הרפורמה בביטוחים הסיעודיים יוצאת לדרך: חולים יוכלו לעבור בין קופות עם הביטוח הסיעודי
המפקח על הביטוח עודד שריג משיק פוליסה אחידה בביטוחים הסיעודיים שיאפשרו לחולים לעבור בין הקופות מבלי לאבד את הזכויות שלהם בביטוח הסיעודי. המהלך ייכנס לתוקף בינואר 2014
המפקח על הביטוח פרופ' עודד שריג הודיע היום (ה') על השקת רפורמה משמעותית בענף הביטוחים הסיעודיים שתאפשר לחולים לעבור בין הקופות החולים מבלי לאבד את הזכויות שלהם בביטוח הסיעודי. כוונתו של שריג להשיק רפורמה בענף נחשפה ב"כלכליסט" באוגוסט 2012.
- ביטול הביטוח הסיעודי הקבוצתי יצר משבר בקיבוצים
- ההסתדרות פועלת לעצירת הרפורמה בביטוח הסיעודי
- האוצר משיק גרסה מצומצמת לביטוח הסיעודי הקבוצתי
קופות החולים משווקות לחברים ביטוחים סיעודיים שנועדו לממן את הטיפול במבוטח אם יהפוך לחולה סיעודי מסיבה כלשהי. את הביטוח עצמו רוכשות קופות החולים מידי חברות הביטוח הפרטיות במכרזים שנערכים מעת לעת (למעט בקופת חולים כללית, כפי שיפורט בהמשך). לכן הפיקוח על הביטוחים הסיעודיים נעשה על ידי אגף הפיקוח על הביטוח במשרד האוצר ולא על ידי משרד הבריאות.
המפקח על הביטוח זיהה כי בין קופות החולים מתפתחת תחרות סביב הביטוחים הסיעודיים, אף שהטיפול בחולים הסיעודיים כלל לא ניתן במסגרת סל הבריאות אלא במסגרת ביטוח פרטי. זאת במקום להתחרות על החולים בנושאים רפואיים ממש, כמו טיפול לחולים סוכרתיים או במחלת הסרטן. בנוסף, כיום החולים אינם יכולים לשמור על הזכויות בביטוח הסיעודי שלהם אם הם עוברים בין קופה לקופה, כלומר הביטוח הסיעודי מתייקר משום שהתשלומים שכבר שילמו לא נזקפים לזכותם. במקרים אחרים כלל אין להם יכולת לרכוש ביטוח סיעודי חדש משום שמצבם הרפואי הדרדר מאז שרכשו את הביטוח הסיעודי בקופת החולים הקודמת שלהם.
אי לכך החליט המפקח להתערב בנושא. הפתרון שמציע המפקח על הביטוח הוא להפוך את פוליסות הביטוחים הסיעודיים לפוליסה אחידה, בדומה לפוליסת ביטוח רכב חובה. כך, אם הפוליסה אחידה ואין הבדלים בכיסוי שמעניקות הקופות, אין מניעה לאפשר לחולים לעבור מקופה לקופה בלי לאבד את הזכויות בביטוח הסיעודי. בדרך זו גם הקופות לא יוכלו להמשיך להתחרות על החולים על ידי שיווק ביטוחים סיעודיים יחודיים, אלא יצטרכו להתחרות על החולים באמצעות איכות השירות הרפואי שהם נותנים במסגרת סל הבריאות. המהלך אמור להיכנס לתוקף בינואר 2014.
שריג. נקט בצעד חריג צילום: גיא אסיאג
ענף ביטוחי הסיעוד מגלגל יותר מ-2 מיליארד שקל בשנה. 87% מהביטוחים הסיעודיים (ל-4 מיליון לקוחות) נמכרים דרך קופות החולים, מחציתם דרך קופת חולים כללית.
במסגרת הפוליסה החדשה יעניקו הביטוחים הסיעודיים לחולים שהצטרפו לפוליסה עד גיל 49 תשלום של 4,000 שקל בחודש לחולה סיעודי שהטיפול בו ייעשה בביתו (75% מהחולים הסיעודיים גרים בבתיהם), או 9,000 שקל בחודש לחולה סיעודי שיאושפז בבית חולים סיעודי. בכל מקרה, התשלום החודשי יינתן רק בחמש השנים הראשונות מהרגע שהחולה הפך להיות סיעודי, ולא למשך שארית חייו. זאת משום שתוחלת החיים של החולים הסיעודיים נעה סביב שלוש שנים. בנוסף, רק בשלוש השנים הראשונות הכיסוי יהיה כיסוי מלא של 100%. בשנה הרביעית והחמישית הכיסוי יהיה בגובה של 75% בלבד, כלומר 3,000 שקל בחודש לחולים סיעודיים שמתגוררים בביתם או 6,750 שקל לחודש לחולה סיעודי שמאושפז במוסד. מי שירכוש את הביטוח אחרי גיל 49 יקבל כיסוי מצומצם יותר.
