ויש בדיקה רפואית שמוכיחה את זה'. אפשר להבין את הרצון הזה. חבל רק שהמחקר לא נכון".
למה לא?
"לדעתי אין סיכוי שהוא יוביל לבדיקת דם לדיכאון בקרוב. הניסוי נערך על מספר קטן של אנשים ויש הרבה בעיות עם המחקר. למשל, אנחנו יודעים שיש קשר בין דיכאון לעישון טבק, אז סביר שבמדגם הדיכאוני היו יותר מעשנים מבקבוצת הביקורת. אז איך אפשר להבחין בין הסימן בדם שקשור לדיכאון לזה שקשור לעישון? וגם אם הצלחת למצוא הבדלים ביולוגיים, המרחק מבדיקת דם גדול. ואפילו אם נניח שבדיקה כזו באמת תהיה זמינה, מה קורה אם בא מישהו שטוען שהוא מדוכא והבדיקה יוצאת שלילית? להגיד לו: 'אתה סתם אומלל, אתה לא מדוכא. אני לא יכול לעזור לך'?".
לדברי קוין, המצוד של רידיי ואחרים אחר הביו־מרקרים לדיכאון הוא סממן של רוח התקופה, שמאמינה שלכל תופעה נפשית יש גם סממן פיזי מובהק. אמונה זו אינה נובעת, לדבריו, רק מנטיית לבם של המדענים, אלא מנווטת מלמעלה. "יש סיבה עצובה לכך שהקבוצה בנורתווסטרן מקדמת את הבדיקה הזאת - קבוצת האנשים שהם השתמשו בה היו חלק מקבוצה שהשתתפה במחקר שהשווה טיפול נגד דיכאון פנים־מול־פנים עם טיפול פסיכולוגי באינטרנט. זה היה ניסוי פיילוט שמומן בידי הממשלה. השערורייה הגדולה בעיניי היא שראש ה־NIMH (הארגון האחראי על בריאות הנפש מטעם משרד הבריאות האמריקאי) תומס אינסל סבור שמחקרים לא יכולים להתקדם ממחקר פיילוט למחקר מלא אלא אם יש להם ביו־מרקרים. אז כולם עכשיו בטירוף למציאת ביו־מרקרים, ויש הרבה לחץ בכיוון".
למה ביו־מרקרים הפכו לכל כך פופולריים?
"כי יש אנשים שסבורים שמדע אמיתי לא מערב שיחות עם אנשים, אלא רק מדידה של דם. ראש ה־NIMH אמר שהוא לא מעוניין בדיאגנוזה מסורתית. יש לו חזון חדש שלפיו אפשר יהיה לסמוך על ביו־מרקרים ולא יהיה יותר צורך להישען על אבחונים פסיכיאטריים. וזה מדע בדיוני".
זו אינה הפעם הראשונה שבה המדע מבשר על חזון הדיאגנוזה הפיזיולוגית למדוכאים. הפעם הקודמת שבה מחקר עורר תקווה גדולה למציאת הדיכאון בדם היה בראשית שנות השמונים, אז פרסם ד"ר ברנרד קרול ממצאים על בדיקת דם שמתבצעת לאחר לקיחת כדור המכיל את החומר דקסמטזון, שהתיימרה להבחין בין מדוכאים ללא מדוכאים. גם אז עורר הניסוי התרגשות וכותרות, ובתקשורת פשטה השמועה שנמצאה בדיקה פשוטה שתדע לזהות דיכאון באופן חד־משמעי. כעבור שש שנים של ניסויים התברר שממצאיה בעייתיים, ושאנשים שעושים הרבה ספורט או מקפידים על דיאטה נראו לפי הבדיקה הזאת כאילו הם בדיכאון קליני.
ובכל זאת, ישנן היום מעבדות וחברות רבות שמציעות בדיקות דם כאלה, ובהן חברת Ridge Diagnostics מצפון קרוליינה שמבטיחה בדיקת דם "אובייקטיבית, נטולת דעות קדומות הנובעות מתחושות אישיות" ש"תעזור לך ולקרובים אליך להבין טוב יותר את מצבך". אלא שאמינותן של בדיקות אלה שנויה במחלוקת.
רדיי, החתומה על יותר מ־80 מאמרים מדעיים ויושבת בכמה צוותי ניהול של מגזינים מקצועיים, אינה מתכחשת לעובדה שהניסוי שלה קטן ושיש צורך בניסויים נוספים כדי לאשר בדיקת דם שתהיה זמינה לשימוש. "אם ניסוי קטן הוא כל כך חזק וחד־משמעי כמו מה שפרסמנו, אז יש לך כל הסיבות להאמין שניסוי גדול יהיה טוב באותה מידה", היא אומרת. "אני לא הסקתי שום דבר מלבד המסקנה שהניסוי הקטן הזה הצליח. זו עובדה. כשמשהו כזה יוצא, מובן שתמיד יש אנשים שמבקרים ולא מאמינים. אבל זה מאמר שעבר ביקורת עמיתים קפדנית מאוד".
