משרד האוצר מנסה לצמצם את הרפורמה בביטוחי הבריאות

דרמה של הרגעים האחרונים בוועדת גרמן: שבוע לפני ההצבעות הסופיות, מסתמן כעת כי הוועדה תתקשה להמליץ על הרפורמה שתכננה להשיק בביטוחי הבריאות. ל"כלכליסט" נודע כי בשבוע שעבר הודיעו נציגי אגף התקציבים ליתר חברי הוועדה כי הם מסירים את תמיכתם במודל הנוכחי של הרפורמה.

אם עמדת אגף התקציבים תתקבל המשמעות תהיה השארת המצב הקיים על כנו, בשינויים בודדים. עם זאת, טרם התקבלה החלטה סופית בעניין. שרת הבריאות יעל גרמן צפויה לקיים מסיבת עיתונאים להצגת המסקנות בסוף החודש, לאחר שנת עבודה.

מוצר אחיד לבחירת מנתח

מה המודל שהומלץ ועשוי להידחות כעת? במהלך חג הפסח הציג צוות משנה של ועדת גרמן בראשות ד״ר שלומי פריזט, שעסק בשוק ביטוחי הבריאות, המלצות לרפורמה מקיפה בשוק זה. לב הרפורמה היה שינוי של סוגי ביטוחי הבריאות שהציבור הישראלי קונה, בניסיון ליצור תחרות בין קופות החולים לבין חברות הביטוח.

לשם כך, המליץ הצוות כי גם קופות החולים וגם חברות הביטוח יחויבו להציע לציבור מוצר אחיד וזהה, שיאפשר למי שקונה אותו ונזקק לניתוח לבחור את הרופא שינתח אותו (או את הרופא שייתן לו חוות דעת רפואית שנייה). הרציונל מאחורי ההמלצה היה לגרום לקופות החולים ולחברות הביטוח להתחרות זו בזו על מחיר המוצר ועל השירות שהן נותנות.

המרוויחות המיידיות מביטול הרפורמה המתוכננת יהיו חברות הביטוח הפרטיות, שנהנות מהמצב הקיים שבו הציבור קונה עוד ועוד ביטוחי בריאות פרטיים מתוך חוסר אמון במערכת הציבורית.

כדי להניע את המהלך המוצע במסגרת הרפורמה, צריך לשנות את הביטוחים הקיימים וליצור מוצרים חדשים, וזה כבר עסק מסובך. כיום, ליותר מ־70% מהאוכלוסייה יש ביטוחים משלימים של קופות החולים (למשל כללית מושלם, מכבי מגן, מאוחדת עדיף ולאומית זהב או כסף) . בקרב המגזר היהודי, שיעור זה גבוה יותר ועומד על 90%. הביטוחים המשלימים מציעים שירותים רבים: טיפולי שיניים, בדיקות לנשים בהיריון, סבסוד משקפיים וכיוצא באלה, וגם את האפשרות לבחור את הרופא המנתח במקרה של ניתוח. הביטוחים המשלימים מוציאים מדי שנה כ־4 מיליארד שקל. בערך 1.5 מיליארד שקל מיועדים לכיסוי ניתוחים פרטיים וחוות דעת שנייה באופן פרטי. סכום דומה (כמיליארד שקל) זורם למערכת הפרטית בשנה מהביטוחים שמוכרות חברות הביטוח.

אחת האפשרויות שנידונו במסגרת ועדת גרמן היתה לחייב את קופות החולים לאפשר לציבור לרכוש את המוצר החדש שמעניק אפשרות לבחור את הרופא המנתח באופן וולונטרי.

כלומר, כיום בעלי ביטוח משלים של קופת החולים משלמים גם על האפשרות לבחור את הרופא המנתח בעת הצורך. אם ההמלצות היו מתקבלות, הקופה היתה צריכה להציע לרכוש באופן נפרד את האפשרות לבחור את הרופא המנתח, או לא.

קופות החולים הזדעקו

כשהתפרסמו ההמלצות הראשוניות האלה לציבור, קופות החולים הזדעקו. ברקע, גם חברות הביטוח הזדעקו, אבל לא בפומבי. בחברות הביטוח קיבלו החלטה אסטרטגית שקופות החולים יעשו בשבילן את העבודה השחורה, ואכן כך היה.