הנהגת פוליסה אחידה היא צעד חריג מצד המפקח על הביטוח, שלרוב מעדיף לתת לכוחות השוק לעצב את המוצרים הפיננסיים שהוא מציע ללקוחות. כאמור, הדבר נהוג עד כה רק בביטוחי רכב חובה. אלא שבמקרה זה, כך על פי מקור באגף הפיקוח על הביטוח, העובדה כי הקריטריונים להפעלת הביטוח הסיעודי הם קשיחים – קרי עמידה במבחן רפואי
שקובע אם החולה סיעודי או לא – מאפשרת להנהיג פוליסה אחידה ביתר קלות. כך, התחרות של קופות החולים (ולמעשה, של חברות הביטוח הפרטיות שמספקות את הביטוחים הסיעודיים לקופות החולים) תהיה על מחיר הפוליסות ועל איכות השירות הרפואי, ולא על גובה ומשך הכיסוי.
לדבריו של שריג, "אנחנו מציעים פוליסה אחידה ושיהיה מעבר בין הקופות ללא חיתום (כלומר ללא בדיקה רפואית – ש"א). כך לא תהיה ענישה בעת המעבר. הפוליסה תהיה זהה בין הקופות. הכיסוי יילך ויירד ככל שמי שמצטרף לביטוח הוא מבוגר יותר. יש שיקולים כלכליים כבדי משקל לכך שלא צריך ביטוח סיעודי בגיל מבוגר. השיקולים הכלכליים הם כמובן לא השיקולים היחידים, אבל הם חשובים. האופן שבו המחיר החודשי ישתנה עם השנים, ככל שהמבוטח מזדקן, יהיה אחיד. גובה הפרמיות יהיה שונה בין קופה לקופה והן למעשה יתחרו על המחיר".
יו"ר האגודה לזכויות החולה, שמוליק בן יעקב: "כיום, בשל מורכבותו של תחום הביטוח הסיעודי, כמעט בלתי אפשרי להבחין בניואנסים שבין פוליסות שונות ולהעריך נכונה מי מהן עדיפה. מכאן הצורך שהמחוקק יבוא לקראת הצרכן ויגבש פוליסה סטנדרטית כפי שקיים בביטוח חובה לרכבים.
"האגודה לזכויות החולה מברכת על החלטת המפקח על הביטוח במשרד האוצר ליצור אחידות בין הביטוחים הסיעודיים השונים. לאגודה לזכויות החולה הגיעו לא מעט פניות ממבוטחים שבחרו לעבור קופה ובדרך איבדו את הביטוח הסיעודי שלהם. מדובר בצעד שיאפשר תחרות מבורכת ואמיתית בין חברות הביטוח, יחזיר את הכוח לידי המבוטחים ויאפשר להם לעבור בין קופות החולים מבלי לאבד את הביטוח הסיעודי שלהם".
משרד הבריאות: "זה לא צעד מספק"
ממשרד הבריאות נמסר הערב: "משרד הבריאות מתריע מזה זמן רב, על הבעיות והכשלים הקיימים בביטוחים הסיעודיים הפרטיים והקבוצתיים. החסם שמציבים הביטוחים הקבוצתיים של קופות החולים פוגע ביכולת המעבר של המבוטחים בין קופות החולים והביא לפגיעה בזכויות של אלפי מבוטחים מדי שנה. המהלך שעליו הכריז היום פרופ' שריג הינו צעד בכיוון הנכון שאליו מכוון משרד הבריאות, אך הוא לא צעד מספק.
"יש להבטיח כי בכל פתרון, זכויותיהם של המבוטחים בקופות החולים לא יפגעו ולצערנו קשה לאמר זאת בוודאות בהצעתו של פרופ' שריג. יש חשש שההצעה של פרופ' שריג תביא להסטה של מבוטחים גם לביטוחי הפרט, לכפל ביטוח ותביא לעלייה בתשלומי הפרמיה הכוללת של המבוטחים. ההצעה של משרד האוצר טרם הוצגה למשרד הבריאות. לאחר שתוצג ההצעה ננהל דיון תוך הכוונה לפתרון הפשוט של משרד הבריאות שיאפשר לאזרחים להמשיך להחזיק ולשמור על הזכויות שצברו בביטוח הסיעודי בעת שהחליטו על מעבר קופה.