בימים אלה, היא מספרת, הוא עובדת על ניסוי גדול שכולל קבוצה רחבה יותר של אנשים, כולל נשים שסובלות מדיכאון לאחר לידה. "המטרה היא לברר אם אנחנו יכולים לצפות מי מהאנשים יגיב טוב לכדורים אנטי־דיכאוניים. במקביל אני מנסה להבין את המשמעות של הביו־מרקרים. המטרה העיקרית היא לפתח תרופות אנטי־דיכאוניות חדשות על בסיס הביו־מרקרים".
ציפרלקס. מהתרופות המובילות נגד דיכאון. "המטרה העיקרית היא לפתח תרופות חדשות"
מה קורה אם אדם אומר שבא לו למות, נניח, אבל בדיקת הדם מראה שהוא לא בדיכאון?
"זו שאלת מיליון הדולר. אבל קחי לדוגמה את בדיקת ה־PSA - בדיקת הביו־מרקר של סרטן הערמונית. אם הערך גבוה, הרופא יבדוק את החולה ואולי יעשה לו ביופסיה ואז תתקבל החלטה. אבל גם אם ה־PSA נמוך והחולה מתלונן, הרופא יעשה את אותו הדבר. הבדיקה הזאת פשוט נותנת לנו עוד מידע, היא לא מבטלת את המידע האחר".
אלא שקוין נותן את דוגמת ה־PSA כדי לטעון בדיוק את ההפך: "הבעיה עם בדיקת הדם לדיכאון היא שמאוד לא סביר שנוכל לסמוך על כך שהיא תהיה מדויקת", הוא אומר, "סרטן הערמונית, למשל, הוא משהו שחשבנו שיש לנו ביו־מרקר עבורו. גברים היו הולכים לרופא שהיה בודק להם את רמת ה־PSA ומוצא שהיא גבוהה — מה שזוהה כמרקר לסרטן. אנשים קיבלו החלטות על בסיס רמות ה־PSA, אבל זה לא שיפר את התוצאות. למעשה נעשה הרבה נזק, כי לטיפול בסרטן הפרוסטטה יש תופעות לוואי, בעיות שליטה בשתן ואימפוטנציה, וכל הגברים האלה הסתובבו עם חיתולים ולא יכלו לקבל זקפה רק כי עשו להם את הבדיקה הזאת בלי שזה לא השפיע על תוחלת החיים שלהם בכלל. מאוחר יותר למדנו שמה שה־PSA העיד עליו הוא בכלל לא סרטן מסכן חיים. למעשה, אם תעשי נתיחה לאחר המוות לרוב הגברים מעל גיל 75 תראי שיש להם סימנים לסרטן פרוסטטה אבל הם לא מתים מזה.
"יש ביו־מרקרים בהרבה תחומים, למשל לרמות גלוקוז, אבל אלה דברים שאומתו בצורה רצינית. בעתיד יכול להיות שדברים מסובכים כמו דיכאון יהיו בעלי ביו־מרקרים, כרגע אני חושב שאנחנו מאוד רחוקים מזה".
ואתה חושש שמה שקרה עם ה־PSA יקרה עם דיכאון?
"זה מה שחברות התרופות מקוות שיקרה. הן תומכות במחקרים האלה. המדענים שעשו את המחקר הזה אמרו בגלוי שהם מחפשים משקיעים, ומי יהיה המשקיע? משקיע עיקרי יהיה חברת תרופות כי חברות התרופות מרוויחות יפה מאוד מטיפול יתר".
"נכון לעכשיו אין הוכחה חותכת לכך שעבור חולים ממוצעים תרופות נגד דיכאון מוצלחות יותר מטיפול פסיכולוגי", כותב קוין בבלוג שלו, Mind The Brain, העוסק בהשקה בין פסיכולוגיה למדעי המוח, “דברי ההבל של המחברים סותרים את ההנחה מבוססת העובדות הזאת. המחקר שלהם רומז לכך שאנחנו מתקרבים לעידן שבו אפשר יהיה אפשר לאבחן דיכאון קל ובינוני בלי בכלל לדבר עם החולה. אני חושב שאלה שטויות".
אבל השטויות האלה, כאמור, משמעותן הרבה כסף עבור מישהו: "אני חושב שחברות התרופות להוטות למצוא בדיקת דם כי ככה הן יפשטו את עניין מרשם התרופות", הוא אומר, "כבר היום רופאים משתמשים בשאלונים פשוטים כדי לברר מצב של דיכאון. אלה לא אבחונים. הם פשוט מחלקים שאלונים שיכולים להעיד שמישהו נמצא בסכנה, ואז הם מחלקים כדורים אנטי־דיכאוניים בלי דיאגנוזה אמיתית. הם לא טורחים לברר אם מישהו באמת מדוכא, הם פשוט נותנים תרופות, ובדיקת הדם תקצר את התהליך הזה עוד יותר".