שרת הבריאות יעל גרמן. תציג את ההמלצות בסוף החודש צילום: אוראל כהן

אחת הטענות של קופות החולים היתה כי הצורך "להחתים מחדש" את כל הציבור על המוצר שמקנה את האפשרות לבחור את הרופא המנתח יגרום להן להוציא מאות מיליוני שקלים שגם ככה חסרים למערכת על מהלכי שיווק גרנדיוזיים.

טיעון נוסף של קופות החולים היה שחלקים גדולים מהציבור עלולים לבחור שלא לרכוש את המוצר החדש, מתוך מחשבה שאין להם צורך בו. למשל, ישראלים צעירים ובריאים בשנות ה־20 המוקדמות לחייהם. לפני שבוע טיעון זה כבש בסופו של דבר את אנשי אגף התקציבים. באגף הבינו כי העובדה שחלקים גדולים מהציבור עלולים שלא לרכוש את המוצר החדש תביא לכך שהגירעון של קופות החולים יגדל. מדוע? משום שאם בעקבות הרפורמה המצב היה משתנה, וציבור הישראלים הבריאים היה מפסיק לשלם על ביטוח, קופות החולים היו צריכות לממן בעצמן יותר מאשר היום את החולים הכרוניים והמבוגרים, שהטיפול בהם מסובסד כיום על ידי המבוטחים הבריאים שלהן. את זה אגף התקציבים רצה למנוע.

חשש שהציבור ייצא נפסד

סיבה נוספת לנסיגת אגף התקציבים מהסיפור הזה הוא החשש מכך שחברות הביטוח ינצלו את המצב כדי להפעיל מניפולציות פסיכולוגיות על הציבור, שבסופו של דבר היו גורמות לו לקנות יותר מוצרים ביטוחיים. אם אכן כך היה קורה, הציבור היה יוצא נפסד מההמלצות. בנוסף, קיומו של המוצר החדש צפוי להגביר את הביקוש של הציבור לניתוחים פרטיים, דבר שעם הזמן היה מגדיל את שכר הרופאים שעובדים במערכת הפרטית, ובהמשך גם את דרישות השכר של הרופאים שעובדים במערכת הציבורית, מה שבסופו של דבר היה עולה יותר לאוצר.

אז מה בכל זאת יישאר בפנים? אגף שוק ההון במשרד האוצר מתכוון לחייב את חברות הביטוח להנהיג ביניהן מוצר אחיד, רק שהוא לא יעמוד בתחרות מול קופות החולים, בין היתר משום שחברות הביטוח יכולות לסנן מבוטחים (קופות החולים מחויבות לקבל את כולם, גם אם הם חולים מאוד). בוועדה מתכוונים להמליץ שלא לאפשר יותר לחברות הביטוח ולקופות החולים להחזיר כסף לחולים שבחרו מנתחים שנמצאים מחוץ לרשימות ההסדר. מדובר ברופאים המבוקשים ביותר במערכת הפרטית, שעלות השכר שלהם לניתוחים יכולה להגיע גם לעשרות אלפי שקלים לניתוח ויותר ושחברות הביטוח והקופות נהגו לתת החזר חלקי על הטיפול אצל רופאים אלה. מצב זה יופסק, בתקווה שהוא יוריד את עלות הניתוחים אצל רופאים אלה.

בנוסף, משרד הבריאות, במסגרת ההמלצות החדשות, צפוי לייקר את ההשתתפויות העצמיות של הציבור בעת שהוא בוחר לעבור ניתוח פרטי. המטרה היא להקטין את הביקוש של הציבור לניתוחים אלה. בפועל, סביר להניח שהצעד הזה רק יגרום לציבור להוציא יותר מכיסו על אותו הדבר.

המלצה נוספת שצפויה להישאר היא כי הביטוחים המשלימים של קופות החולים יעבירו כ־15% מההכנסותיהם לבתי החולים הציבוריים, כדי שבתי החולים ישתמשו בכסף בשביל לשלם לחלק מהרופאים לעבוד בשעות אחר הצהריים במערכת הציבורית ולקצר את התורים לניתוחים מבוקשים, שכיום מגיעים לחודשים ארוכים.