רפורמה בביטוח הסיעודי: פוליסה אחידה ומעבר חופשי בין הקופות
הפוליסה החדשה תושק במחצית הראשונה של 2015 במחיר שייקבע בהמשך. השינוי לא יחול על פוליסות סיעוד פרטיות; במקביל יבוטלו הפוליסות הקבוצתיות דרך מקומות העבודה ובני 60 ומעלה המבוטחים בהן יבוטחו דרך קופות החולים
המהפיכה בביטוח הסיעוד יוצאת לדרך. המפקחת על הביטוח באוצר, דורית סלינגר, הודיעה היום (א') כי היא תשיק פוליסת סיעוד אחידה בכל קופות החולים אליה יצטרפו כל המבוטחים החל ממחצית 2015. הללו מונים מעל 4.5 מיליון איש.
- לטיפול דחוף: לאן נעלם הביטוח הסיעודי
- משרד האוצר בודק מדוע חברות הביטוח דוחות 34% מהתביעות הסיעודיות
- כדאי שתדעו: שליש מכם לא יזדקן בכבוד אחרי גיל 75
בנוסף, סלינגר הציגה גם את המתווה שלה לפתרון אחת הבעיות הקשות של הביטוח הסיעודי בשנה האחרונה שגרמה ל-200 אלף בני 60 ומעלה להישאר ללא ביטוח סיעודי.
השינוי לא יחול על פוליסות סיעוד פרטיות וייכנס לתוקף לאחר ששר האוצר יחתום עליהם בעוד כחודש, לאחר שייתקבלו הערכות מחברות הביטוח וקופות החולים. התקנות לא צריכות לעבור אישור של ועדת הכספים.
כמה יקבלו המצטרפים אחרי גיל 60?
על פי התוכנית, החל ממחצית 2015 יוכלו קופות החולים למכור דרך הביטוחים המשלימים שלהם רק פוליסת סיעוד אחידה שהתעריפים בה והכיסויים בה נקבעים על ידי משרד האוצר. את הפוליסות ימכרו בפועל חברות הביטוח והקופות ישמשו מעין סוכני ביטוח לא רשמיים.
דמי הביטוח החודשיים ייקבעו רק לאחר משא ומתן עם הקופות. כך לדוגמה מי שהצטרף עד גיל 49 לפוליסת הסיעוד הקבוצתית של אחת מקופות החולים ויגיע למצב סיעודי ויישאר בביתו עם מטפל מצוד יקבל 5,500 שקל בחודש או 10,000 שקל בחודש אם ישהה במוסד סיעודי ללא קשר לקופה דרכה עשה את הביטוח. מי שיצטרך אחרי גיל 60 יקבל 3,000 ו-4,500 שקל בהתאמה. הפוליסה תגדיר את משך תקופת התשלום כ-5 שנים בלבד, לעומת 6-3 שנים בפוליסות השונות של הקופות כיום.
הפוליסות של הקופות משתנות מאוד מאחת לשנייה. לדוגמה בכללית מקבל מי שהצטרף לפני גיל 49 סכום חודשי של 9,000 בחודש בחמש השנים הראשונות, שיורד ל-5,000 בחודש בשנה השישית שלאחריה אין יותר תשלומים. מי שמצטרף אחרי מגיל 65 ומעלה יקבל רק 3,600 שקל בחודש בשלוש השנים הראשונות, 1,000 שקל בשנתיים שלאחר מכן ו-700 שקל בשנה השישית. במכבי נותנים עד 5,726 שקל בחודש למי ששוהה במוסד או 4,008 שקל בחודש למי שנישאר בביתו עם מטפל, למשך 5 שנים.
תמונת ארכיון צילום: אוראל כהן הפוליסה האחידה אמורה לאפשר מעבר קל יותר בין קופות החולים, שכן כיום מי שעבר קופה נמחקו לו הזכויות שצבר בפוליסת הסיעוד של הקופה הקודמת. כמו כן, האחידות תאפשר השוואה קלה יותר בתחרות של הקופות על השירות, כמו מהירות הטיפול בתביעה, קלות אישור התביעה וכדומה.
חסרי כיסוי יופנו לקופות החולים
החלק הבעייתי במיוחד הוא זה של אותם 200 אלף בני 60 ומעלה שנשארו ללא ביטוח סיעודי. הסיבה לחוסר הכיסוי היא ביטול חידוש הפוליסות לאחר שחברות הביטוח, בגיבוי האוצר, חישבו שהפוליסות הקבוצתיות דרכן הם היו מבוטחים – בעיקר פוליסות ממקומות העבודה, להבדיל מהקבוצתיות שדרך קופות החולים – לא מאפשרות לחברות הביטוח לעמוד בתשלומים על הוצאות הסיעוד. לפיכך, כל הביטוחים הקולקטיביים דרך מקומות העבודה לא יחודשו החל מכניסת הרפורמה לתוקף.
