מהפכה בביטוחי בריאות: האוצר משנה את שיטת הקביעה של מחלות קשות

המפקח על הביטוח במשרד האוצר עודד שריג מחולל עוד מהפכה, הפעם בתחום ביטוחי הבריאות מפני מחלות קשות, ענף שגלגל יותר מחצי מיליארד שקל ב-2010. על פי טיוטת חוזר חדשה שיפיץ היום לציבור, החל מאמצע השנה הבאה – אפריל 2013 - השיטה תשתנה לחלוטין ובמקום שהמדינה תקבע את ההגדרות הרפואיות למחלות קשות שונות כמו סרטן, גידול במוח או התקף לב, האחריות תעבור לחברות הביטוח. החברות יחויבו לקבוע את ההגדרות בהתאם לשורה של עקרונות שקובע המפקח, וכן לעדכן אותן אחת לחמש שנים בהתאם להתפתחויות טכנולוגיות בעולם הרפואה.

אם בפרק זמן קצר מחמש שנים יתברר במסגרת תביעה כי הטכנולוגיה כבר התקדמה, חברות הביטוח יחויבו לעדכן את ההגדרות בהתאם לכך. השינוי לא יחול על פוליסות קיימות, אולם המפקח יחייב את חברות הביטוח להציע למבוטחים לעבור לפוליסות החדשות. עם זאת, החברות יחויבו לשנות בדיעבד את ההגדרות בפוליסות קיימות, כך שיתאימו למציאות הרפואית של היום.

בית חולים (ארכיון) צילום: מיקי אלון

בחודש מאי האחרון חשף "כלכליסט" כי מאז 2003 במשרד האוצר לא עדכנו את ההגדרות הרפואיות כך שבמקרים רבים כיום המבוטחים חושבים שהם קונים שקט נפשי אך בעת הצורך מגלים שלמעשה הכיסוי הביטוחי ריק מתוכן.

בין התיקונים להגדרות הללו ניתן למצוא הגמשה בהגדרות של חלק גדול מהמחלות הקשות כך שיעניקו כיסוי לחולים רבים יותר והגברת השקיפות במקרה של מחלות קשות אחרות כמו אירוע מוחי ואי ספיקת כליות כדי שהמבוטחים יבינו שהביטוח שהם קונים לא בהכרח מכסה אותם מפני מה שהם חשבו. לדוגמא, ההגדרה הנוכחית בפוליסות למחלת הפרקינסון מחייבת נזק רפואי מסוים למשך 3 חודשים לפחות מרגע אבחון המחלה, שלאורכם החולה לא יקבל שום פיצוי מחברת הביטוח. כעת מודה המפקח שההגדרה לא מתאימה למציאות וכי "עם התקדמות הרפואה מחקרים מראים כי מרגע שמחלה זו אובחנה בחולה אין שיפור במצב המחלה, ולכן הדרישה לתקופת המתנה של לפחות 3 חודשים מתייתרת ואף מקשה על מבוטחים שלא לצורך". לפיכך המפקח מבטל את הצורך בתקופת המתנה לצורך מתן הפיצוי הכספי לחולה.

באוצר צופים שהמעבר לשיטה החדשה יוזיל את הפוליסות, שכן במקום שחברות הביטוח ינסו לצפות את ההתפתחויות בטכנולוגיות הרפואיות עשרות שנים קדימה, ויגבו על כך מחיר גבוה, הן יוכלו להסתכל לטווח זמן קצר יותר, דבר שיאפשר להם להוריד מחירים. עם זאת, השיטה החדשה תאפשר לחברות הביטוח לייקר את המחירים לאורך חיי החולה, דבר שאסור כיום.

בשורה התחתונה, משמעות הצעד היא שבמקום שהרגולטור יקבע הלכה למעשה איך אמורה להיראות פוליסה סטנדרטית, מה שאמור להקל על המבוטחים להשוות בין המחירים של חברות הביטוח, כל חברה תוכל לשווק פוליסה שונה, בהסתמך על עקרונות זהים, דבר שיקשה על הצרכן להשוות.