על פי המתווה של סלינגר, אותם 200 בני 60 ומעלה ייכנסו לביטוח דרך קופות החולים ללא חיתום רפואי ועם תעריף מיוחד שייקבע גם הוא בהמשך. ההבדל הוא שהם יצטרכו לעמוד בתקופת אכשרה, כלומר תקופה מינימאלית כדי להיות זכאים לביטוח, של 9 חודשים.
אלו מאותם 200 אלף שכבר נמצאים במצב סיעודי ללא כיסוי כבר צריכים לשלם מכיסם הוצאות אדירות כל חודש. העלות של מטפל זר צמוד עומדת על מינימום של 5,500 שקל בחודש, לא כולל הוצאות על אוכל וכדומה. מי שצריך אשפוז סיעודי ימצא את עצמו משלם סכומים של 15 אלף שקל ומעלה עבור מוסד סיעדי סביר.
מה המטרה של הפוליסה האחידה?
הפוליסה האחידה אמורה לאפשר מעבר קל יותר בין קופות החולים. כיום, מי שעובר קופה מאבד את כל הזכויות שצבר בפוליסת הסיעוד. לאחר שהרפורמה תיכנס לתוקף, במעבר בין הקופות הזכויות יישמרו, כך שגובה הקצבה ייקבע לפי מועד ההצטרפות לפוליסה הראשונה. כמו כן, האחידות בפרמיה, בכיסוי ובתגמול אמורה לרכז את התחרות בשירות שייתנו הקופות, כמו מהירות הטיפול בתביעה, קלות אישור התביעה וכדומה.
האם הפוליסה תתייקר או תוזל?
לפחות באופן רשמי, לא אמור להיות שינוי דרמטי לעומת הפרמיות שהמבוטחים משלמים כיום. הפרמיות נעות משקלים בודדים בחודש לבני 20, ויותר ממאה שקלים לבני 60 ומעלה. ההבדלים בין ביטוחי הסיעוד הנוכחיים מקשים לקבוע אם הכיסוי של מבוטח כלשהו משתפר או נפגע.
השאלה היא מה יקרה לפרמיות של קופה שיעברו אליה מבוטחים רבים מקופה אחרת. אלה כבר צברו זכויות ומצפים לקבל את אותן הזכויות בקופה החדשה ללא שינוי משמעותי בפרמיה. הסיכון לקופה כמובן עולה אם מדובר במבוטחים מבוגרים. במשרד האוצר לא מצאו פתרון למצב זה והסתפקו בקביעה שהתרחשות כזאת עשויה לפגוע ביציבות האקטוארית, וכשתקרה היא תטופל בהתאם.
מתי מפעילים ביטוח סיעודי?
הביטוח הסיעודי נועד לסייע במימון הטיפולים הרפואיים, המטפל הצמוד והאשפוז של החולה הסיעודי. עלות מטפל זר צמוד היא לפחות 5,500 שקל בחודש, ללא הוצאות על אוכל, מגורים ועוד. מי שנזקק כיום לאשפוז סיעודי נאלץ לשלם כ־15 אלף שקל לפחות למוסד סביר.
כדי לקבל את הקצבה, התובע צריך להוכיח שהוא זקוק לעזרה רבה בביצוע של לפחות שלוש מתוך שש פעולות בסיסיות: ניידות, מעבר משכיבה לישיבה ומישיבה לעמידה, רחצה, התלבשות והתפשטות, אכילה ושליטה על הסוגרים. מצב של תשישות נפש מזכה בדרך כלל באופן אוטומטי בקבלת קצבה. על פי דו"ח של האוצר מלפני שלושה חודשים, חברות הביטוח דוחות כשליש מתביעות הסיעוד המוגשות להן.
האם זו הרפורמה שתבטיח כיסוי סיעודי לאזרחי ישראל?
חד משמעית לא. כיסוי סיעודי לחמש שנים, שגם הוא בסכום שלא מספיק לכסות את התשלום עבור מטפל, מוסד סיעודי והוצאות מחיה - גם אם מוסיפים לחישוב את גמלת הסיעוד מביטוח לאומי - לא יכול להבטיח שלווה כלכלית במצב סיעודי. ספק גדול אם מערכת פרטית, המבוססת על חברות ביטוח הגובות פרמיה ממבוטחים פרטיים, תוכל אי פעם לעמוד בסכומי העתק שכיסוי מלא דורש. לא מן הנמנע שבבוא העת תחזור לשולחן האופציה של ביטוח סיעודי ציבורי כחלק מסל הבריאות.
